犬小孢子菌致兒童頭癬1例

許元元,李慧慧(皖北煤電集團總醫院檢驗科,安徽宿州 234001)

頭癬好發于兒童,一方面是由于少兒皮脂腺發育不完全,缺乏游離脂肪酸抑制真菌生長[1];另一方面兒童頑皮好動,衛生觀念欠缺,喜愛接觸各類動物。據國內學者報道[2-4],隨著寵物貓、狗的飼養,膿癬的發病率呈逐年升高的趨勢,膿癬是頭癬中最嚴重的臨床類型,其臨床表現多種多樣。針對膿癬的不同類型,臨床醫師常需采用不同的治療方案。膿癬的主要致病性真菌依然是犬小孢子菌(Microsporumcanis)。

犬小孢子菌為親動物性皮膚癬菌,可引起皮膚、毛發等部位感染,皮膚病變表現為周邊伴有鱗屑的圓形或環狀紅斑,混有小皰。毛發感染時,表現為局部脫發性鱗屑斑,可引起膿癬,表現為局部膿腫樣、毛發松動、邊緣清楚,也可引起癬菌疹。本文報道了1例由犬小孢子菌致兒童頭癬的診療病例。

1 病歷資料

患兒女,12歲,因“頭頂部皮膚紅腫25 d,伴瘙癢,脫發,頭頂部皮膚破潰、流膿,伴有疼痛,并出現發熱癥狀”,于2023年1月25日就診于我院,1周前曾在當地縣級醫院就診,當地醫院實驗室檢查結果示:白細胞(WBC)34.87×109/L,超敏C反應蛋白37.39 mg/L,血沉(ESR) 95 mm/h,降鈣素原(PCT)0.05 ng/mL,均明顯升高。臨床給予頭孢曲松、頭孢呋辛抗感染,地塞米松、夫西地酸乳膏外涂等治療,但頭頂部皮膚未見好轉。入院查體:體溫38.5 ℃,頭頂部皮膚有破潰、流膿、部分結痂,部分頭皮裸露,未見毛囊及毛發附著,顏面部及四肢、肚臍周圍可見少許紅色皮疹,無黃染及出血,輕壓有痛感。一般情況良好,精神欠佳,全身淺表淋巴結未及腫大,系統檢查未見異常。實驗室檢查:WBC 22.67×109/L,中性粒細胞(Neu)75.6%,外周血涂片示中性桿狀核比率5%,中性粒細胞分葉核比率70%,淋巴細胞比率20%,單核細胞5%,鏡檢中性粒細胞增多,可見中毒顆粒;超敏C反應蛋白26.51 mg/L、ESR 99 mm/h;凝血功能、肝腎功能正常。頭部分泌物進行真菌熒光染色及真菌培養,真菌熒光染色見有隔菌絲,并經培養獲得犬小孢子菌,臨床診斷為膿癬,口服特比萘芬8周,同時聯合外用酮康唑洗劑、硝酸咪康唑乳膏及夫西地酸軟膏。治療2周后來院復查,見頭頂膿皰明顯減少,部分紅斑消退,尚未留疤痕,患兒精神佳,癥狀明顯好轉,查體見患兒局部皮膚(臉頰、肚皮、耳后)的淡紅色斑塊均趨于扁平,并有新生毛發長出。8個月后短信隨訪,患兒皮膚已痊愈,頭發生長狀態良好。

2 病原學鑒定

2.1顯微鏡鏡檢 床邊無菌采集頭皮斷發及膿皰組織,經直接壓片后分別進行革蘭染色、真菌熒光染色(試劑盒購自珠海貝索生物技術公司)。革蘭染色見大量真菌孢子(圖1A),CX23型奧林巴斯熒光顯微鏡鏡檢見有隔菌絲(圖1B)。

注:A,革蘭染色見真菌孢子;B,標本直接壓片真菌熒光染色見有隔菌絲;C,真菌PDA培養1周見白色至黃色毛絨樣菌絲;D,真菌PDA培養2周見背面呈橘黃色;E,PDA培養2周的菌落乳酸棉蘭染色,鏡下(1 000×)見典型的“紡錘狀”大分生孢子,頂端略彎曲,4～7個隔,頂端有“帽子”結構;F,PDA培養2周的菌落真菌熒光染色,鏡下(400×)見典型大分生孢子。圖1 犬小孢子菌形態學

2.2培養及鑒定 標本立即接種馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養基(PDA)、哥倫比亞血瓊脂培養基(均購自合肥天達診斷試劑公司),分別置于25 ℃、37 ℃培養箱進行真菌培養和細菌培養。PDA 25 ℃培養1周真菌菌落并未出現典型的產孢結構,2周后菌落正面見白色毛絨樣菌絲,背面呈橘黃色(圖1C、1D),取培養2周的PDA菌落分別進行乳酸棉蘭染色、熒光染色鏡檢可看到典型的“紡錘狀”大分生孢子,4～7個隔,頂端有“帽子”結構,略彎曲(圖1E、1F)。采用基質輔助激光解析電離飛行時間質譜(MALDI-TOF MS,德國Bruker Daltonik公司)鑒定,結果為犬小孢子菌(得分:1.906),證實鑒定到屬的水平。

2.3測序結果 取上述菌株送至生工生物工程(上海)股份有限公司進行分子生物學檢測,使用16S rDNA基因測序,采用Ezup柱式真菌基因組DNA抽提試劑SK8259提取DNA后進行PCR擴增。反應條件:94 ℃預變性4 min;94 ℃變性30 s,55 ℃退火30 s,72 ℃延伸 90 s,循環30次。采用ABI 3730測序儀進行測序,測序結果經 BLAST比對后,與犬小孢子菌(GenBank 登錄號:MT487818.1)的同源性為99.72%。

3 討論

檢驗科床邊采樣時患兒抵觸情緒較大,因疼痛明顯,配合度差。采樣時工作人員需注意疏導患兒情緒,咨詢患兒基本情況,引導患兒加強衛生消毒,關注患兒身心健康。當患兒分泌物較多,為明確病原體,應及時開展細菌及真菌的相關檢查,第一時間采集標本進行染色鏡檢、培養、分子生物學檢查。真菌熒光染色可以初步快速鑒定真菌,但無法鑒別小孢子菌及毛癬菌;真菌培養的時效性相對較差,但可利用菌落進行質譜鑒定,亦可通過典型的孢子形態鑒別診斷以明確病原菌。該菌在PDA培養基上生長良好,白色菌絲,黃色色素,可促進大小分生孢子的形成。隨著分子生物學方法的進展,二代測序技術(NGS)可用原始標本直接檢查,但其費用較高,部分患者不易接受。

該例患兒前期被誤診為細菌感染,是由于診療醫生對患兒病史采集不全,缺少詢問動物接觸史,對兒童頭癬的診療方案缺少充分精準的依據。當標本真菌鏡檢陽性后繼續追問病史,得知該患兒系農村留守兒童,日常跟奶奶生活,和家中小狗同床共枕數月后發病。與邵霞等[5]研究結果類似,犬小孢子菌引起的皮膚感染皮損范圍大,炎癥反應較為劇烈,偶有不典型皮損表現,與常見親人性真菌引起的皮癬不同,易誤診,誤用糖皮質激素可導致不良預后。犬小孢子菌引起的頭癬治療五步方針為“服藥、涂藥、洗頭、剪發、消毒”,治療必須口服聯合外用抗真菌的藥敏治療方可有效,不能只外用。不敢給兒童口服抗真菌藥或是對兒童口服抗真菌藥劑量不足,往往導致病情延誤。

綜上所述,臨床遇到患者頭皮瘙癢潰破,類似毛囊炎、皮膚濕疹等皮損,若皮損的邊界清晰,抗生素治療無效,在嬰幼兒患者中,尤其需警惕膿癬的可能。需要耐心咨詢患者有無親動物史,醫生應及時進行真菌熒光鏡檢及真菌培養,實驗室在真菌培養時需要延長培養時間,也可使用PDA培養基以促進分生孢子的形成。經濟條件允許的話可以選擇分子生物學技術如NGS,快速明確病因精準治療,減少誤診漏診,有助于兒童身心健康的發育。