醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃影響因素質(zhì)性研究的Meta整合

張淼淼 徐萍 閆榮 姜?jiǎng)P 柳文慧 相軍愛

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250000;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250117)

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning,ACP)是指?jìng)€(gè)體在意識(shí)清楚的狀態(tài)下,與家屬和醫(yī)護(hù)人員之間溝通價(jià)值觀、治療目標(biāo)及優(yōu)先事項(xiàng)等偏好的過程,并將這些偏好進(jìn)行記錄,以便在危及生命的情況下指導(dǎo)護(hù)理和治療決策[1]。ACP包含發(fā)起ACP討論、指定代理決策者及簽署ACP文件。研究[2-4]表明,ACP對(duì)于保障患者自主決策權(quán)、降低家屬的決策沖突具有重要作用,而醫(yī)護(hù)人員作為ACP的實(shí)施者、評(píng)估者、教育者及協(xié)調(diào)者[5],對(duì)ACP影響因素的了解是順利開展ACP的關(guān)鍵。雖有研究[6]進(jìn)行了對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展ACP的影響因素調(diào)查,但也存在局限性,對(duì)于ACP的發(fā)展推進(jìn)有限。國(guó)內(nèi)外探究影響醫(yī)護(hù)人員開展ACP的因素以質(zhì)性研究為主,但單一的質(zhì)性研究觀點(diǎn)較為零散、不能全面多角度地反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員開展ACP的影響因素,通過meta整合對(duì)現(xiàn)有的質(zhì)性研究進(jìn)行分析,可得到較為系統(tǒng)全面的影響因素。因此,本研究基于循證方法學(xué),對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展ACP過程中的影響因素進(jìn)行整合,旨在為國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員制定ACP干預(yù)措施、構(gòu)建ACP干預(yù)方案提供借鑒。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、CINAHL、Medline、PsycINFO、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)中涉及影響醫(yī)護(hù)人員開展ACP因素的相關(guān)質(zhì)性研究,檢索時(shí)限自建庫至2023年7月2日。英文檢索詞包括：“advance care planning/advance medical planning/advance directive*/advance care plan*/living wills/advance planning/advance medical”“physicians/nurses/medical staff/doctor/nursing staff/nurs* ”“qualitative research/qualitative study/qualitative/descriptive qualitative research/grounded theory/phenomenology/ethnography”中文檢索詞包括：“醫(yī)護(hù)人員/醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)生/護(hù)士”“預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃/預(yù)立自主計(jì)劃/預(yù)前照護(hù)計(jì)劃/生前預(yù)囑/預(yù)立指示/預(yù)先指示/預(yù)先醫(yī)療指示”“質(zhì)性研究/定性研究/描述性質(zhì)性研究/現(xiàn)象學(xué)/扎根理論/民族志”。以 PubMed 為例的檢索策略,見框1(掃后文二維碼獲取)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象(population)：醫(yī)生或護(hù)士。(2)研究?jī)?nèi)容(phenomenon of interest)：醫(yī)護(hù)人員開展ACP過程中感受或體驗(yàn)到影響ACP的因素。(3)研究情景(context)：醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)及各級(jí)各類醫(yī)療場(chǎng)所。(4)研究類型(study design)：現(xiàn)象學(xué)研究、描述性質(zhì)性研究、民族志研究、扎根理論研究等質(zhì)性研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員以及社會(huì)工作者。(2)非中、英文文獻(xiàn)。(3)無法獲取全文的文獻(xiàn)。(4)排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,當(dāng)2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的意見存在分歧時(shí),邀請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行協(xié)商討論。資料最終提取以下內(nèi)容：作者、年份、國(guó)家、研究方法、研究對(duì)象、研究?jī)?nèi)容、主要結(jié)果及ACP影響因素。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7],由2名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)10項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷,當(dāng)2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)意見存在分歧時(shí),邀請(qǐng)第3名研究者協(xié)助裁決。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)：A級(jí)代表所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均滿足,B級(jí)代表滿足部分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),C級(jí)代表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均不滿足,本研究剔除C級(jí)質(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.5meta整合采用匯集性meta整合方法,由研究者對(duì)最終納入的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀,分析并理解文獻(xiàn)中的研究結(jié)果,將類似研究結(jié)果整合為新的類別,再將多個(gè)類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)共檢索到2 868篇文獻(xiàn),最終納入13項(xiàng)研究。文獻(xiàn)篩選流程,見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征,見表1。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=13)

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(n=13)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2meta整合結(jié)果研究者對(duì)納入的13項(xiàng)研究反復(fù)理解、分析后,共提煉出35個(gè)研究結(jié)果,將類似研究結(jié)果歸納為12個(gè)新類別,新類別歸納為3個(gè)整合結(jié)果。

2.2.1整合結(jié)果一：醫(yī)護(hù)人員因素

2.2.1.1類別1：醫(yī)護(hù)人員的ACP知識(shí)和技能 部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為在開展ACP的過程中,由于自身不熟悉ACP相關(guān)知識(shí),無法為患者及家屬正確解釋ACP(“感覺自己不夠清楚具體要怎么做,講不出ACP有什么實(shí)際好處”[9]“我覺得我缺乏相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn),所以我沒有信心讓患者接受ACP”[15]);然而,具備良好的溝通技巧不僅有利于醫(yī)護(hù)人員與患者開啟ACP這一敏感話題(“只有你真正觸動(dòng)他了以后,他才能去敞開心扉跟你談這些問題”[10]),還可恰當(dāng)?shù)乇苊饣颊弋a(chǎn)生不適情緒,促進(jìn)患者思考ACP(“我從不說患者沒有治療希望了,我會(huì)嘗試向患者解釋,現(xiàn)在護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到舒適護(hù)理及癥狀管理上”[19])。

2.2.1.2類別2：醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACP的態(tài)度和信念 對(duì)ACP持積極態(tài)度、知曉ACP益處的醫(yī)護(hù)人員會(huì)在臨床實(shí)踐中積極開展ACP工作(“我覺得ACP很好,在醫(yī)院工作中看了太多患者痛苦,我將來不想這樣,所以我談過的患者里大部分能接受”[9]),而自身對(duì)ACP持消極信念的醫(yī)護(hù)人員不愿與患者發(fā)起ACP對(duì)話(“我沒有心思談?wù)撍?預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃>,我們的患者也很少愿意參與這樣的對(duì)話”[11]);除此之外,部分醫(yī)護(hù)人員表示對(duì)開展ACP沒有足夠的信心,ACP自我效能感較低(“需要由有信心的人來完成ACP對(duì)話”[19])。

2.2.1.3類別3：醫(yī)護(hù)人員的情感勞動(dòng)和時(shí)間 積極的情感是實(shí)際行為的內(nèi)在動(dòng)力。部分醫(yī)護(hù)人員表示開展ACP給醫(yī)護(hù)人員自身帶來負(fù)面情緒,進(jìn)而使其缺乏開展ACP的精神動(dòng)力(“當(dāng)我想到ACP時(shí),它讓我感到壓力大,增加許多思考負(fù)擔(dān)”[13]);此外,許多醫(yī)護(hù)人員表示臨床工作任務(wù)繁忙,缺乏足夠的時(shí)間來開展ACP(“我們?cè)诓》坷镆呀?jīng)有很多事情要做了,本來已經(jīng)缺乏人手,且還有其他事情要做。”[17]“部分原因是我們總是很忙碌,沒有時(shí)間坐下來討論這些事情”[16])。

2.2.1.4類別4：醫(yī)護(hù)人員的ACP團(tuán)隊(duì)協(xié)作 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)各自在ACP中的角色較為模糊,部分護(hù)理人員認(rèn)為啟動(dòng)ACP應(yīng)以醫(yī)生為主導(dǎo)(“啟動(dòng)ACP不是護(hù)士的職責(zé),向患者解釋病情和討論ACP是醫(yī)生的臨床職責(zé),而不是護(hù)士工作的一部分”[15]);然而部分醫(yī)生認(rèn)為護(hù)理人員作為與患者接觸最多的專業(yè)人員,護(hù)士在ACP中發(fā)揮的作用更為重要(“我認(rèn)為我們絕對(duì)不比專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)好”[13]);此外,當(dāng)醫(yī)生和護(hù)士對(duì)ACP的態(tài)度和觀點(diǎn)存在沖突時(shí),往往無法與患者及其家屬啟動(dòng)ACP討論(“我曾經(jīng)照顧過一個(gè)病情不穩(wěn)定的患者,家屬考慮放棄血液透析,我告訴家屬可以讓患者通過簽署ACP文件來拒絕血液透析,但患者的主管醫(yī)生讓患者繼續(xù)接受治療,所以我不知道如何處理這個(gè)問題”[15])。

2.2.1.5類別5：醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬的熟悉度 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬接觸較少時(shí),往往對(duì)其治療意愿、經(jīng)濟(jì)條件及價(jià)值觀等情況缺乏深入的了解,此時(shí)讓患者考慮ACP事宜是不合適的(“最困難的是當(dāng)一個(gè)你以前從未見過的人,在到醫(yī)院之前還患有急性疾病或氣管插管,然后你開始討論這個(gè)對(duì)話”[12]);若醫(yī)護(hù)人員在患者的治療過程中,建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系,可能是與患者及其家屬談及ACP話題的突破口(“與患者談及這個(gè)話題的前提是你先讓患者舒服了,當(dāng)患者因?yàn)槟愕姆?wù)獲益后,才會(huì)與你建立信任關(guān)系”[10])。

2.2.2整合結(jié)果二：患者及家屬因素

2.2.2.1類別6：患者病情 由于患者疾病變化軌跡具有不可預(yù)測(cè)性,使得醫(yī)護(hù)人員難以確定啟動(dòng)ACP討論的最佳時(shí)機(jī)。部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為,患者處于急性病情是介入ACP討論的最佳時(shí)間,急性病情有利于醫(yī)護(hù)人員開啟ACP討論,提高患者及家屬ACP接受度(“如果患者未處于危及生命的狀態(tài),談?wù)揂CP則帶有負(fù)面含義”[12]),然而部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為,患者病情穩(wěn)定時(shí)較適合開啟討論ACP(“非急性情況是提出和探討ACP的最佳機(jī)會(huì)”[18]);除此之外,對(duì)于部分病情嚴(yán)重的患者而言,由于自身身體狀況較差,即使其ACP接受度較高,也無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行ACP討論(“ICU的患者意識(shí)不清楚,ACP是很困難的”[17]“還有一周生存期的患者即使自己也接受了(死亡),但看起來沒有體力和我聊這些”[9])。

2.2.2.2類別7：患者及家屬的預(yù)后意識(shí) 預(yù)后意識(shí)目前尚無統(tǒng)一概念,我國(guó)學(xué)者徐瑞等[21]通過文獻(xiàn)回顧,將晚期癌癥患者的預(yù)后意識(shí)定義為患者對(duì)疾病本質(zhì)、疾病治療目的及預(yù)期壽命的感知和認(rèn)識(shí)。具有準(zhǔn)確預(yù)后意識(shí)的患者,可以對(duì)其治療及護(hù)理計(jì)劃做出較為明智的決定[22],而不了解自己預(yù)后、認(rèn)為所患疾病可以治愈、對(duì)治療抱有較大期望的患者,可能不會(huì)考慮ACP(“患者想知道的第一件事是腫瘤的情況以及檢查結(jié)果是什么,治療仍是腫瘤患者的直接需求”[19]);此外,家屬對(duì)患者的病情及預(yù)后缺乏正確認(rèn)識(shí),則無法精準(zhǔn)判斷患者的護(hù)理需求是否為癥狀控制,使得家屬層面ACP接受度較低(“我覺得如果家屬不能理解患者的病情,就無法為患者做出最佳決策”[12])。

2.2.2.3類別8：患者及家屬對(duì)ACP的認(rèn)知和態(tài)度 患者及家屬對(duì)ACP的認(rèn)知和理解與接受ACP行為顯著相關(guān)。部分對(duì)ACP理念缺乏正確認(rèn)識(shí)、存在ACP刻板印象的患者,會(huì)選擇拒絕接受ACP(“你和他們談?wù)撨@個(gè),他們會(huì)非常敏感,以為自己要死了”[13]“一位患者詢問我照護(hù)計(jì)劃是否意味著放棄心肺復(fù)蘇或放棄接受治療[15]);此外,家屬擔(dān)心這一話題可能會(huì)影響患者的心情,因此不愿讓醫(yī)護(hù)人員談及ACP(“我覺得談?wù)撍赡芗覍倌沁叺淖枇Ρ容^大,家屬可能不愿意讓患者談”[10]“我認(rèn)為如果沒有家庭的支持,這可能變得非常困難”[20]);部分患者在特殊情況下選擇放棄搶救,但當(dāng)家屬的決策意愿與患者的決策意愿不一致時(shí),也會(huì)阻礙ACP的開展及落實(shí)(“有個(gè)患者意識(shí)特別清楚,我們用升壓藥,他說大夫別再給我用藥了,但是兒子死活不放棄,您說作為一個(gè)醫(yī)生,我是聽患者的,我還是聽家屬的”[10])。

2.2.2.4類別9：家庭結(jié)構(gòu)特征 家庭中擁有話語權(quán)的成員,其價(jià)值觀和意見在一定程度上會(huì)使ACP復(fù)雜化(“密切照顧病人的家屬通常可以理解患者的痛苦并尊重患者的意愿。但是,一旦另一個(gè)家庭權(quán)力較高的家庭成員參與進(jìn)來,他/她可以取消原本已商討的一切”[11]),另外,家庭成員的喪親或?yàn)l死經(jīng)歷,也會(huì)促進(jìn)或阻礙個(gè)體參與ACP(“一名曾有過瀕死經(jīng)歷的女性,她會(huì)渴望有一些準(zhǔn)備”[14])。

2.2.3整合結(jié)果三：外部環(huán)境因素

2.2.3.1類別10：組織支持 部分醫(yī)護(hù)人員表示ACP在政策法律層面上尚未被納入立法保障,因此需要制定一項(xiàng)正式法律來保護(hù)醫(yī)護(hù)人員開展ACP帶來的法律后果(“不幸的是在這家醫(yī)院,預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃尚未被國(guó)民健康保險(xiǎn)所覆蓋”[11]);其次在團(tuán)隊(duì)支持層面,醫(yī)院管理層未對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展專業(yè)的ACP培訓(xùn)(“我們沒有接受過任何正式的培訓(xùn)”[8]),也未提供給醫(yī)護(hù)人員充足的時(shí)間去開展ACP(“即使有ACP的知識(shí)和技能,時(shí)間通常也是一個(gè)問題,及時(shí)做出反應(yīng)或有足夠的時(shí)間完成復(fù)雜的工作是非常困難的”[13]),且ACP討論的地點(diǎn)也需要醫(yī)院管理層協(xié)調(diào)(“ACP需要管理人員的協(xié)調(diào)使其更容易開展”[12])。

2.2.3.2類別11：文化及宗教信仰 不同的國(guó)家有不同的地域文化差異,ACP的開展受各個(gè)國(guó)家不同的社會(huì)文化背景影響。在部分國(guó)家或地區(qū),家庭在決策中占主導(dǎo)地位,患者自主決策權(quán)難以保障,使得醫(yī)護(hù)人員開展ACP受阻(“在印度尼西亞的文化中,患者往往無法決定自己的命運(yùn),因?yàn)樗麄兊募胰藭?huì)為他們做出決定”[11]),而我國(guó)在儒家思想和孝道文化的背景下,往往對(duì)ACP存在刻板印象,阻礙醫(yī)護(hù)人員開展ACP(“中國(guó)臺(tái)灣人不喜歡談?wù)撍劳?這在我們的文化中被認(rèn)為是一個(gè)避諱話題”[15]);此外,對(duì)于有虔誠(chéng)宗教信仰的患者,宗教信仰在一定程度上有利于醫(yī)護(hù)人員開展ACP(“我們告訴他們,如果進(jìn)行徒勞的搶救干預(yù),傷害大于好處,然而傷害自己是宗教所禁止的,這有利于讓他們理解我們開展ACP的意圖”[11]),但有醫(yī)護(hù)人員表示,部分有宗教信仰的個(gè)體認(rèn)為生命是上帝應(yīng)該考慮的事情,ACP違背了上帝的旨意,使醫(yī)護(hù)人員與其討論ACP較為困難(“我們擔(dān)心孩子會(huì)死,但家屬認(rèn)為孩子在上帝手里,他們相信上帝”[12])。

2.2.3.3類別12：ACP討論的空間環(huán)境 ACP討論需在一個(gè)相對(duì)安靜、又可保護(hù)患者及家屬隱私的空間進(jìn)行。醫(yī)護(hù)人員表示嘈雜的病房環(huán)境會(huì)增加ACP討論的困難(“這個(gè)話題不適合在我們這種大病房聊,白天全是人,鬧哄哄的,有時(shí)涉及隱私,患者不愿意在別人面前講這些”[4]),另外,ACP討論的地點(diǎn)還應(yīng)考慮保護(hù)患者及家屬的隱私(“當(dāng)周圍有人時(shí),你不能討論這樣的事情”[14])。meta整合結(jié)果結(jié)構(gòu)圖,見圖2,掃描二維碼獲取框1和圖2。

3 討論

3.1增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的能力醫(yī)護(hù)人員因素是影響ACP順利開展的內(nèi)在動(dòng)因。根據(jù)整合結(jié)果可知,醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACP的知識(shí)和技能、態(tài)度和信念、情感勞動(dòng)和時(shí)間、ACP團(tuán)隊(duì)協(xié)作、與患者和家屬的熟悉度可以影響ACP能否順利開展。就如何提高醫(yī)護(hù)人員的ACP知識(shí)和技能而言,建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合線上線下等方式,對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展系統(tǒng)、專業(yè)的ACP培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋ACP基礎(chǔ)知識(shí)、規(guī)范化溝通技巧等[23],以提高醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備,進(jìn)而轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACP的態(tài)度,增強(qiáng)其開展ACP的自我效能感;通過整合結(jié)果發(fā)現(xiàn),ACP使醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生負(fù)面情感,建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行人文關(guān)懷或心理疏導(dǎo),并設(shè)立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,從情感勞動(dòng)層面激發(fā)醫(yī)護(hù)人員開展ACP的內(nèi)在動(dòng)力。另外,ACP的順利開展需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間共同協(xié)作,建議護(hù)理人員精準(zhǔn)識(shí)別預(yù)后較差的患者,提示醫(yī)生可發(fā)起ACP討論的時(shí)機(jī),并定期與醫(yī)生開展團(tuán)隊(duì)會(huì)議、案例討論,避免醫(yī)療信息混雜,引起團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員對(duì)何時(shí)介入ACP的觀點(diǎn)不一致。本研究通過整合發(fā)現(xiàn),醫(yī)生和護(hù)士對(duì)于發(fā)起ACP討論的責(zé)任和角色模糊,標(biāo)準(zhǔn)化ACP流程有待制定及落實(shí)。因此,建議未來研究制定啟動(dòng)ACP討論的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí),進(jìn)一步明確醫(yī)生和護(hù)士在ACP中的角色與職責(zé),確定開啟ACP討論的最佳時(shí)間;在此基礎(chǔ)上,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在疾病治療的全程,建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系,并在介入ACP討論前,提前了解患者及家屬的價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)狀況等,有利于提高患者和家屬的ACP接受度。

3.2提高患者及家屬的ACP認(rèn)知及準(zhǔn)確的預(yù)后意識(shí)了解ACP益處、知曉ACP理念可以影響個(gè)體的ACP行為。本研究結(jié)果顯示,患者及家屬對(duì)ACP的理解是其接受ACP的重要調(diào)節(jié)因素,因此,為提高患者及家屬的ACP認(rèn)知,醫(yī)護(hù)人員可在科室內(nèi)定期開展ACP健康教育,并結(jié)合實(shí)際案例講解ACP對(duì)患者及家屬的益處,也可利用ACP小冊(cè)子、視頻教育等輔助工具宣傳ACP理念;此外普及生命教育也是提高患者及家屬ACP認(rèn)知的應(yīng)對(duì)策略之一,建議醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)、養(yǎng)老院等院外場(chǎng)所宣傳ACP知識(shí),并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)志愿者進(jìn)行ACP培訓(xùn)等[24],同時(shí)建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用個(gè)體易于理解的方式,如利用公眾號(hào)、社交媒體等載體宣傳ACP理念,以提高居民對(duì)ACP益處的認(rèn)識(shí)、減少個(gè)體認(rèn)知層面的阻礙因素;通過整合結(jié)果發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)確的預(yù)后意識(shí)是影響患者及家屬接受ACP的因素之一,而準(zhǔn)確預(yù)后意識(shí)的前提是醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬清晰地傳達(dá)了疾病預(yù)后等醫(yī)療信息[25],因此醫(yī)護(hù)人員可通過座談會(huì)、家庭會(huì)議等多種溝通形式,采用正確的預(yù)后溝通策略[26],向患者及家屬披露預(yù)后、疾病發(fā)展軌跡等信息,促使其對(duì)患者疾病具有正確的認(rèn)知,進(jìn)而提高個(gè)體ACP接受度。

3.3完善ACP支持系統(tǒng),克服開展預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的外部阻礙外部環(huán)境因素是醫(yī)護(hù)人員開展ACP的重要條件。本研究結(jié)果表明,組織支持、文化及宗教信仰、ACP討論的空間環(huán)境是影響醫(yī)護(hù)人員能否順利開展ACP的重要外部條件。在組織支持層面,ACP的開展需要政策文件及法律的支持,我國(guó)深圳地區(qū)于2022年頒發(fā)了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》[27],該條例規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循患者生前預(yù)囑中的治療意愿,這表明預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃文件在深圳具有法律約束力,為今后ACP的開展提供了立法保障;在文化及宗教信仰層面,我國(guó)居民的生死觀念有待轉(zhuǎn)變、ACP刻板印象亟需打破。因此有必要探索適合我國(guó)文化背景的ACP干預(yù)模式,并面向全社會(huì)開展生命教育,打破傳統(tǒng)文化的桎梏,幫助個(gè)體樹立正確的生死觀,提高個(gè)體ACP參與度。另外,醫(yī)護(hù)人員在開展ACP前,應(yīng)提前了解患者及家屬的宗教信仰,并將個(gè)體宗教信仰融入ACP對(duì)話及溝通過程中,有利于患者及家屬接受ACP;就ACP討論的空間環(huán)境而言,建議醫(yī)護(hù)人員選擇可保護(hù)患者及家屬隱私、安靜寬敞的地點(diǎn)進(jìn)行ACP討論,另外建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)院管理層重視ACP的開展,提供ACP團(tuán)隊(duì)充足的開展時(shí)間及談話空間,為ACP的開展?fàn)I造良好的外部壞境。

綜上所述,本研究通過對(duì)影響醫(yī)護(hù)人員開展ACP因素的質(zhì)性研究進(jìn)行meta整合,整合結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員開展ACP受醫(yī)護(hù)人員因素、患者及家屬因素和外部環(huán)境因素的影響,因此,在臨床實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考相關(guān)影響因素,采取針對(duì)性措施解決現(xiàn)存的阻礙因素,如增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員開展ACP的能力、提高患者及家屬的ACP認(rèn)知及準(zhǔn)確的預(yù)后意識(shí)、完善ACP支持系統(tǒng),以更好地克服開展ACP的外部阻礙等。同時(shí),本研究也存在一定局限性,所整合的患者及家屬因素僅來自醫(yī)護(hù)人員視角,可能與患者和家屬視角的ACP影響因素存在偏差,且部分整合結(jié)果與我國(guó)文化背景存在一定差異,建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合我國(guó)文化背景制定相應(yīng)的ACP干預(yù)方案,不斷促進(jìn)ACP在我國(guó)的發(fā)展。