中高齡罹患慢性病老年人衰弱與抑郁的關系研究

崔玉 趙秋平 康俊賢 劉敏 邢鳳梅 汪鳳蘭 張盼

(1.華北理工大學護理與康復學院,河北 唐山 063200;2.北京市經開區(qū)榮華社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100117)

我國人口老齡化、高齡化趨勢日益嚴峻,給我國公共衛(wèi)生、護理服務體系等諸多方面帶來了巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)劃分標準將年齡≥75歲定義為中高齡老年人,數(shù)據(jù)統(tǒng)計2050年我國中高齡老年人將超過2億人,占老年人口總數(shù)41.3%[1]。研究顯示中高齡老年人慢性病患病率顯著高于其他年齡段人群,且存在多種慢性病共存等情況,由此引發(fā)的各種健康問題會嚴重影響其健康促進行為[2-3]、生活質量[4]、心理健康狀況[5]、并加重其疾病負擔[6],因此,重點關注該人群的健康問題就顯得尤為重要。有研究[7]顯示,衰弱與抑郁是老年人常見的健康問題,可加大跌倒、失能、死亡等不良健康結局的風險,且衰弱為抑郁的危險因素;但衰弱在前期呈現(xiàn)可逆狀態(tài),因此在早期采取針對性地干預措施可有效降低其抑郁等不良健康結局的發(fā)生風險[7]。目前,多項研究已將領悟社會支持、抗逆力廣泛應用到社區(qū)老年人[8]、肺結節(jié)患者[9]、臨床醫(yī)務人員[10]等不同群體,結果發(fā)現(xiàn)領悟社會支持與老年人衰弱、抑郁水平等有關,同時抗逆力也為其保護性因素,完善社會支持系統(tǒng)或良好的適應能力可有效降低衰弱與抑郁的發(fā)生風險。Kumpfer整合性抗逆力模型認為個體因素與外部環(huán)境因素在壓力源與適應質量之間相互作用,而抗逆力為該鏈條中的關鍵性因素,領悟社會支持可作為其外部環(huán)境因素[11]。因此,本研究依托該理論模型提出以下假設：領悟社會支持及抗逆力在罹患慢性病中高齡老年人衰弱與抑郁之間可能存在中介效應,將二者作為研究的切入點,系統(tǒng)性地剖析老年人衰弱與抑郁發(fā)生的內在機制。旨在為積極改善老年人心理健康狀況,提高其生活質量、主觀幸福感,進一步降低不良健康結局的發(fā)生風險提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象于2020年10月-2021年9月,采用分層整群隨機抽樣方法從河北省唐山市7個行政區(qū)中隨機抽取1個區(qū)(路北區(qū)),從該區(qū)11個街道隨機抽取2個街道(機場路街道和祥云道街道),再分別從這2個街道各抽取1個社區(qū)(團結里社區(qū)和祥榮里社區(qū)),選擇符合要求的老年人。樣本量依據(jù)：根據(jù)多元線性回歸分析法,樣本量計算要求至少為所研究的變量數(shù)的5～10倍,本研究中共包括17個變量,因本研究采用分層隨機整群抽樣的方法,為降低差異度,在現(xiàn)有樣本量的基礎上加倍,同時考慮抽樣誤差和無效問卷,所以增加20%樣本量,因此樣本量為408人。本研究最終共納入701中高齡老年人,符合樣本量要求。納入標準：(1)符合慢性病診斷標準[12],同時存在一種或多種慢性疾病(冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病等)。(2)年齡≥75歲。(3)在社區(qū)內居住≥6個月。(4)知情同意。排除標準：(1)存在嚴重精神疾病、意識障礙患者。(2)無子女的中高齡老年人。(3)癱瘓臥床者及失聰或言語溝通障礙者。(4)因其他疾病或者其并發(fā)癥導致的抑郁癥狀。

1.2研究工具

1.2.1一般資料問卷 由研究者自行設計,調查內容主要包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、個人月收入、居住情況等。

1.2.2衰弱綜合評估工具(comprehensive frailty assessment instrument,CFAI) 該量表由王坤等[13]漢化修訂共23個條目。分為4個維度：身體衰弱、心理衰弱、社會衰弱和環(huán)境衰弱。21～40分為輕度衰弱,41～50分為中度衰弱,51～97分為重度衰弱。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.84。

1.2.3領悟社會支持量表(perceived social support scale,PSSS) 該量表由姜乾金等[14]漢化修訂。包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度,共12個條目。得分范圍為12～84分,12～36分為低支持水平,37～60分為中間支持水平,61～84分為高支持水平,得分越高,表示個體得到的社會支持較多。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92。

1.2.4抗逆力量表(the connor-davidson resilience scale,CD-RISC) 該量表由于肖楠等[15]漢化,共25個條目。包含堅韌、力量、樂觀3個維度,計“1～5”分。≤56分為低抗逆力水平,57～70分為中抗逆力水平,≥71分為高抗逆力水平,其量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

1.2.5老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS) 該量表由Yesavage和Brinkt編制而成[16]。量表共30個條目,總分為30分,≤10分為無抑郁;11～20分為輕度抑郁;≥21分為中重度抑郁。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94。

1.3資料收集方法于2020年10月-2021年9月采用統(tǒng)一問卷,對符合條件的社區(qū)老年人進行面對面問卷調查。在調查前對調查人員進行嚴格的統(tǒng)一培訓,同時對研究對象進行充分的解釋說明工作,主要包括調查目的、意義以及保密原則等,以取得研究對象的知情同意。以調查人員代填的方式收集資料,所有問卷當場回收審核,及時檢查并填補缺漏項。本次調查共發(fā)放問卷738份,回收有效問卷701份,有效回收率為97.25%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析、Pearson相關性分析、Harman單因子檢驗統(tǒng)計學方法。為減少多重共線性對數(shù)據(jù)進行標準化處理,采用SPSS宏程序Process的模型6對中介效應進行分析檢驗,設置bootstrap抽樣次數(shù)為5 000,置信區(qū)間水平為95%,P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1研究對象一般資料研究調查的701名中高齡罹患慢性病老年人中男性366人(52.2%),女性335人(47.8%),平均年齡(80.9±4.66)歲。婚姻狀況為配偶健在446人(63.6%),喪偶或其他255人(36.4%);文化程度小學及以下252人(35.9%),初中273人(38.9%),高中或中專117人(16.7%),大專及以上59人(8.4%);個人月收入<2 000 元為157人(22.4%),2 000～3 000元為151人(21.5%),3 000～4 000 元為308人(43.5%),>4 000 元為85人(12.1%);居住情況為非獨居532人(75.9%),獨居169人(24.1%)。

2.2共同方法偏差檢驗采用Harman單因子檢驗法,將本研究4個變量的所有條目進行未旋轉的主成分因素分析。結果表明,特征值>1的因子有23個,第一個因子解釋的變異量為19.77%,說明不存在明顯的共同方法偏差問題。

2.3中高齡罹患慢性病老年人衰弱、領悟社會支持、抗逆力和抑郁的得分情況中高齡罹患慢性病老年人衰弱、領悟社會支持、抗逆力和抑郁的得分情況分別為(49.28±12.30)分、(59.56±11.68)分、(58.31±12.08)分、(7.83±3.97)分,其中中高齡老年人存在抑郁癥狀的有140例(19.9%)。

2.4中高齡罹患慢性病老年人衰弱、領悟社會支持、抗逆力和抑郁的相關性分析中高齡罹患慢性病老年人衰弱與抑郁呈正相關(r=0.267,P<0.01),與領悟社會支持和抗逆力(r1=-0.252,r2=-0.372,P<0.01)呈顯著負相關,領悟社會支持和抗逆力(r1=-0.336,r2=-0.365,P<0.01)與抑郁呈顯著負相關。

2.5中高齡罹患慢性病老年人領悟社會支持與抗逆力在衰弱與抑郁之間的中介效應分析為驗證領悟社會支持與抗逆力在衰弱與抑郁之間的中介效應,應用Process中介模型6,以衰弱(X)為自變量,領悟社會支持(M1)和抗逆力(M2)為中介變量,抑郁(Y)為因變量對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。其回歸結果分析,見表1。表1結果顯示：衰弱對抑郁的正向預測作用顯著,總效應(β=0.086,P<0.001),在控制其他因變量后,正向預測作用仍然顯著(β=0.041,P<0.001)。衰弱對領悟社會支持、抗逆力有顯著影響,領悟社會支持和抗逆力對抑郁有顯著的負向預測作用,并在衰弱和抑郁之間起部分中介效應。領悟社會支持對抗逆力具有顯著的正向預測作用,領悟社會支持和抗逆力在衰弱和抑郁之間起鏈式中介效應。

表1 領悟社會支持和抗逆力作為中介變量的回歸結果分析

2.6領悟社會支持、抗逆力作為中介變量的檢驗結果采用SPSS宏程序對中介效應進行檢驗,當各條路徑系數(shù)的置信區(qū)間不包含0的時候,中介效應即為顯著。中介效應的檢驗結果,見表2。通過表2可發(fā)現(xiàn),衰弱對抑郁的直接效應,領悟社會支持和抗逆力在衰弱和抑郁之間的中介效應,以及領悟社會支持和抗逆力的鏈式中介效應均達到顯著水平;直接效應占總效應的比例為47.4%,領悟社會支持的中介效應占總效應的20.0%,抗逆力的中介效應占總效應的25.6%,領悟社會支持和抗逆力的鏈式中介效應占總效應的7.1%,總的間接效應比例為52.7%,由此可知,該模型是部分中介效應模型,見圖1。

注：#為P<0.001,*為P<0.05。圖1 領悟社會支持、抗逆力在衰弱和抑郁之間的中介模型

表2 領悟社會支持和抗逆力中介效應的檢驗結果

3 討論

3.1中高齡罹患慢性病老年人衰弱、領悟社會支持、抗逆力和抑郁的現(xiàn)狀本研究中,中高齡罹患慢性病老年人衰弱得分(49.28±12.30)分,略高于安思琪[17]的研究結果,抑郁得分為(7.83±3.97)分,發(fā)生率為19.9%,高于劉意等[18]的研究結果(8.79%)。分析原因：主要為本研究調查人群屬于中高齡且合并多種慢性病,處于慢性損耗狀態(tài),體能平衡出現(xiàn)失調,對疾病的易感性增加,導致軀體、認知和營養(yǎng)狀況功能明顯下降,心理承受能力降低,生活質量下降,嚴重威脅老年人身心健康[19]。領悟社會支持是指個體自身從社會交往和社會關系中得到支持的主觀評價[20],得分為(58.31±12.08)分;抗逆力指個體在遭受逆境、威脅、創(chuàng)傷、其他重大壓力時生理及心理表現(xiàn)出良好適應的抗壓能力[21],得分為(58.53±14.35)分,均高于焦娜娜等[22]的研究結果,可能是因為中高齡合并慢性病老年人由于生活活動能力受限,生活中會得到家人、朋友及社會團體的支持和幫助,社會支持作為個體應對壓力的重要資源,可以緩解老年人的心理壓力,促進良好情緒的體驗。

3.2中高齡罹患慢性病老年人衰弱、領悟社會支持、抗逆力和抑郁的關系本研究結果顯示,中高齡老年人衰弱與抑郁呈正相關,與領悟社會支持和抗逆力呈顯著負相關,領悟社會支持和抗逆力與抑郁呈顯著負相關。這表明中高齡罹患慢性病老年人衰弱越嚴重,會影響領悟社會支持和抗逆力的水平,發(fā)生抑郁的可能性越大,與以往的研究結果[20,23-24]一致。因該人群處于中高齡階段,年齡的增加加之慢性疾病起病隱匿、病程長且病程遷延不愈等疾病特點較易導致老年人處于衰弱狀態(tài),而衰弱會造成其軀體功能下降、社交活動受限、心理健康問題等等一系列負面影響,在這些壓力源尚未得到有效控制時患者呈現(xiàn)衰弱持續(xù)狀態(tài),而衰弱進一步發(fā)展會潛在影響老年人對自我健康的認知,較易產生抑郁情緒,使其形成惡性循環(huán)[7]。因此,提示社區(qū)醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術水平,增強中高齡老年人對戰(zhàn)勝疾病的信心,并重點關注中高齡老年人身心健康。朋友和家人的支持及良好的抗壓能力是衰弱的重要保護因素,老年人由于高齡特殊性、慢性病病程遷移及其并發(fā)癥多,行動受到限制,不能及時建立新的密切關系,缺少情感傾訴對象,身心承受巨大的壓力,遇到問題消極應對,抵抗挫折的能力降低,易沖動,使得抑郁等負面情緒更易出現(xiàn)[24-25]。因此,建議建立完善的社會支持系統(tǒng)和良好的抗壓能力會降低中高齡老年人衰弱和抑郁水平,有效控制疾病發(fā)展的進程。此外,本研究通過回歸模型發(fā)現(xiàn)衰弱不僅能夠直接預測中高齡罹患慢性病老年人的抑郁水平,還能領悟社會支持及抗逆力的中介作用影響其抑郁水平。中介作用通過3條路徑產生：通過領悟社會支持的獨立中介作用;通過抗逆力的獨立中介作用;通過領悟社會支持-抗逆力的鏈式中介作用。

3.3領悟社會支持和抗逆力的中介效應分析中介效應結果顯示,衰弱可以通過領悟社會支持影響中高齡罹患慢性病老年人的抑郁水平,中高齡老年人因軀體疾病致使其無法正常學習生活,生活需要依靠子女的照顧,易對中高齡罹患慢性病老年人心理造成巨大創(chuàng)傷[26]。若此時提高個體的社會支持水平,積極利用周圍存在的支持資源解決生活中遇到的難題,降低中高齡老年人對疾病認知的恐懼,認為自己有足夠的能力來應對衰弱帶來的不良結局,獲得更多的心理益處,使得老年人產生強烈的歸屬感,進一步促進其心理健康,降低抑郁水平[27]。中高齡老年人面臨軀體功能受損、病痛折磨及社會角色的變化,經歷壓力事件時間間隔變短,導致其長期處于高壓環(huán)境之下,面對疾病和應激事件的勇氣和信心降低,不利于心理健康的發(fā)展[7]。建議促使個體積極的去調動內外保護性資源,采取積極的應對方式延緩衰弱和疾病進程,增強自身的適應能力,社區(qū)醫(yī)務人員加強中高齡老年人心理健康的管理,采取一系列有效地心理干預措施,減少抑郁的發(fā)生。此外,衰弱還可以通過領悟社會支持-抗逆力影響中高齡老年人抑郁的水平,領悟社會支持和抗逆力可以作為衰弱和抑郁中間的中介因素,起到一定的緩沖保護作用,中高齡老年人缺乏相應的社會支持,獨自面對疾病時呈現(xiàn)出半抵抗狀態(tài),抗壓能力減弱,不僅影響疾病的轉歸,還會導致中高齡老年人出現(xiàn)相關的心理健康問題[24]。衰弱雖然是抑郁發(fā)生的前期狀態(tài),但有效的應對措施可以使負性情緒的發(fā)展速度減緩,并不斷降低中高齡老年人抑郁的發(fā)生率[21]。領悟社會支持是中高齡罹患慢性病老年人抗逆力水平的關鍵因素,抗逆力可以有效減少抑郁情緒的產生[28]。提示家庭及社區(qū)要重點關注中高齡老年人的衰弱情況,積極的心態(tài)面對疾病的發(fā)生,使其擁有良好的社會支持體系,并保持良好的情緒體驗,從而降低老年人抑郁水平。

4 小結

本研究探討了中高齡罹患慢性病老年人衰弱與抑郁的關系及領悟社會支持和抗逆力在其中的作用。結果顯示中高齡罹患慢性病老年人衰弱直接預測抑郁的發(fā)生,領悟社會支持和抗逆力在衰弱與抑郁間起鏈式中介作用。這一研究結果對中高齡罹患慢性病老年人衰弱對抑郁的干預提供了理論依據(jù)和現(xiàn)實意義。提示家庭及社區(qū)要重點關注中高齡老年人的衰弱情況,使其擁有完善的社會支持體系,老年人時刻保持良好的情緒體驗,使其擁有良好的交換感和融洽的代際關系從而降低老年人抑郁水平。