基礎護理概念框架的研究現狀及進展

胡倩倩 胡雁 張傳英 袁書琪 楊筱曼

(1.安徽中醫藥大學護理學院,安徽 合肥 230012;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

基礎護理是臨床各項護理工作的前提、基礎與中心,是護士的基本職責,是護患溝通的最好橋梁和護理服務精神的最直接體現,也是提高護理服務質量的重要保障[1-3]。基礎護理是每個人無論健康或疾病狀態下在任何場所的基本生存需求,其質量與患者的舒適、安全、積極護理體驗密切相關,且對預防感染、提高危重患者救治成功率和促進患者的康復等方面都具有重要意義[3-6]。低質量基礎護理會對患者造成令人擔憂的后果,如并發癥增多、功能自主性喪失、自尊受損、生活質量降低、安全無法保證,甚至死亡[7-8]。全球對“以人為中心”的護理理念的認同、人口老齡化、跟生活方式相關的疾病的增加、以多種疾病共存為特征的慢性病的增加和疾病日益復雜等都增加了對高質量基礎護理的需求[9]。但目前國內外基礎護理的工作現狀都不容樂觀,基礎護理的價值被貶低,即使護士自身也對基礎護理的內涵、核心要求和職責認識不足[10-11]。只有整個醫療保健系統對基礎護理的概念和價值認識發生實質性改變,并將其嵌入到護理政策制定、管理、教育、實踐和科研中,才能成功促進基礎護理的發展,從而改善患者的護理體驗[4]。所以,Kitson教授及其團隊于2013年提出了基礎護理概念框架(fundamentals of care framework)并不斷迭代,且目前已在國外被廣泛應用,并被證明是目前基于證據的對基礎護理核心要素全面詮釋的最佳代表[12]。但我國目前尚少有研究涉及基礎護理理論或框架,也暫未在我國文獻中見到基礎護理概念框架的相關研究。鑒于此,本文將從基礎護理概念框架的產生背景、迭代過程、內涵和應用現狀等方面展開綜述,旨在為我國高質量基礎護理的發展提供理論依據和借鑒。

1 基礎護理概念框架的產生背景

1.1基礎護理的價值亟需被重新正確認識基礎護理是護理學科中基礎且至關重要的概念,但直到今天,基礎護理還是常常會被認為是一組離散的任務,被歸為無意識層面或常識層面[13]。基礎護理的價值被貶低并被置于底層,被認為是簡單、基本、重復性的的任務,在護理工作中不被護理人員重視或被作為彈性工作來完成,或依賴陪護人員來完成,甚至根本不執行[11,14-19],這大大降低了基礎護理的質量。越來越多的證據[4,19]表明,目前國內外基礎護理工作的現狀都不容樂觀,低質量基礎護理造成的不良事件屢有發生。從照護對象層面,基礎護理不能滿足護理對象的需求,從護理管理層面,基礎護理已成為醫院護理工作的薄弱環節和當前護理管理工作的難點,因此,基礎護理的價值亟需被重新認識。有研究[20]認為,護士數量的短缺使得護士沒有足夠的時間提供基礎護理。但也有證據[21]表明,增加工作人員數量讓護士有更多的時間來完成工作,并不一定會讓護士花更多的時間與患者在一起。專家認為時間限制對許多護士來說無疑是個緊迫的問題,但基礎護理執行現況不容樂觀的根本原因還是人們對基礎護理價值的根深蒂固的信念[4,15]。Jangland等[22]對瑞典、英國、日本、加拿大和澳大利亞5個國家的398名護生進行橫斷面調查的結果表明：學生能較好地識別患者的生理需求,卻很少能識別患者的心理社會需求和關系需求。人們對基礎護理的誤解讓基礎護理的概念、理論和實踐發展都受到了限制,這不僅影響了臨床護士,也很大程度上影響了我們的生力軍護生。但隨著現代醫學模式的轉變,“以人為中心的護理”已得到全球的認同,同時人口老齡化、疾病日益復雜、跟生活方式相關的疾病不斷增加和以多種疾病共存為特征的慢性病不斷增加都對基礎護理提出了更高的需求。因此,我們應該轉變觀念,重新正確認識基礎護理的概念、內涵和價值,讓臨床護理、護理教育、護理管理等各方面協調發展,從而助力高質量基礎護理的發展。2010年Kitson等[13]就提出要對基礎護理進行再定義,研究者們也開始圍繞基礎護理的定義、內容、內涵等進行了一系列研究。

1.2基礎護理缺乏公認的理論指導框架、實施或評價標準國內外基礎護理的定義、描述都非常寬泛,使用的術語也多種多樣,實施標準也尚未統一。我國有學者于1983年提出了基礎護理質量要進行管理和評價[23],衛生部也特別提出了要加強基礎護理工作并規定了住院患者基礎護理服務項目及工作規范[24],但到目前為止尚未制定或引入基礎護理的理論框架或評價體系。不僅是在中國的護理領域,英國、澳大利亞等國家實施基礎護理時也沒有一致認可的標準,護士對基礎護理的認知也有誤區[25-26]。這就導致衛生保健人員、臨床工作者、教育工作者、管理者等多個領域沒有辦法在公認的基礎上開展工作,從而限制了基礎護理的發展。

因此,亟需公認的基礎護理理論框架或評價標準幫助其內涵和價值被重新正確認識,各方面能對基礎護理達成一致的理解并在公認的基礎上開展基礎護理工作,這對基礎護理的發展意義重大。

2 基礎護理概念框架的迭代過程

2.1基礎護理需要被重新認識Kitson等[27]于2008年新加坡的首屆CNCF(Cochrane Nursing Care Field)會議上同國際學習協作中心(International Learning Collaborative,ILC)的原始成員展開了對基礎護理的定義、價值和現狀的思考,認為需要就基礎護理的概念和要素在語言和表達上達成共識,并于2010年提出要對基礎護理進行再定義[13],圍繞護理的概念基礎、基礎護理的概念界定和操作性定義及基礎護理的概念、核心及要素3方面開展了3階段研究：第1階段,在“以病人為中心”的理念下,基于Henderson護理需求模式和Orem自理模式,通過對文獻的meta整合進行主題分析,將護理實踐相關文獻進行分類并提取內容。第2階段,尋找證據并完善審查方法形成基礎護理要素。第3階段,擴大對基礎護理要素的定義審查。對文獻中出現的基礎護理的每一個核心要素進行了敘述性描述,最終確認基礎護理應該包含生理照護、自我照護和照護環境3個核心維度,到此,基礎護理概念的外圍框架初步形成。

2.2基礎護理概念框架的迭代更新Kitson和國際學習協作中心的其他成員在2012年牛津大學格林鄧普頓學院的圍繞“如何將基礎護理納入‘以病人為中心’的護理中”的研討會上首次提出了基礎護理概念框架(fundamentals of care framework,FOC Framework)[27],該框架旨在鼓勵“提供以病人為中心的基礎護理的核心要素”。參會的護理領導者、臨床護理專家、衛生政策專家、研究人員和來自患者協會及衛生保健監管機構的高管們基于“以病人為中心”的理念,根據會議提供的基礎護理的工作定義和一份基于國際學習協作中心的基礎護理工作清單,形成了基礎護理概念框架(FOC Framework)和行動計劃,并于2013年1月由阿德萊德大學出版。當時,基礎護理概念框架包含3個核心維度35個要素：(1)建立關系(5個要素)。(2)整合性照護(生理、心理和關系,22個要素)。(3)照護環境(政策層面和系統層面,8個要素),并用一個3層的同心圓圖將其呈現出來[27]。為了詳細表達每個維度的要素組成,又分別以一個單獨的兩層同心圓圖和兩個3層同心圓圖將建立關系、整合性照護和照護環境3個維度具體闡釋[27]。基礎護理概念框架同心圓結構圖,見圖1,掃二維碼獲取圖1。

基礎護理概念框架及其要素之后不斷被研究、迭代,逐漸就形成了目前廣泛使用的基礎護理概念框架[28-29],并被ILC官網以4種不同的語言公開。由圖1可知,基礎護理概念框架以包含3個維度38個要素的較系統的3層次同心圓結構圖呈現,其中3個層次分別為護患關系、整合性照護和照護環境。基礎護理概念框架不斷被研究者研究和驗證[12,30-32]。2021年,基礎護理概念框架研究小組的主要成員又進一步使用可視化的科學方法對框架中各要素的關聯進行量化分析[30-31],如Conroy等[30]使用一種復雜的矩陣網絡方法對基礎護理概念框架創建矩陣,量化框架內不同要素之間的聯系,并以熱圖、匯總表和網絡分析的形式從量性角度展示了框架中各要素相交的頻數,結果表明3個維度中的各要素都存在相互關系且護患關系與框架中的其他要素相交較多,證實了護患關系的核心影響,同時突出了照護環境的作用,尤其是照護環境中“資源”對基礎護理的所有要素都有很大影響。Blanckman等[32]于2023年又通過結構方程模型對澳大利亞3 079名注冊護士和護理員進行多變量的路徑分析,對基礎護理概念框架進行了實證分析,結果表明該框架具有良好的信度和聚合效度。這些都不斷證實了基礎護理概念框架是詮釋基礎護理核心要素的最佳代表。

2.3基礎護理概念框架的內涵概要

2.3.1基礎護理概念框架的整體結構和維度 基礎護理概念框架是從概念、實踐的角度形成的一個較全面的多層次的基礎護理的理論指導框架。它是一個包含3個層次的同心圓結構,每個圓代表一個維度,位于中心最小的圓是護患關系維度,中間的圓是整合性照護維度,最外層的圓是照護環境維度。基礎護理概念框架以護患關系為前提,不僅重視患者生理需求,也重視患者的心理社會需求,患者參與且與照護人員、家人、朋友之間的良好互動有助于實現“以病人為中心”的護理。

2.3.2護患關系維度的各要素 護患關系維度位于同心圓的最中心,是基礎護理實施的前提,主要是指以照護人員為主體的護患關系,包含與照護對象建立和維護信任、關注照護對象需求、預估照護對象需求、知曉照護對象要求和評價護患關系的質量、進程及結果5個要素。

2.3.3整合性照護維度的各要素 整合性照護維度位于同心圓的中間,包括照護人員基于照護對象的需求對其進行的生理方面的護理、心理社會方面的護理和照護人員針對建立關系采取的行動共3個護理層次的25個要素。生理方面的護理包括照護對象的休息和睡眠、個人清潔和更衣、用藥管理、排泄、飲食、舒適、安全、活動共8個要素,心理社會方面的護理包括交流、參與和知情同意、被尊重、健康教育和信息獲取、價值觀和信仰被重視、尊嚴、良好的情緒狀態、隱私共8個要素,照護人員針對建立關系采取的行動包括積極傾聽、幫助照護對象保持平和、富有同情心、陪伴照護對象、支持并引導家庭成員和其他照護者參與照護、和照護對象共同制定目標、共情、幫助照護對象應對問題、和照護對象建立良好的互動關系共9個要素。

2.3.4照護環境維度的各要素 照護環境維度位于同心圓的最外層,包括系統層面和政策層面兩個方面,其中系統層面包括資源、評價和反饋、領導力、文化共4個要素,政策層面又包括照護相關費用支付、質量和安全、治理、規章制度和認證共4個要素。

2.4基礎護理概念框架的應用現狀基礎護理概念框架已經以英語、法語、丹麥語、挪威語和瑞典語在澳大利亞、荷蘭、加拿大、英國、丹麥、瑞典等十多個國家被廣泛應用。研究者主要通過訪談等質性研究、橫斷面調查和干預性研究等研究方法從基礎護理概念框架的理論本身的推廣[33-34]、在臨床護理實踐中的應用[35-43]和在護理教育中的應用[44-48]等方面開展應用研究。

2.4.1基礎護理概念框架理論本身的推廣研究 基礎護理概念框架已被ILC官網以英語、法語、丹麥語和挪威語4種不同的語言公開。Muntlin等[34]又于2021年進行翻譯-回譯-文化調適將基礎護理概念框架翻譯成瑞典語,形成了首個瑞典版的基礎護理概念框架并將用它來指導護理實踐和領導變革,進一步促進了基礎護理概念框架的推廣應用。

2.4.2基礎護理概念框架作為一個整體在指導護理資料收集和護理實踐中的作用 眾多研究將基礎護理概念框架作為一個整體,探討其在臨床護理實踐中的指導意義。如Ekermo等[36]對瑞典10個大學附屬醫院、29個中型醫院和15個小型醫院共54家醫院的成人急診科護理管理者或同等地位的護理人員通過電子郵件進行問卷調查,了解急診科是如何評估體弱多病的老人和對其采取的基礎護理行為,并將其與基礎護理概念框架進行對比分析,結果發現,52%的急診科有實踐指南,但實踐指南中的大多數護理行為與患者的身體護理需求有關(91%);其次是心理社會護理需求(9%),沒有行為與基礎護理概念框架中的關系行為有關(0),缺乏解決患者身體、心理和關系照護需求的整體、以人為本的觀點。上述結果表明,基礎護理概念框架可作為理論依據用于制定和審查實踐指南,從而確保為體弱多病的老人提供全面、以人為本的護理。Sugg等[37]基于基礎護理概念框架對英國曾護理過非侵入性通氣的新型冠狀病毒(SAR-SCoV-2)患者的1 062名注冊護士和照護人員進行了線上調研,分析受訪者的護理行為滿足SAR-SCoV-2患者的需求程度和影響因素,結果發現,活動、積極傾聽、非語言交流、與其他重要的人的溝通和情緒良好是排在前5位未被滿足的需求,這對大型流行病背景下如何實施基礎護理有指導意義。Avallin等[38]應用基礎護理概念框架在一所大學附屬醫院的1個急診科和2個外科病房進行人種學研究,結果顯示,文化對急性腹痛的管理有相當大的影響,良好的疼痛管理的前提是護患關系。

2.4.3基礎護理概念框架某一維度或要素在指導護理實踐中的應用 基礎護理概念框架的某一維度或要素可用于指導具體臨床護理實踐。如Jensen等[40]以基礎護理概念框架中的核心維度“護患關系”為分析框架,探討護患關系如何影響骨科患者的營養護理。結果顯示,護士認為提供膳食和營養補充是營養護理的重要組成部分,但往往不能基于患者的需求進行。護患之間建立信任關系,可以促進基于患者需求的營養護理行為。 Avallin等[41]以基礎護理概念框架為指導,對某醫院1個急診科和2個外科病房的20名18歲及以上的急性腹痛患者的觀察和訪談進行二次分析的個案研究,從患者角度探討框架中的溝通這一要素與患者基礎護理需求滿足情況的關系,結果表明,有效溝通可以幫助基礎護理的關鍵需求被滿足。Jangland等[42]以基礎護理概念框架中的照護環境這一維度為指導在瑞典大學一所附屬醫院的2個外科病房對17例急性腹痛患者通過參與式觀察和訪談,發現病房嘈雜的環境和活動如探視、鬧鐘、夜班工作人員不尊重患者的睡眠大聲說話和房間里其他病人疼痛而發出的聲音都影響了患者休息和睡眠。

2.4.4基礎護理概念框架在指導實習護生帶教中的應用 有研究者將基礎護理概念框架應用于護理臨床帶教,有助于帶教老師和實習護生更好地理解和實踐基礎護理。如Volbjerga等[44]采用質性研究方法,組織丹麥某醫院的內科、外科和精神科病房工作的12名臨床護理帶教老師參加4個焦點小組,然后進行主題分析,結果發現,基礎護理概念框架能作為一個幫助臨床實習護生構建其臨床學習并促進護生去思考護理的本質和需求的有效工具,同時也能成為臨床帶教老師發展自己臨床護理實踐的理論指導。

2.4.5基礎護理概念框架在指導護理本科和研究生教育中的應用研究 Kgan[45]于2014年就提出要思考如何將基礎護理概念框架嵌入到護理教育中。近年來,研究者們開始嘗試將基礎護理概念框架嵌于護理本科生和研究生的教育中,均取得了良好的效果。如Alderman等[46]將基礎護理概念框架嵌入澳大利亞一所學校的護理學專業一年級學生的護理課程中,開展了“以基礎護理概念框架作為理論指導,重組臨床護理技能課程”為干預策略的為期 6 周的干預,結果顯示,將基礎護理概念框架嵌入護理課程中是積極有效的,可以加強學生對基礎護理的理解、幫助學生看到基礎護理的價值并能為患者提供高質量的基礎護理。Voldbjerg等[47]在丹麥一所護理學校里開展了一個描述性案例研究。首先,組織教師學習基礎護理概念框架并建設電子共享平臺以供教師交流、討論和規劃,然后確定了將基礎護理概念框架以講座和案例的形式嵌入到護理教育中的措施;其次,挑選5名對教學和基礎護理概念框架非常感興趣的教師作為協調員去解決實施過程中遇到的問題;最后,開始在護理本科生的教育中實施,讓本科護生入校第1周就在講座中了解基礎護理概念框架,然后在隨后的3年半的護理課程理論學習和臨床實踐中不斷在講座和案例中接觸此框架,結果表明,將基礎護理概念框架整合到護理教育中可以提升護生的批判性思維并促進護生反思基礎護理的本質和需求,有助于培養護生基于循證的基礎護理實踐意識。Jangland等[48]在瑞典一所學校的麻醉護理、急救護理、重癥護理、外科護理和手術室護理5個護理研究方向的35名護理研究生中開展了一項定性描述性研究,所有學生在第1學期都選修了為期5周的“科研方法與理論”這門課程,并被要求學習基礎護理概念框架、將基礎護理概念框架與其他護理理論進行比較并使用基礎護理概念框架去完成一份臨床案例的書面作業,結果表明,基礎護理概念框架有助于幫助學生認識護理的基本價值和提高學生在臨床實踐中運用理論的能力,并能為發現和應用其他護理理論奠定基礎。

3 討論

3.1基礎護理概念框架基于Henderson的護理需求模式和Orem的自理模式,通過不斷迭代逐漸成熟基礎護理概念框架是2013年由護理領導者、臨床護理專家、衛生政策專家、衛生保健研究者和來自患者協會及衛生保健監管機構的管理者共35名專家經過2 d的集中討論后第1次提出的[27],該框架以Henderson護理需求模式和Orem自理模式為基礎,充分體現了“以病人為中心”的理念。自基礎護理概念框架被提出后,不斷更新迭代,Feo等[27]于2017年通過對來自14個國家的64位精通基礎護理的專家進行兩輪德爾菲問卷咨詢,正式形成了目前廣泛使用的包含3個維度38個要素的3層次同心圓結構的基礎護理概念框架。基礎護理概念框架的研發過程是嚴謹的,參與者中還包括了患者和照護者,從多角度進行斟酌。但Feo等[27]認為應該再繼續開展一到兩輪德爾菲研究,可能會取得更多的共識和明確的概念。之后,Conroy等[30]和Pinero等[49]分別使用一種復雜的矩陣網絡方法對基礎護理概念框架創建矩陣并量化框架內不同要素之間的聯系,證實了此框架的可用性。Blanckman等[32]于2023年又通過結構方程模型對基礎護理概念框架進行了實證分析,結果也表明該框架具有良好的信度和聚合效度。

3.2基礎護理概念框架包含護患關系、整合性照護和照護環境3個維度38個要素基礎護理概念框架的3個維度中,護患關系維度位于中心最小的圓中,整合性照護維度位于中間的圓中,照護環境維度位于最外層的圓中。由此可以看出,基礎護理概念框架圍繞著照護人員、照護對象、家庭、衛生系統和環境等多維度、多層面進行闡釋,其中護患關系是此框架的核心部分,是其他要素的前提條件,且護患關系的核心影響已被研究所證實[30,49]。護患關系又包括5個要素,5個要素依次遞進,當照護人員和照護對象的信任建立時,護患關系才真正開始,這種信任關系指導著照護人員積極地關注照護對象并預估他們的需求,照護對象就會感到安全,也有助于照護人員了解他們。最后一步是評價護患關系的質量。值得注意的是,護患關系是一種動態的關系,需要照護人員不斷建立并強化的。

第2個維度是整合性照護,包括照護人員基于照護對象需求對其進行的生理照護、心理社會方面的照護和照護人員為建立關系采取的行動共3個方面。Kitson等[50]認為只有當照護對象的生理需求、心理社會需求和關系需求都得到滿足,才能獲得良好的體驗。此框架不僅考慮了照護對象的基本需求,也把之前基礎護理中容易忽略的需求[13],如溝通、隱私、尊嚴等納入其中,這些隱形的需求得到滿足將有助于幫助照護對象獲得積極良好的護理體驗。

最后一個維度是照護環境,即指照護行為發生的背景,概述了護患關系建立和整合性照護需要的系統和政策支持,其中,照護環境尤其是資源對基礎護理的所有要素都有很大影響,甚至對護患關系的影響會超過照護對象個人的能力[30],因此,實施基礎護理時應充分考慮照護行為的發生背景。

此框架以護患關系為前提,不僅考慮照護對象的生理需求和心理社會的需求,還強調照護對象參與并與照護人員、家人、朋友之間的良好互動的需求,同時還充分考慮了照護環境的影響,有助于實現“以病人為中心”的護理。

3.3基礎護理概念框架為開展基于照護對象需求的系統的、整體的高質量護理提供了重要指導《全國護理事業發展規劃(2021-2025年)》[51]將“推動護理高質量發展”作為十四五護理事業發展的核心任務,并要求“持續擴大優質護理服務覆蓋面。落實護理核心制度,做實責任制整體護理,夯實基礎護理質量,強化護理人文關懷,優化護理服務流程,實現優質護理服務擴面提質,有效提升患者獲得感”。基礎護理概念框架從照護人員、照護對象、家庭、衛生系統和環境等方面多維度考慮,為照護對象提供滿足其生理需求、心理社會需求和關系需求的整合性照護,體現了“以病人為中心”的護理理念,且其對護理臨床實踐、護理管理和護理教育的啟示和指導意義都已經被研究所證實[33-48],這有助于指導我國實現優質護理服務的擴面提質。但研究者[12]也指出,此框架某些方面還需要進一步迭代提升,例如該框架主要是將患者置于醫院背景下考慮的,沒有將患者置于更廣泛的家庭和社區背景中進行考慮。

4 小結

基礎護理概念框架經研究者多次審查、迭代更新,形成了包含護患關系、整合性照護和照護環境共3個維度38個要素在內的全面、系統的3個層次的同心圓結構。此框架標志著基礎護理從離散任務到復雜綜合活動的思維轉變,且被證實是目前基于證據的全面詮釋基礎護理核心要素的最佳代表,為基礎護理的發展提供了理論依據。我國護理研究者可學習借鑒國外相關經驗并結合國內護理工作的特點開展相關研究,以促進我國高質量基礎護理的長足發展。