急性胰腺炎患者早期液體復蘇管理審查指標的制訂及障礙因素分析

厲麗 朱麗群 張文華 周英鳳 阮園 孫國付 包磊 楊麗萍 仲蕾媛 張煒

(1.江蘇大學附屬醫院,江蘇 鎮江 212001; 2.復旦大學護理學院,上海 200032)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是消化系統常見的急腹癥之一,其發病率在全球范圍內呈逐年攀升趨勢[1-2]。胰腺的炎癥反應常會引起炎癥介質釋放、血管滲透增加、第三間隙水分丟失,導致患者血容量不足,影響器官組織灌注,從而引起全身微循壞障礙[3]。國內外指南[4-6]均指出,AP的早期階段,即在診斷為AP后24～48 h內,液體復蘇是唯一有效的治療方法,其有助于逆轉胰腺微循環障礙,增加組織灌注,預防胰腺壞死和器官衰竭等并發癥。然而,目前臨床醫護人員未基于最佳證據實施液體復蘇管理,多偏向于臨床經驗,回顧性研究顯示,不規范的液體復蘇增加了補液不足或補液過量的風險,增加并發癥和病死率[7-8]。UpToDate專家工作組[4]指出,AP的早期液體復蘇應采用目標導向液體管理策略,在實施過程中需要頻繁評估患者的液體需求,根據其臨床評估及實驗室監測指標動態調整補液量及速度,才能阻止胰腺組織壞死、減少局部及全身并發癥。本研究以知識轉化框架(knowledge-to-action framework,KTA)為指導[9],組建多學科團隊,采用循證方法獲取AP患者早期液體復蘇的最佳證據,科學制定審查指標、規范測量臨床實踐行為,精準識別造成臨床現況與最佳證據之間差距的障礙因素,并擬定行動策略,為驅動證據向實踐的轉化提供參考。

1 資料與方法

1.1確定循證問題采用復旦大學循證護理中心開發的PIPOST模式構建循證問題,即P(Population)證據應用目標人群：AP患者;I(intervention)干預方法：基于早期液體復蘇管理的最佳證據：組織管理、評估與監測、補液策略、健康教育;P(Profession)應用證據的專業人員：臨床管理者、醫護人員;O(Outcome)結局：AP相關并發癥的發生率、轉入ICU率、醫護人員早期液體復蘇的規范執行率;S(Setting)證據應用的場所：急診科、消化科、重癥醫學科;T(Type of evidence)證據類型：專題證據匯總、指南、證據總結、系統評價、專家共識。

1.2組建團隊

1.2.1成立循證小組 由11名成員組成,包括復旦大學循證護理中心導師1名,負責項目的指導;護理部副主任1名,循證護理組組長1名,負責對整體方案進行統籌和協調;科主任1名,負責收集醫療專家關于醫療決策的意見;科護士長2名,負責篩選專家小組成員,督促項目實行;科室護理骨干3名,護理研究生2名,負責整理意見,確定審查指標,進行基線調查及障礙因素分析。

1.2.2遴選專家小組成員 本研究遴選專家小組成員共13名,包括3名臨床醫生(主任醫師2名,主治醫師1名;均為碩士);10名護士(副主任護師3名,主管護師6名,護師1名;碩士2名,本科8名);專家成員來自消化科、急診科;工作年限5～30年。

1.3文獻檢索根據“6S”證據模型自上而下檢索數據庫[10]：包括 BMJ Best Practice、Up To Date 、喬安娜布里格斯研究所、英國國家臨床醫學研究所指南庫、加拿大安大略注冊護士協會、國際網絡指南網、蘇格蘭學院間指南網、國際胰腺學會、美國胰腺學會、美國胃腸病學會、Cochrane Library、PubMed、Embass、CINAHL、Web of science、Nursing consult、醫脈通、中國生物醫學數據庫、中國知網、萬方等數據庫中所有與AP早期液體復蘇管理相關的文獻,包括專題證據匯總、指南、證據總結、系統評價、專家共識。以“急性胰腺炎/壞死性胰腺炎/高甘油三酯性胰腺炎/酒精性胰腺炎”“液體復蘇/液體治療/靜脈復蘇/靜脈輸液”為中文檢索詞;以“acute pancreatitis/necrotizing pancreatitis/hypertriglyceridemic pancreatitis/alcoholic pancreatitis”、“fluid resuscit*/fluid therap*/intravenous fluid*/intravenous resuscit*/fluid management”為英文檢索詞。檢索時限為建庫至2022年4月20日。 最終納入15篇文獻[2,4-6,11-21],其中專題證據匯總5篇[4,11-14]、指南4篇[6,15-17]、證據總結2篇[18-19]、系統評價2篇[20-21]、專家共識2篇[2,5]。

1.4評價及匯總最佳證據(1)文獻質量評價：指南由4名研究員采用AGREE Ⅱ進行獨立評價,其余文獻由2名評價員采用對應的評價工具進行評價;系統評價采用AMSTAR 2進行評價,專家共識采用JBI循證衛生保健中心(2016版)專家共識評價標準進行評價,專題證據匯總、證據總結根據證據來源的原始文獻(除系統評價類原始文獻外)選用JBI循證衛生保健中心(2016版)相對應的評價工具[22]。(2)證據等級評價：提取的證據均采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統[22]。由臨床專家團隊根據證據條目的有效性、可行性、適用性、臨床意義進行評議,確定該證據是否被納入。

1.5確立循證護理審查指標進行基線審查審查指標應有效、可信、可測量,且應涵蓋結構、過程及結果指標[23]。循證小組成員結合臨床情境和專業判斷,經過3輪討論,最終基于15條最佳證據制定了16條審查指標及對應的審查對象及審查方式。于2022年5月1日-10月1日在我院消化科及急診科開展臨床審查,共納入AP患者117例,護理人員69名。護理人員的納入標準：獲得執業資格;在本專科工作時間≥6個月;同意參與本研究。患者的納入標準：確診為AP的患者;年齡≥18歲;患者或家屬知情同意。排除標準：入院后即轉入ICU的患者;入院24 h內死亡的患者;合并膽管炎需行急診ERCP手術的患者。計算審查指標的依從率(依從率=執行例數/調查的總例數×100%)。同時采用自制AP早期液體復蘇管理的知識測評問卷調查科室69名護士的知識水平,問卷共21個條目,總分100分。本研究已通過醫院倫理委員會的批準(審批號：KY2022H0507-11)。

2 結果

2.1納入的最佳證據及對應的審查方式本研究從組織管理、評估與監測、補液策略、健康教育4個方面對AP患者早期液體復蘇管理的證據進行總結,經過FAME評價,剔除可行性不符合的證據1條,最終納入15條最佳證據,基于最佳證據制定16條審查指標,包括結構指標3條,過程指標12條,結果指標1條,并根據審查指標確定對應的審查對象及審查方法,見表1。

表1 AP早期液體復蘇管理的證據內容、審查指標、審查對象、審查方法及審查結果

2.2證據審查結果審查結果顯示：僅有1條審查指標的依從率為100%;15條審查指標<60%,其中9條審查指標的依從性為0,具體見表1;護理人員AP早期液體復蘇知識測試得分為(43.81±18.45)分(總分為100分),合格率為18.8%。說明最佳證據與臨床實踐存在較大差距,護理人員對最佳證據的知曉程度掌握程度低。

2.3障礙因素與促進因素分析及制訂行動策略基于審查結果,針對執行率<60%的審查指標,本研究小組結合專家評議從證據本身、潛在采納者和實踐環境對利益相關人群進行訪談,深度剖析了循證實踐中的障礙因素和促進因素,并制訂了相應的行動策略,見表2。

表2 循證實踐中的障礙因素、促進因素分析及行動策略制訂

3 討論

3.1 科學制定AP患者早期液體復蘇管理審查指標,以明確臨床照護質量測量的關鍵點審查指標作為衡量臨床實踐的標尺,應滿足3個條件：(1)應基于目前的最佳證據,缺乏證據的審查指標會誤導臨床決策、浪費醫療資源,并對患者造成傷害。(2)應體現臨床照護質量的關鍵點,尤其證據表明對患者結局有重要影響的措施。(3)指標應清晰、可測量且操作性強。胰腺微循環障礙和缺血是AP起病階段重要的病理生理改變,病情進展易涉及多器官。有文獻報道[24]早期補液過多或不足均會增加患者并發癥,造成不良結局。本研究根據KTA框架的步驟和思路,通過前期臨床調研構建結構化循證問題、組建團隊、系統檢索并篩選文獻,提取整合最佳證據;管理者、研究者和臨床專家基于FAME原則,根據具體的實踐環境對證據進行剪裁和調整,最終制訂23條審查指標,涵蓋了組織管理、評估與監測、補液策略及健康教育4方面。表明應用科學制定的審查指標測量臨床實踐行為,能客觀反映AP早期液體復蘇管理存在的關鍵問題。

3.2 規范開展AP患者早期液體復蘇管理的臨床審查,可為精準識別障礙提供靶點從表1審查結果分析出各方面執行率均偏低,表明臨床實踐與最佳證據存在巨大差距。因此,循證組對執行率<60%指標進行利益相關人群訪談,深入剖析證據、潛在采納者和實踐環境3個層面的障礙因素。(1)證據層面為證據不可及,改變了既往工作模式,影響證據向臨床轉化,認為證據過于抽象、可操作性差,不便于護士和患者理解,會阻礙證據臨床轉化。(2)采納者層面相關知識和技能有待提高,證據轉化增加了護士工作量,這與Lai等[25]研究一致,認為實踐者缺乏知識和技能仍然是國內循證護理實踐的最大障礙,需要更多的教學策略,提高臨床護士和護理管理者的循證實踐能力。此外,工作量的增加會導致護士的抵觸,這也是循證依從性差的重要影響因素。(3)實踐環境層面缺乏變革所需設備、相應的制度流程,以及多學科溝通渠道不暢,導致團隊成員不能規范執行早期液體復蘇管理。有效的證據轉化需要在各個層面創造支持性環境和提供資源,推動變革,因此,應采用量性和質性相結合的方式規范開展臨床審查,才能精準進行障礙分析,為制訂針對性的行動策略提供參考。

3.3合理擬定AP患者早期液體復蘇全程管理的行動策略,以驅動證據成功轉化證據轉化過程是促進力和阻礙力博弈的過程,只有當促進力大于阻礙力時,轉化才會成功。分析本機構的促進因素為：我院為復旦大學循證護理證據應用基地,已有多項循證項目成功轉化經驗;醫護合作氛圍良好,積極性高,學習能力強,患者及家屬對渴望知曉疾病的相關知識;消化科及急診科管理者支持變革,已與信息科溝通證據模塊信息化平臺建設。因此,循證組充分發揮促進因素,擬定相應的行動策略。(1)證據可視化：通過細化AP專科護理標準,將證據融入AP常規護理中,同步建設醫護信息化平臺,保證證據可及,確保銜接融合。(2)采納者行為內化：基于審查結果擬定培訓方案,并依托循證管理組支持,實施專項培訓,提升證據應用科室護士的知識和技能,最后醫護聯合建立液體復蘇系列實施流程,建立專病信息化模塊,實現醫護關于液體復蘇患者的初始臨床評估、補液目標監測及方案調整的有效銜接。(3)支持性實踐環境：制定實施制度,建立團隊,實施成組化管理,強調骨干參與實踐決策,授權監督管理,通過信息化建設暢通了部門間溝通渠道,保證了患者液體復蘇過程的延續化管理,并引進胸阻抗法血流動力學監測設備,以評估患者失液情況及骨髓腔穿刺技術資質認證為危重患者、困難置管患者液體復蘇通路提供技術支持。最后,對證據應用過程實施閉環管理,強調過程控制,確保實踐成效。

綜上所述,早期液體復蘇是AP患者治療的有效手段已然成為共識,醫護人員的臨床實踐規范性對實施效果有重要影響。因此,本研究以KTA框架為指導,研究者、管理者和實踐者戮力同心,基于AP患者早期液體復蘇管理的最佳證據制訂審查指標,并開展臨床審查,結果發現,臨床實踐與最佳證據之間尚存在較大差距,通過深入辨析證據本身、潛在采納者及實踐環境3個層面的障礙因素,制定相應的行動策略,以促進證據向臨床有效轉化。由于本研究納入的證據多來源于國外研究,考慮國內醫療環境和文化差異,需要在證據轉化階段根據實踐者反饋進調整、優化干預策略,以提升護理人員依據證據的實踐行為,最終改善AP患者的臨床結局,提高專科照護質量。