患兒全身麻醉蘇醒期躁動非藥物干預的范圍綜述

李文奇 劉曉喻 余遙 劉尚昆

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北 武漢 430030)

全身麻醉蘇醒期躁動(emergence agitation,EA) 是一種在全麻蘇醒早期發生的以精神運動性激動、過度活動以及感知障礙為特點的病理狀態[1]。多發于2～5歲的患兒,會造成導管拔除、敷料撕脫、傷口出血等并發癥,增加了患兒父母的醫療負擔,降低了醫療滿意度[2],因此,降低患兒EA發生率是臨床亟需解決的問題。近年來,越來越多的研究[3-6]表明,父母陪伴和心理干預等非藥物干預作為臨床護理的重要手段,在降低患兒EA發生率方面發揮了重要作用。但非藥物干預的內容、形式及其對結局的影響尚不明確,且存在較大異質性,本文根據范圍綜述報告框架對患兒EA的相關研究進行梳理、分析,旨在為患兒EA的非藥物干預實施提供依據。

1 資料與方法

以澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)2019年12月發布的范圍綜述指南[7]為方法學框架。

1.1確定研究問題(1)目前針對患兒EA的非藥物干預有哪些?(2)患兒EA的評價指標分別是什么?(3)目前的研究范圍需要補充哪些方面?未來的研究需要關注哪些方向?

1.2文獻納入標準納入標準：(1)患兒年齡<14歲,麻醉方式為全身麻醉,ASA分級為Ⅰ或Ⅱ。(2)涉及為全身麻醉的患兒提供非藥物的干預。(3)中、英文文獻。排除標準：(1)研究計劃書、指南、意見和政策性文件。(2)無法獲取全文的文獻、會議論文。(3)重復發表。

1.3文獻檢索檢索PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、Cochrane Library、中國知網、萬方和中國生物醫學數據庫。英文檢索詞為“agitation/emergence agitation/resuscitation agitation/EA/”“children/preschool children/pediatric/kid”;中文檢索詞為“躁動/蘇醒期躁動/恢復期躁動”“兒童/學齡前兒童/兒科/患兒”。檢索時限為建庫至2023年1月31日。

1.4文獻篩選利用Note Express軟件將檢索到的文獻進行去重,由2名研究者根據納入和排除標準分別通過文章題目和摘要進行初篩,再通過閱讀全文進行二次篩選,對有分歧的文獻,與第3名研究者共同討論決定,最終確定納入的文獻。

1.5數據提取與分析2名研究者獨立提取數據,提取內容包括國家、發表年份、研究類型、干預內容要素、結局指標等。

2 結果

2.1文獻篩選結果初步檢索得到7 315篇文獻,去重后得到6 858篇,通過閱讀文題和摘要,刪除6 623篇,對剩余235篇文獻進行全文閱讀,排除207篇,最終納入文獻28篇。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2非藥物干預的內容要素包括11個方面[3-30](1)父母的錄音：作為患兒最熟悉的聲音,常用母親的聲音,由護士術前采集,主要是鼓勵的話語和呼喚名字,在蘇醒時應用,播放設備可以是播放器和耳機。(2)父母的陪伴(誘導期間、蘇醒期間)：父母和患兒一同進入手術室,在誘導前和蘇醒后進行陪伴,安撫患兒情緒。(3)母親視頻通話：蘇醒后和母親進行視頻通話。(4)圍術期的心理干預：主要是由護士對家長和孩子在術前、術中、術后進行心理干預,相對于常規宣教更注重降低患兒的心理應激,提高心理承受閾值。(5)分散注意力(玩具、禮盒、視頻等)：在誘導前使用各種物品分散患兒的注意力。(6)光療：將患兒暴露在預設的藍光下。(7)視聽預演：術前訪視時,給患兒和父母播放視頻,內容為2位醫師以詼諧有趣的方式互動,模擬患兒的角度,預演進入手術室麻醉的所見所感,包括手術室的環境、溫度,患兒會用到的面罩、心電監護、脈氧探頭、電極片和可能感受到的合理的恐懼感。(8)蒙眼試驗：術前用眼罩模擬眼科手術后病人的狀態。(9)術前輕飲：患兒術前飲用適量清水或5%葡萄糖溶液。(10)白噪聲療法：在蘇醒期播放白噪聲音頻進行干預。(11)聯合干預措施：這類研究聯合2個或2個以上的干預措施形成一種綜合的策略或護理模式,通常會貫穿整個圍術期,例如父母聯合專職護士陪伴、圍術期的聯合認知干預、圍術期的舒適護理、撫觸護理聯合母親聲音、問題為導向的護理模式、術前結構化教育和術后探訪。

2.3非藥物干預的評價指標

2.3.1主要評價指標 EA水平。

2.3.2次要評價指標 (1)患兒術前配合相關指標[4,8,11-12,14-15,16,19-20,22,24-25]：患兒焦慮評分、誘導依從性。(2)患兒蘇醒期相關指標[3,5,8,9,12,17,20-22,24,27-28]：生命體征波動、睜眼或有目的的運動時間、拔管時間、術后并發癥、Ramsay 鎮靜程度、疼痛。(3)父母態度有關指標[3,5,12]：家屬滿意度、康復經歷的問卷、護士和父母對父母在照顧和安慰方面的幫助的看法、父母焦慮評分。(4)術后行為相關指標[12,16]：出院后的行為、負性行為改變。

表1 納入文獻特征

3 討論

3.1父母參與是非藥物干預措施內容的共同要素除藥物干預外,緩解患兒焦慮的方法主要是父母的參與和充分的術前準備[9]。多數研究在準備間、在手術室誘導前、蘇醒室蘇醒后通過父母陪伴[3,11]、父母語音[5,8,15]、視頻[20]等父母參與的方式最大化的減輕患兒術前、術后焦慮。然而,Zand等[13]研究發現,部分父母在手術室的環境中本身也會產生焦慮情緒,父母的負面情緒能間接影響患兒,因此,父母的預先準備也是必要的。此外,Diego等[11]將誘導期間父母在場和咪達唑侖給藥進行比較,發現父母在場在某些不適用于鎮靜劑情況下,可以作為術前用藥的替代方案。當然,也有研究[15]表明,父母陪伴并不能降低患兒EA的發生率,反而會影響正常的醫療秩序,增加了感染的風險,影響護士對非藥物干預的態度。因此,關于父母參與的證據還需進一步確定。

3.2非藥物干預措施雖豐富但臨床可借鑒性不足EA的發病機制尚不明確,非藥物干預措施多數圍繞EA的影響因素而展開,如為了緩解患兒分離焦慮采取的父母陪伴[3,11]、母親的聲音[5,8,15]、在誘導前分散注意力[9,17,23]等。此外,部分研究者更關注手術方式,以及手術過程本身對患兒的影響,嘗試采用其他方式間接的降低EA發生,如眼科手術患兒對術后蒙眼的不適應,需要術前進行蒙眼的適應性訓練[18,26];利用單色光可以刺激覺醒和警覺,減少反應時間和增強認知的特點,在術后進行單色光照射[10];以及根據長時間禁食與術前焦慮之間的聯系,以探索術前飲用清飲對患兒的影響等[25]。也有研究者認為EA是多種因素的綜合作用,因此將單一的非藥物干預措施匯總成可實施的聯合干預措施如父母聯合專職護士陪伴[21,24]、圍術期的聯合認知干預[22]、圍術期的舒適護理[23]、撫觸護理聯合母親聲音[30]等,以構建一套可實施的綜合策略或護理模式。然而,在研究設計上,大部分研究采用的是單中心的研究,樣本量較小,部分研究者僅僅將干預措施進行整合,并沒有設計多個對照組以驗證措施的有效性,增大了結果的偏倚,限制了研究結果的可推廣性。此外,目前對于EA的非藥物干預措施大多來源于臨床經驗、理論或原始文獻,可能與EA相關的meta分析或系統評價等高質量證據較少有關,因此,臨床可借鑒性不足。

3.3對未來研究和實踐的啟示(1)開展更大規模的前瞻性試驗,探索父母參與的最佳策略。應充分考慮我國的醫療環境和社會環境,如在術前以識別高危患者為主,術中在充分評估父母心理素質的前提下進行陪伴和誘導,進行蘇醒期陪伴時,也要考慮非藥物干預對臨床工作的影響,研究父母出現時機、父母的行為管理等,為患兒及其家人提供安全的圍手術期體驗。(2)科學地聯合多種非藥物干預手段,提供有針對性的個體化醫療。研究者不能直接復制其他國家的干預措施或簡單地疊加干預措施以增強干預效果,應從研究設計出發,開展多中心的研究,合理設置空白對照、條件對照或自身對照,提高結果的準確性。此外,目前并沒有普適性的干預措施來降低患兒EA,應根據手術方式、手術過程或兒童心理特點等提供個性化的干預措施,干預效果更好。(3)可以開展對非藥物干預措施的證據總結,形成高質量的meta分析、系統性評價、專家共識、實踐指南等循證證據,為后期進行臨床推廣應用提供依據。

綜上所述,目前對患兒EA的非藥物干預措施方式多樣,涵蓋面較廣,父母參與是主要的干預形式,且非藥物干預的效果和可行性已得到初步證實,未來研究需開展更大規模的前瞻性試驗,探索父母參與的最佳策略;科學地聯合多種非藥物干預手段,提供有針對性的個體化醫療;同時,開展對非藥物干預措施的證據總結,形成高質量的循證證據,為降低患兒EA的發生率提供依據。