經皮椎間孔鏡不同進針技術治療腰椎間盤突出癥患者的效果對比

孔維邦，范世昌，王劍飛，張立東，溫應輝

（河南宏力醫院骨科，河南 新鄉 453400）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種臨床常見疾病，主要是因長時間腰肌勞損、風寒侵入以及負重過度等所致，主要表現為腰部活動障礙、腰痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量［1］。目前，經皮椎間孔鏡技術因其微創、術后恢復快等優勢成為臨床治療LDH 患者的常用術式。經皮椎間孔鏡手術臨床常規采取后入路脊柱后正中線旁開12～16 cm 或11～14 cm 進行穿刺進針，但因穿刺入路偏外，L5～S1椎間盤突出癥患者由于高髂嵴阻擋穿刺較為困難，會對手術效果產生一定負面影響，可能影響患者術后腰椎功能恢復。有研究［2］表明，在脊柱后正中線旁開8 cm，以45°角進針能夠改善高髂嵴阻擋穿刺困難情況。鑒于此，本研究對比分析經皮椎間孔鏡不同進針技術治療LDH 患者的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月在我院行經皮椎間孔鏡手術治療的90 例腰椎間盤突出癥患者，隨機均分為兩組。觀察組中男27 例，女18 例；平均年齡（38.22±2.55）歲，平均BMI（21.46±3.61）kg/m2，平均病程（3.48±1.21）年；椎間盤突出節段： L4－5－S15 例，L5～S126 例，L4～L514例。對照組中男25 例，女20 例；平均年齡（38.53±2.61）歲，平均BMI（21.55±3.74）kg/m2，平均病程（3.54±1.09）年；椎間盤突出節段： L4－5－S17 例，L5～S128 例，L4～L510例。兩組患者的一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準： 符合腰椎間盤突出癥診斷標準［3］，符合手術治療指征；年齡18～60 歲；臨床資料完整。排除標準： 既往有腰椎間盤手術史者；合并脊柱感染或腫瘤者；合并椎體骨折者；合并椎體滑脫或節段型不穩者。

1.3 治療方法 對照組實施常規后入路進針經皮椎間孔鏡手術治療： 患者取仰臥位，應用C 型X 線機透視，確定責任椎體間隙水平，并確定責任椎體間隙后緣，標記穿刺點；隨后進行常規消毒鋪巾，并進行局部麻醉；對L5～S1椎間盤突出癥患者選取脊柱后正中線旁開12～16 cm 進行穿刺進針，對于L4～L5椎間盤突出癥患者選取脊柱正中線旁開11～14 cm 進行穿刺進針，沿穿刺針置入導絲并緩慢抽出穿刺針，于穿刺點做一條0.8 cm 左右的皮膚切口，應用4～8 號螺旋骨鉆進行擴孔，椎間盤孔成形之后放入工作套管，應用抓鉗將突出椎間盤取出，若遇到鈣化椎間盤組織，需應用磨鉆磨除后進行清理，并進行神經解壓。術中應用雙極電凝進行止血處理，最后使用鹽水反復沖洗穿刺通道與切口，拔出器械，常規縫合切口。術后1 周臥床休息，2 周后適當進行腰背肌功能鍛煉。觀察組實施后入路45°進針經皮椎間孔鏡手術治療： 術前操作與對照組相同，但穿刺點需在C 型X 線機透視下與冠狀面呈45°角，與腰椎橫截面呈15°～30°，并在脊柱后正中線旁開約8 cm，隨后進行鋪巾消毒，穿刺后進行常規手術操作，操作方法與對照組相同。

1.4 觀察指標 ①臨床療效。應用MacNab 療效評價標準評估患者術后1 個月的臨床療效，其中患者術后疼痛感消失，能夠正常生活和工作為優；術后主要癥狀明顯減輕，疼痛緩解，對正常生活和工作影響較小為良；術后患者功能有所改善，但仍然對工作和生活具有一定影響為中；術后仍然存在神經根癥狀，癥狀加重或術后復發為差。②術后疼痛程度。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評價患者術后3 d、1 個月、6 個月和1 年的疼痛程度，滿分為10 分，分數越高代表疼痛感越劇烈。③下肢功能。應用Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價患者術后3 d、1 個月、6 個月和1 年的下肢功能，滿分50 分，分數越高代表下肢功能障礙越嚴重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件分析數據。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s 表示，行t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組患者的治療優良率（93.33% vs. 88.89%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 疼痛程度 觀察組術后6 個月、術后1 年的VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的近遠期VAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者的近遠期VAS 評分比較（±s，分）

術后3d術后1 個月 術后6 個月術后1 年觀察組45 6.47±1.023.00±0.642.15±0.540.85±0.22對照組45 6.68±1.213.27±0.762.73±0.351.21±0.26 t 0.8901.8236.0467.091 P 0.3760.0720.0000.000組別n

2.3 下肢功能 觀察組術后1 年的ODI 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的近遠期ODI 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者的近遠期ODI 評分比較（±s，分）

術后3d術后1 個月 術后6 個月 術后1 年觀察組45 25.83±6.38 17.60±3.35 13.37±3.22 5.27±1.47對照組45 25.26±5.11 17.83±4.27 13.77±3.47 8.37±1.15 t 0.4680.2840.56711.142 P 0.6410.7770.5720.000 n 組別

3 討論

以往臨床上針對腰椎間盤突出癥患者多采用傳統開放手術治療，但創傷較大，影響患者的預后恢復［4］。近年來，隨著微創技術的不斷發展，經皮椎間孔鏡技術在臨床治療LDH 患者中應用越來越廣泛［5］。本研究結果顯示，兩組患者的治療優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示經皮椎間孔鏡手術經由常規后入路穿刺進針和后入路45°進針治療腰椎間盤突出癥的近期療效相當。本研究結果還顯示，觀察組術后6 個月、術后1 年的VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05），提示經皮椎間孔鏡采用45°進針可降低患者術后遠期疼痛程度。分析原因在于，以往經皮椎間孔鏡手術選擇脊柱后中線旁開12～16 cm 或11～14 cm 穿刺進針雖然能夠有效突出椎管內椎間盤，對于骨質結構破壞較小，但是穿刺的路徑較長，容易刺激或損傷出口神經根，增加腹部組織損傷風險；而選取脊柱后中線旁開8 cm、與冠狀面45°作為主要穿刺進針點，穿刺深度為10 cm，相比常規手術穿刺深度較小，能夠將穿刺定位簡單化，減少術中透視次數，降低對患者造成的額外損傷［2］，故遠期疼痛程度較輕。本研究結果亦顯示，觀察組術后1 年的ODI 評分顯著低于對照組（P＜0.05），提示經皮椎間孔鏡采用45°進針能夠減輕患者下肢功能障礙情況。分析原因在于，應用45°進針以突出椎間盤作為主要靶點，穿刺目標更為明確，且可最大程度地去除關節突腹側骨組織，有利于顯露突出到椎管的椎間盤，因此能夠進一步提升手術成功率，改善患者的遠期下肢功能。

綜上所述，經皮椎間孔鏡手術經由常規后入路進針和后入路45°進針治療腰椎間盤突出癥的近期療效相當，但后入路45°進針能夠更明顯地減輕患者術后遠期疼痛，改善患者下肢功能。