冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后患者運動恐懼與運動依從性的關系研究

湯逸蘋 李潔瓊 張蜜 劉璇璇 劉盈盈 高雅 游寧 劉婷

(1.陜西中醫藥大學護理學院,陜西 咸陽 712046;2.西安交通大學第一附屬醫院,陜西 西安 710061;3.延安大學醫學院,陜西 延安 716000)

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前冠心病最常用的治療手段之一,具有創傷小、恢復快等優點[1],但其不能逆轉冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程,因此患者術后仍需進行長期的心臟康復(heart rehabilitation,CR),其中運動鍛煉是CR的核心內容。運動依從性是指患者的運動行為符合心臟康復運動建議的程度[2],運動恐懼指患者對運動康復及日常活動產生的一種過度、非理性恐懼的心理現象[3]。有研究[4]表明運動恐懼感是影響患者康復運動的主要因素,對患者的康復效果存在負面影響。研究[5]顯示,超過70%的患者存在不同程度的運動恐懼。護理支持是指護士利用自身擁有的疾病相關知識和技能為患者提供科學的健康指導,從而改變患者的某種不良狀態[6]。目前,護理支持在冠心病PCI術后患者的運動恐懼和運動依從性中的關系研究鮮見報道。本研究旨在了解冠心病PCI術后患者運動恐懼、運動依從性與護理支持的現狀及三者間的關系,旨在為提高冠心病患者運動依從性提供新思路。

1 對象與方法

1.1研究對象采用便利抽樣法,選取2022年11月-2023年4月在陜西省西安市某三級甲等醫院就診的241例冠心病住院患者為研究對象。納入標準：(1)經我國2018版冠心病診斷標準指南確診,且成功接受PCI手術的患者[7]。(2)年齡≥18歲。(3)意識清楚,能正常進行語言溝通。(4)經臨床醫生評估后可進行Ⅰ期心臟康復者[8]。(5)簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并有影響運動或因運動加重病情的疾病。(2)心功能分級Ⅳ級者。根據描述性研究中的樣本量估算法[9],樣本量取變量個數的5～10倍,本研究中變量共計22個,預計無效問卷20%,計算出樣本量范圍為132～264例。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 在閱讀文獻的基礎上由研究者自行設計,包括社會人口學資料(性別、年齡段、民族、婚姻狀況、職業狀況、家庭人均月收入、文化程度、家庭居住地、居住類型、子女數量)和臨床疾病資料(BMI分級、吸煙史、飲酒史、醫保類型、冠心病家族史、心功能分級、合并癥數量、是否為首次行PCI術、PCI手術穿刺部位)共19個變量。

1.2.2心臟病患者運動恐懼量表(the tampa scale for kinesiophobia heart,TSK-Heart) 該量表由B?ck等[10]改編,經我國學者湯莉婭[11]漢化后廣泛使用,量表包括害怕受傷、自身功能下降、避免運動、感知到的心臟危險4個維度,共15條目。量表采用 Likert 4級評分法(1=非常不同意,2=不同意,3=同意,4=非常同意),其中條目4、7、11、14為反向計分。量表得分范圍為15～60分,量表得分越高,表明運動恐懼越嚴重。量表Cronbach′s α系數為0.758。

1.2.3運動依從性量表 該量表由王莎莎等[12]編制,用于評價冠心病患者的運動依從性,共4個條目,各條目評分“是”=0分,“否”=1分,總分為4分,得分越高說明冠心病患者運動依從性越理想。量表Cronbach′s α系數為0.910。

1.2.4冠心病PCI術后患者賦權護理評價量表 該量表由李兆霞[13]編制,共19個條目,包括社會支持、提供必要的信息、疾病管理、壓力應對、提高認知5個維度。量表采用 Likert 5級評分法(1=完全不同意,2=不同意,3=不確定,4=同意,5=完全同意),量表得分范圍19～95分,分值越高說明患者得到的護理支持越充足。量表Cronbach′s α系數為0.854。

1.3資料收集方法資料收集人員研究開始前均接受相關培訓,在與科室管理者協調并獲得同意后,對符合研究納排標準的冠心病患者于出院前進行調查,問卷由患者匿名填寫,填寫前告知問卷說明及注意事項,保證問卷填寫的準確性,填寫好的問卷當場收回,檢查問卷有無漏項,當問卷缺失超過總條目的10%時刪除。本研究共發放241份問卷,最終獲得236份有效問卷,有效回收率97.92%。

1.4統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。計數資料用頻數(n)和百分率(%)表示,因本研究中計量資料均不服從正態分布,因此用中位數和四分位數M(P25,P75)表示;計數資料組間比較采用χ2檢驗,采用Spearman分析冠心病PCI術后患者運動恐懼、運動依從性、護理支持三者間的相關性;采用AMOS 26.0建立結構方程進行路徑分析,利用Bootstrap的Percentile 95%置信區間進行中介效應檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1冠心病PCI術后患者一般資料見表1。

表1 冠心病PCI術后患者一般資料(n=236)

2.2冠心病PCI術后患者運動恐懼、運動依從性和護理支持得分情況見表2。

表2 冠心病PCI術后患者運動恐懼、運動依從性和護理支持得分情況(n=236)

2.3冠心病PCI術后患者運動恐懼、運動依從性和護理支持的相關性見表3。

表3 冠心病PCI術后患者運動恐懼、運動依從性和護理支持的相關性(n=236)

2.4護理支持在冠心病PCI術后患者運動恐懼和運動依從性間的中介效應建立以運動依從性為因變量,運動恐懼為自變量,護理支持為中介變量的結構方程模型,模型總效應值為-0.330。模型顯示：運動恐懼可直接影運動依從性具有(β=-0.23,P<0.01),護理支持在運動恐懼和運動依從性間起部分中介作用,中介效應值為-0.099,95%置信區間為(-0.18,-0.047),效應占比為30%。護理支持在冠心病PCI術后患者運動恐懼和運動依從性間的中介效應結構方程模型(標準化),見圖1。

圖1 護理支持在冠心病PCI術后患者運動恐懼和運動依從性間的中介效應結構方程模型(標準化)

3 討論

3.1冠心病PCI術后患者運動恐懼、運動依從性及護理支持現狀分析

3.1.1冠心病PCI術后患者運動恐懼處于中等水平 本研究結果顯示：冠心病PCI術后患者運動恐懼的中位數得分為38分,處于中等水平。分析原因有：(1)本研究于患者PCI手術后開展,疾病發展處于活動期,患者運動功能較差,且急性期的心臟病患者多存在運動恐懼回避心理[14],將運動鍛煉時引起的氣短、心慌等表現視為對健康的威脅。(2)本研究中高層次學歷水平的患者人數較少,僅占16.1%,有研究[5]顯示高學歷患者能正確認識疾病,感知運動益處,更易獲取各類資源從而促進其運動鍛煉。這提示對冠心病患者可進行運動恐懼的早期篩查,向患者說明運動康復的理念、內容及獲益,使患者真正理解運動康復,在運動鍛煉前對患者一般功能、運動風險、運動耐量及心理進行評估,并教會患者識別心絞痛發作、自測心率等,以保證患者的安全,消除其心理顧慮;同時考慮文化程度對運動恐懼的影響,今后可根據不同類型的心血管病患者特點制定個性化干預策略。

3.1.2冠心病PCI術后患者運動依從性有待提高 本研究中患者運動依從性中位數得分為1分,研究對象運動康復依從性不理想,可能是由于其身體機能不足以達到臨床運動康復的目標要求;其次,心血管疾病事件的發生影響患者情緒,患者拒絕接受康復運動,未能充分認識運動康復的有效性和益處[15]。因此,進行PCI手術前需做好患者的健康教育,鼓勵患者參與術前的運動訓練計劃,增強其心肺功能及體能;其次通過糾正患者不良認知,向患者教授增強自我效能和解決問題的技能;還可組成以心臟康復專科護士主導的多學科團隊,與患者共同制定運動計劃和目標,此外,家庭支持對心血管疾病運動依從性有正向影響作用,可將患者及家庭成員看作整個護理單元,互相進行監督和鼓勵,促進康復運動,減輕照顧負擔。

3.1.3冠心病PCI術后患者護理支持水平較低 本研究中冠心病PCI術后患者護理支持得分為64.5(61,69)分,處于中等偏下水平,與馬萍[6]研究結果相似,說明患者住院期間接收的護理支持內容不夠全面,患者的現實需求與實際的專科指導之間存在差距。在冠心病的疾病管理過程中,占主導地位的是患者的自我管理[16],但多數患者住院期間過度依賴醫護人員,更加注重自身對護理支持的主觀體驗,而對護理支持的利用能力不足。這提示護理人員：(1)定期參加心臟康復多學科會議和培訓,提升自身專業能力,及時關注心臟康復的熱點更新,為患者提供有效信息。(2)注重與患者或家屬的交流方式,教會患者如何進行疾病自我管理,培養患者對護理支持的利用能力,將護理支持理論知識最大程度地轉化為患者實踐。

3.2冠心病PCI術后患者運動恐懼、運動依從性及護理支持三者間具有相關性本研究結果顯示：冠心病PCI術后患者運動恐懼與護理支持呈負相關,運動依從性與護理支持呈正相關,運動恐懼與運動依從性呈負相關(均P<0.01)。說明運動恐懼越嚴重,患者對運動的信心和期望越低,易造成心理負擔。護理支持在患者運動行為的啟動中發揮正向作用,患者所擁有的護理支持越全面,其運動恐懼得分越低,運動依從性越好。這提示護士在患者住院期間除基礎護理和專科指導外,還應關注冠心病患者在PCI術后的心理變化,對患者給予相應的心理支持,使其對自身疾病管理更為清晰,正確認識康復鍛煉的積極作用,減輕心理困擾和負擔,降低運動恐懼水平,幫助患者積極參與術后的運動康復。

3.3護理支持在運動恐懼與運動依從性間起部分中介效應本研究結果發現：護理支持在運動恐懼對運動依從性的影響中起部分中介作用,其中介效應占總效應的30%。分析原因為：運動恐懼屬于負性情緒,患者疾病恢復的不確定性和運動動機低下是主要表現,而護理支持作為社會支持的分支之一,是可以充分利用的外部資源,因此患者更傾向于主動尋求醫護人員專業性的幫助,在獲得相應的回饋后及時對生活習慣和方式做出調整,促使患者主動克服運動障礙,提高心臟康復運動依從性。因此,醫護人員應在運動康復依從性較低時除考慮患者運動恐懼這一關鍵因素因素外,還應注重護理支持的全面性和有效性。今后可從護士角度探討如何為患者提供合適的護理支持,彌補患者實際需求與期望值間的差距,促進冠心病PCI術后患者的運動康復,提高術后的康復效果。

綜上所述,此次研究調查的冠心病PCI術后患者運動恐懼處于中等水平,而護理支持與運動依從性均處于低水平,均有待改善;護理支持在運動恐懼對運動依從性中起部分中介作用。今后研究者可嘗試通過減少冠心病患者的運動恐懼、加強護理支持供給,將護理支持作為關鍵的干預靶點,以提高患者的運動依從性。本研究的不足之處為僅抽取西安市一家醫院的冠心病患者進行橫斷面調查,未來還可選擇擴大樣本覆蓋面、并進行縱向研究設計,觀察術后不同時期運動恐懼的變化軌跡,為冠心病PCI術后患者心臟康復干預方案提供更加科學的參考。