協(xié)同護(hù)理模式在青少年抑郁障礙患者中的效果研究

李婷婷 謝仙萍 彭菊意 樊曉芬 閆曉娟 任心心

(1.山西省人民醫(yī)院護(hù)理部,山西 太原 030012;2.山西白求恩醫(yī)院,山西 太原 030032)

抑郁障礙是一種以情緒持續(xù)低落和興趣減退為核心癥狀的常見精神疾病,具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高自殺率等特點(diǎn),而重度抑郁障礙已影響到全世界2.64億人,并造成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[1-2]。相關(guān)報(bào)告[3]顯示,2020年青少年的抑郁檢出率為24.6%,其中重度抑郁為7.4% 。流行報(bào)告[4]顯示,在疫情期間青少年的心理健康問題急劇增加,導(dǎo)致青少年心理韌性水平受到了負(fù)面的影響;而當(dāng)患者面臨不良情緒并進(jìn)行反芻思維時(shí),更易產(chǎn)生抑郁情緒[5-6]。目前,抑郁問題已成為當(dāng)下影響青少年心理健康的主要危險(xiǎn)因素,如果不及時(shí)干預(yù)和治療將會(huì)遷延到成年期,導(dǎo)致成年期的人格障礙、物質(zhì)濫用、自殺等問題,威脅患者的生命安全[7-8]。國(guó)外研究[9-11]顯示,正念認(rèn)知療法可以有效地提高青少年的心理韌性水平和減少反芻思維水平,在減輕抑郁癥狀方面效果顯著,而協(xié)同護(hù)理模式可充分發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),能夠針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理,幫助青少年減輕心理困擾和負(fù)性情緒,增強(qiáng)親子關(guān)系[12-13]。正念認(rèn)知療法和協(xié)同護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)外成年中應(yīng)用較多,青少年中報(bào)道較少。因此,本研究擬采用基于正念認(rèn)知療法的醫(yī)-護(hù)-治療師-患者及家屬的協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù),探討其對(duì)青少年抑郁障礙患者反芻思維及心理韌性的干預(yù)效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用便利抽樣法選取2021年8月-2022年10月在太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院精神衛(wèi)生科住院且符合標(biāo)準(zhǔn)的140例青少年抑郁障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)中重度抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。(2)抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分≥73分。(3)年齡13～18歲。(4)無中文讀寫障礙,能正常溝通和表達(dá)。(5)患者與父母(或其中一方)居住在一起或每周接觸時(shí)長(zhǎng)≥24 h。(6)既往6個(gè)月內(nèi)未接觸過電抽搐治療。(7)患者自愿參與本研究,家屬及患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重軀體疾病、人格障礙、酒精及藥物濫用者。(2)正在接受其他心理干預(yù)。(3)服用苯二氮卓類藥物者。(4)有網(wǎng)絡(luò)成癮者。(5)精神發(fā)育遲滯者。脫落標(biāo)椎：(1)因各種原因中途退出者。(2)干預(yù)過程中失聯(lián)的患者。根據(jù)研究對(duì)象入院的先后順序?qū)ζ溥M(jìn)行編號(hào),由研究人員通過SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生140個(gè)對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字,并按從小到大的順序進(jìn)行排列,取隨機(jī)數(shù)字前1～70位所對(duì)應(yīng)的編號(hào)為觀察組,第71～140位所對(duì)應(yīng)的編號(hào)為對(duì)照組。選用不透明的信封法對(duì)研究人員進(jìn)行分組隱匿,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法,按照對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字將研究對(duì)象隨機(jī)地分配至觀察組或?qū)φ战M。在3個(gè)月的隨訪過程中對(duì)照組有3例失訪,觀察組有2例中途退出者,4例失訪,最終納入131例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(審批號(hào)：YXLL-2022-013),患者和家屬均已知情同意。根據(jù)倫理原則,在干預(yù)終止后,對(duì)照組患者依照自愿參與的原則可接受相同的基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)。

表1 2組青少年抑郁障礙患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組接受精神衛(wèi)生科常規(guī)的護(hù)理,包括家庭健康教育、各種風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、心理疏導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、生活護(hù)理和家庭關(guān)懷等。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo),建立微信群,為患者普及健康知識(shí)并與保持聯(lián)系。在患者干預(yù)結(jié)束時(shí)、3個(gè)月后以電話、微信或者門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪2次,每次15～20 min,并收集相關(guān)資料。

1.2.2觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)。該干預(yù)方法以多學(xué)科合作、護(hù)理人員為指導(dǎo),發(fā)揮護(hù)士作為教育者、協(xié)調(diào)者、幫助者、支持者的角色,為患者和家屬提供更加全面、專業(yè)、精準(zhǔn)的知識(shí)宣教和技術(shù)指導(dǎo)。主要分為3個(gè)階段：(1)入院時(shí)由醫(yī)務(wù)人員-患者-家屬共同參與方案的制定。(2)家屬共同參與治療。(3)患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。具體方法如下。

1.2.2.1成立研究小組 包括精神衛(wèi)生科主任醫(yī)師1名、精神衛(wèi)生科的主治醫(yī)師1名,護(hù)理臨床中心主任1名、心理咨詢師1名,主要參與干預(yù)方案的制定及審查;護(hù)士長(zhǎng)2名,主要對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行督導(dǎo)及質(zhì)量控制;護(hù)理臨床專家1名和研究者本人為干預(yù)方案的主要實(shí)施者;3名臨床護(hù)士系統(tǒng)的學(xué)習(xí)正念認(rèn)知療法和協(xié)同護(hù)理的相關(guān)理論知識(shí)講解;研究者本人負(fù)責(zé)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的篩選和分析,并進(jìn)行臨床調(diào)查。干預(yù)小組成員根據(jù)Segal等[15]制定的方案結(jié)合正念認(rèn)知療法的專家共識(shí)[16]、協(xié)同護(hù)理[17]及青少年抑郁影響因素分析[18]的相關(guān)文獻(xiàn)形成了初步的干預(yù)方案。將初步干預(yù)方案進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),應(yīng)用于符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的10例青少年抑郁障礙患者中,根據(jù)干預(yù)過程中存在的問題結(jié)合研究對(duì)象及其家屬對(duì)干預(yù)方案的意見,經(jīng)專家討論,制定適合青少年抑郁障礙患者的最終干預(yù)方案。

1.2.2.2干預(yù)方案的實(shí)施 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上通過線上+線下相結(jié)合的方式實(shí)施基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù),具體干預(yù)方法如下：(1)由醫(yī)務(wù)人員-患者-家屬協(xié)同制定的適合青少年抑郁障礙的干預(yù)方案(比如青少年通常更喜歡動(dòng)態(tài)的身體覺察,能夠更好的幫助患者識(shí)別情緒狀態(tài),比如正念行走和正念瑜伽等,而不是身體掃描),見表2和表3。(2)訓(xùn)練方式：依據(jù)小組訓(xùn)練的方式進(jìn)行為期8周的干預(yù)。觀察組被分為8組,每組8～10人,小組之間建立微信群,便于練習(xí)過程中知識(shí)的討論和分享。(3)訓(xùn)練地點(diǎn)：所在病區(qū)的正念認(rèn)知訓(xùn)練室,每組成員每周進(jìn)行1次。若訓(xùn)練小組成員中有出院的患者,則采用線上騰訊視頻會(huì)議的方式進(jìn)行理論知識(shí)講解和練習(xí)等。(4)訓(xùn)練時(shí)間的安排：每周二或周四上午10∶30-11∶50,每次訓(xùn)練時(shí)間為80 min,其中包括15～20 min家庭作業(yè)的檢查和回顧,10 min理論知識(shí)講解,30 min練習(xí),15～20 min小組討論。每次團(tuán)體干預(yù)時(shí),對(duì)患者和家屬在練習(xí)中遇到的問題進(jìn)行答疑解惑,保證練習(xí)的有效性。(5)除了集中訓(xùn)練外,在每周其余5 d,患者每天需完成至少15～30 min的家庭作業(yè),可循序漸進(jìn)的延長(zhǎng)練習(xí)的時(shí)間,內(nèi)容為跟著音頻做正式或非正式的正念練習(xí)、完成練習(xí)記錄等,以便更好的幫助患者掌握基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)的技巧,幫助患者和家屬更好的將其運(yùn)用到日常生活及疾病治療中去。

表2 醫(yī)務(wù)人員-患者-家屬協(xié)同參與患者的正念認(rèn)知療法的訓(xùn)練

表3 基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)具體內(nèi)容

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS) 該量表由Zung[19]編制于1965年,包括20個(gè)項(xiàng)目,其中精神性情感癥狀2個(gè)項(xiàng)目,軀體性障礙8個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目按照癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)評(píng)分。量表使用簡(jiǎn)便,可直觀地反映抑郁患者的主觀感受,主要用來分析抑郁癥狀的嚴(yán)重程度及療法前后的變化。目前,對(duì)SDS進(jìn)行的相關(guān)研究表明量表20個(gè)項(xiàng)目的相關(guān)系數(shù)均>0.7。各項(xiàng)目的重測(cè)信度為0.730～1.000,Cronbach′s α系數(shù)為0.782～0.784。

1.3.2反芻思維量表(ruminative responses scale,RRS) 采用Nolen-Hoesksema教授編制,由國(guó)內(nèi)韓秀等[20]于2009年修訂的RRS 中文版。該量表由癥狀反芻、強(qiáng)迫思維、反省深思分為3個(gè)維度組成,共22個(gè)項(xiàng)目。采用Likert 4點(diǎn)計(jì)分方式,得分越高表明反芻思維越嚴(yán)重,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.3.3青少年心理韌性量表(resilience scale for Chinese adolescent,RSCA) 由胡月琴等[21]于2008年編制,該量表共27個(gè)條目,5個(gè)維度即目標(biāo)專注、情緒控制、積極認(rèn)知、家庭支持和人際協(xié)助5個(gè)方面,其中前3方面屬于個(gè)人力,后兩方面屬于支持力。用維度的平均分來代表個(gè)體心理韌性的總體情況。該量表采用從“非常不符合”到“非常符合”1～5分5級(jí)評(píng)分法,心理韌性及各維度平均分越高,說明心理韌性水平越高,該量表總分的Cronbach′s α為0.815。

1.4資料收集方法本研究采用問卷調(diào)查法,使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者及家屬說明調(diào)查的目的、意義及問卷填寫的方法,獲得患者和家屬的知情同意。干預(yù)前由研究者在患者入院24 h內(nèi)面對(duì)面指導(dǎo)患者收集基線資料,在干預(yù)結(jié)束時(shí)(干預(yù)后8周)、干預(yù)3個(gè)月后分別發(fā)送問卷。如果患者出院,由研究者通過患者復(fù)診或“問卷星”平臺(tái)結(jié)合電話線上的形式將電子問卷以微信的方式發(fā)送至患者家屬,在患者家屬監(jiān)督下由患者自行填寫。研究者記錄并核查問卷,確保問卷有效性。問卷填寫完畢當(dāng)場(chǎng)收回,核對(duì)無誤后進(jìn)行雙人錄入。

1.5質(zhì)量控制于干預(yù)前2周組建基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì),研究小組成員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn),干預(yù)方法是在精神衛(wèi)生科具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師和正念師資的臨床護(hù)理專家的指導(dǎo)下開展進(jìn)行?；颊叱鲈汉笸ㄟ^電話、微信、騰訊會(huì)議視頻等線上方式聯(lián)合家屬督促患者每天練習(xí),保證患者練習(xí)的依從性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后RRS總分及各維度得分比較見表4和表5。

表4 2組患者干預(yù)前后RRS總分及各維度得分比較(分,

表5 2組患者干預(yù)前后RRS得分交互效應(yīng)

2.2 2組患者干預(yù)前后RSCA總分及各維度得分比較見表6和表7。

表6 2組患者干預(yù)前后RSCA總分及各維度得分比較(分,

表7 2組患者干預(yù)前后RSCA得分交互效應(yīng)

3 討論

3.1 基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式可以降低青少年抑郁障礙患者的反芻思維水平青少年抑郁障礙患者常伴有明顯的抑郁情緒,容易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響青少年身心健康和社會(huì)功能等[22],更重要的是重度抑郁障礙患者容易產(chǎn)生反芻思維和自殺的念頭。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)結(jié)束時(shí)、干預(yù)3個(gè)月后,觀察組青少年抑郁障礙患者的反芻思維得分低于干預(yù)前和對(duì)照組(P<0.05),表明基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式可降低青少年抑郁障礙患者的反芻思維水平。國(guó)外相關(guān)研究[23-24]表明,基于正念的干預(yù)方法可以改善情緒調(diào)節(jié),提高集中注意力的能力,減少不適應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式和反芻思維,自我同情和正念明顯增強(qiáng)。Wright等[25]研究顯示,家庭協(xié)同護(hù)理模式下協(xié)同護(hù)理組近70%的青少年抑郁癥狀明顯緩解,而標(biāo)準(zhǔn)治療組只有40%的青少年癥狀明顯緩解,已被證明在改善青少年抑郁癥狀方面有效。本研究結(jié)果與上述國(guó)外學(xué)者研究相一致。分析其原因可能是青少年處于身心發(fā)育的轉(zhuǎn)變期,情緒能力控制差,面對(duì)中高考等學(xué)業(yè)壓力,父母對(duì)孩子缺少有效的陪伴和溝通,僅注重學(xué)習(xí)成績(jī),易導(dǎo)致抑郁障礙發(fā)生。本研究通過基于正念療法的協(xié)同護(hù)理模式可提升患者自我覺察力,并以開放、積極的心態(tài)關(guān)注和接納隱藏于自身內(nèi)在的痛苦和體驗(yàn),來改變與情緒有關(guān)的腦區(qū)活動(dòng),通過情緒調(diào)節(jié)中的適應(yīng)性反應(yīng),提高患者的自我情緒調(diào)節(jié)能力,培養(yǎng)了青少年抑郁障礙患者采取接納、不回避、不深陷于反芻思維中,改變患者的不良認(rèn)知,帶來更多的積極情緒,使患者能夠保持良好的情緒穩(wěn)定狀態(tài)及更高的專注力,從而提高了患者的正念水平和情緒調(diào)節(jié)能力,減少了患者的反芻思維水平,進(jìn)而促進(jìn)了患者的心理健康。

3.2 基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式有利于提高青少年抑郁障礙患者的心理韌性水平本研究結(jié)果顯示：干預(yù)結(jié)束時(shí)、干預(yù)3個(gè)月后,觀察組青少年抑郁障礙患者的心理韌性總分高于干預(yù)前和對(duì)照組(P<0.05),表明基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式可提高青少年抑郁障礙患者的心理韌性水平。既往研究[26-27]結(jié)果表明,通過正念認(rèn)知訓(xùn)練可以提高青少年積極應(yīng)對(duì)方式和情緒調(diào)節(jié)能力,提高青少年的抗壓能力,提高患者的心理韌性水平,本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者相一致。分析其原因可能是多數(shù)青少年抑郁障礙患者心理尚未完全發(fā)展成熟,對(duì)于好奇心、內(nèi)心矛盾、沖突不能很好的表達(dá)和處理,不能充分表達(dá)和處理內(nèi)心的情緒感受。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,住院期間患者和家屬被動(dòng)接受護(hù)理知識(shí),參與性比較低,主觀能動(dòng)性較差,且出院后獲取護(hù)理知識(shí)渠道少,父母的教養(yǎng)方式不當(dāng),忽視了青少年心理發(fā)展的特點(diǎn),導(dǎo)致效果不盡如意;而觀察組基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理干預(yù)方法它可通過正念飲食、正念冥想、正念伸展、正念行走等練習(xí)方式以及正念父母的積極情緒、感恩品質(zhì)等方式的培養(yǎng),一定程度上降低了青少年抑郁障礙患者對(duì)逆境、挫折等應(yīng)激事件的感知水平,增加了患者積極的品質(zhì)和理性的信念,引導(dǎo)患者由逃避疾病轉(zhuǎn)為積極的心態(tài)面對(duì)疾病。

綜上所述,基于正念認(rèn)知療法的協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于青少年抑郁障礙患者中,明顯降低了青少年抑郁障礙患者的反芻思維水平,提高了患者的心理韌性水平。本研究的局限之處為由于時(shí)間關(guān)系,隨訪時(shí)間為3個(gè)月,尚未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,在后續(xù)研究中,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和構(gòu)建醫(yī)院-學(xué)校-家庭的聯(lián)動(dòng)模式,加強(qiáng)與學(xué)校的合作及技術(shù)指導(dǎo),培養(yǎng)學(xué)校專業(yè)技術(shù)人員,做到資源信息共享,為青少年抑郁障礙患者及家屬提供主動(dòng)、連續(xù)、快捷的服務(wù),促進(jìn)患者心理康復(fù)是今后進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。