大劑量連續(xù)性腎臟替代療法對急診膿毒癥患者炎性因子水平及微循環(huán)的影響

李中杰，楊亞委，劉秉琦

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南 洛陽 471000）

膿毒癥是一種急診科常見的危重疾病，若救治不及時，可引發(fā)膿毒癥休克，增加患者病死風(fēng)險［1］。膿毒癥患者因受疾病影響，微循環(huán)受損，導(dǎo)致自身代謝系統(tǒng)紊亂，從而進一步加速患者機體狀態(tài)惡化［2］。因此，改善膿毒癥患者微循環(huán)和機體內(nèi)代謝水平對降低膿毒癥患者的病死風(fēng)險，改善預(yù)后有重要意義。連續(xù)性腎臟替代療法可平衡機體代謝紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，已被臨床廣泛用于膿毒癥的治療中［3－4］。但因急診膿毒癥患者病情危重，常規(guī)劑量的連續(xù)性腎臟替代療法對清除機體炎性因子效果不佳。因此，考慮加大連續(xù)性腎臟替代療法劑量以強化治療效果。基于此，本研究旨在探討大劑量連續(xù)性腎臟替代療法在急診膿毒癥患者治療中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2021年1月我院收治的62例急診膿毒癥患者，隨機分為對照組和觀察組各31 例。對照組男16 例，女15 例；年齡42～75 歲，平均（61.05±5.24）歲；發(fā)病至就診時間1～3 h，平均（2.25±0.42）h；誘因：燒傷14 例，創(chuàng)傷8 例，其他9 例。觀察組男18例，女13 例；年齡40～76 歲，平均（61.07±5.26）歲；發(fā)病至就診時間1.5～3 h，平均（2.37±0.44）h；誘因： 燒傷10 例，創(chuàng)傷15 例，其他6 例。兩組患者的基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準： 符合膿毒癥診斷標準［5］；患者體溫正常且臨床資料完整。排除標準： 合并惡性腫瘤患者；近期使用同類藥物治療患者；合并先天性心臟病患者。

1.3 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療： 靜脈滴注重酒石酸去甲腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號20190401，規(guī)格： 2 mL ∶10 mg），溶于5%葡萄糖注射液中，初始滴注速度設(shè)置為10 μg/min，后修改滴速為3 μg/min；給予注射用氫化可的松琥珀酸鈉（常州四藥制藥有限公司，生產(chǎn)批號20190324，規(guī)格： 0.05 g），溶于5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注135 mg/次，3 次/d。此外，對照組患者采用常規(guī)劑量連續(xù)性腎臟替代療法治療： 應(yīng)用血液凈化儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號： DX－10）連接股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，設(shè)置靜脈血液濾過模式，設(shè)置血流速度200 mL/min，并以前稀釋80%、后稀釋20%相結(jié)合的方法進行輸入，采用常規(guī)劑量普通肝素進行抗凝，65 mL·kg－1·h－1。觀察組患者采用大劑量連續(xù)性腎臟替代療法治療： 設(shè)置血流速度400 mL/min，采用大劑量肝素進行抗凝，100 mL·kg－1·h－1，其他同對照組一致。兩組均連續(xù)治療48 h。

1.4 觀察指標 ①炎性因子水平： 于治療前、治療48 h 后采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心15 min，取上層清液，應(yīng)用全自動生化儀 ［中生（蘇州）醫(yī)療儀器有限公司，型號：ZS－820］ 經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素－6（interleukin－6，IL－6）、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）水平。②微循環(huán)指標： 于治療前、治療48 h 后采用自動血管分析3.0（Automated Vascular Analysis 3.0，AVA 3.0；Microvision 公司，荷蘭）分析患者的微血管血流指數(shù)（microvascular flow index，MFI）、灌注血管比例（proportion of perfused vessels，PPV）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x± s 表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平 治療48 h 后，兩組的IL－6、TNF－α 水平均較治療前降低，且觀察組的IL－6、TNF－α 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組患者的炎性因子水平比較（±s）

注： 與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別nIL－6（ng/mL）治療前治療48h 后治療前治療48h 后觀察組 31 90.46±6.74 35.61±4.61a 153.21±17.34 49.34±5.34a對照組 31 91.34±6.46 51.34±5.15a 152.36±16.54 62.37±5.16a t 0.52512.6710.1989.770 TNF－α（pg/mL）P 0.6020.0000.8440.000

2.2 微循環(huán)指標 治療48 h 后，兩組的MFI、PPV 均高于治療前，且觀察組的MFI、PPV 均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的微循環(huán)指標比較（±s）

表2 兩組患者的微循環(huán)指標比較（±s）

注： 與同組治療前比較，aP＜0.05。

?

3 討論

目前，膿毒癥患者常采用連續(xù)性腎臟替代療法治療，可有效控制疾病進展，但因急診膿毒癥的治療難度較高，病情危急，低劑量的連續(xù)性腎臟替代療法治療效率較低，無法在較短時間內(nèi)獲取理想的治療效果，故考慮加大急診膿毒癥患者連續(xù)性腎臟替代療法的治療劑量以提升臨床療效。

膿毒癥與促炎細胞因子的產(chǎn)生緊密相關(guān)，IL－6 與TNF－α可相互作用，共同促進患者淋巴細胞活性［6－7］。本研究結(jié)果顯示，治療48 h 后，觀察組的IL－6、TNF－α 水平均低于對照組（P＜0.05），提示大劑量連續(xù)性腎臟替代療法可明顯降低急診膿毒癥患者的機體炎性因子水平，減輕患者炎性反應(yīng)。分析原因在于，大劑量連續(xù)性腎臟替代療法可通過高通量血液濾過，維持患者體液平衡，并應(yīng)用對流、吸附機制來清除患者機體內(nèi)的炎性因子，從而明顯降低患者體內(nèi)炎性因子水平。而常規(guī)劑量連續(xù)性腎臟替代療法清除速度較慢，清除效率低，因此炎性因子清除情況弱于大劑量連續(xù)性腎臟替代療法。

膿毒癥患者因疾病影響，導(dǎo)致機體內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞活化，微靜脈內(nèi)白細胞聚集、粘附形成血栓，阻礙微循環(huán)的血流，導(dǎo)致微循環(huán)障礙［8－9］。本研究結(jié)果顯示，治療48 h 后，觀察組的MFI、PPV 均高于對照組（P＜0.05），提示大劑量連續(xù)性腎臟替代療法可明顯改善急診膿毒癥患者的微循環(huán)。分析原因在于，大劑量連續(xù)性腎臟替代療法可持續(xù)地清除患者體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，當患者體內(nèi)炎性因子和微血管內(nèi)血栓清除后，血流阻礙減少，從而使患者微循環(huán)得到明顯改善。而常規(guī)劑量連續(xù)性腎臟替代療法因劑量較小，對血栓和炎性因子的清除較慢，起效時間長，患者微循環(huán)改善情況較差。

綜上所述，大劑量連續(xù)性腎臟替代療法治療急診膿毒癥患者可顯著降低其炎性因子水平，改善其微循環(huán)。