基于健康生態學理論的醫聯體健康管理模式在慢性心力衰竭患者中的實施效果

郝天天 徐翠榮 蔡雪 徐筱璐 談雅茹

1.揚州市中醫院新心內科（江蘇省揚州市，225127）

2.東南大學附屬中大醫院（江蘇省南京市，210009）

3.南京醫科大學附屬口腔醫院整形頜面外科（江蘇省南京市，210009）

4.中國醫學科學院皮膚病醫院手術室（江蘇省南京市，210009）

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有發病率高、病死率高等特點[1]，影響全球約6430 多萬人，每年病例增量約2.5～3.0 萬，患病率占成年人口約1%～2%，給社會和醫療帶來了沉重的衛生經濟負擔[2-3]。基于健康生態學模型的健康管理旨在從個體自身、社會環境以及醫療衛生服務等方面對疾病進行多層次的管理[4]，已有研究證明基于健康生態學模型的健康管理干預能有效提高患者自我管理能力，改善預后生活質量[5-6]。但有關健康生態學模型的健康管理應用于慢性心力衰竭患者的研究較少。醫聯體模式是三級甲等醫院帶動社區的服務模式，促進各機構醫療、康復、護理有序銜接的服務措施[7-8]。本研究運用基于健康生態學理論的醫聯體健康管理模式對慢性心力衰竭患者進行干預，探討其對患者自我管理水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月—2021年2月南京市某三級甲等醫院技術輻射的2 個社區衛生服務中心管轄社區的慢性心力衰竭患者218 例作為研究對象，納入條件：符合慢性心力衰竭診斷標準，且紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡18～80歲；生活在本次研究的社區；會用電話或手機，自愿參與本次研究。排除條件：身體健康狀況差；嚴重精神疾病或認知障礙；聽說障礙；在過去6 周做過心臟手術；正在參與其他心力衰竭健康管理項目或類似項目。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組115 例和對照組103 例。觀察組中男42 例，女73 例；平均年齡70.36 歲；病程5年以下55 例，5～10年12 例，10年以上48 例；心功能Ⅱ級87 例，Ⅲ級28 例；合并有其他疾病79 例；學歷為大學及以上9 例，專科27 例，高中24 例，初中39 例，小學及以下16 例；每周運動＞3 次84 例，＜3 次25 例，不運動6 例；睡眠很好45 例，一般49 例，差21 例。對照組中男45 例，女58 例；平均年齡71.72 歲；病程5年以下38 例，5～10年19 例，10年以上46 例；心功能Ⅱ級87 例，III 級16 例；合并有其他疾病59 例；學歷為大學及以上10 例，專科27 例，高中25 例，初中30 例，小學及以下11例；每周運動＞3 次81 例，＜3 次18 例，不運動4例；睡眠很好37 例，一般44 例，差22 例。本研究已通過東南大學附屬中大醫院倫理委員會審查（2019ZDSYLL200-P01），所有患者對本研究均知情同意。

1.2 健康管理方法

1.2.1 對照組 由心血管醫護專家實施慢性心力衰竭健康管理教育，以健康教育講座結合互動式教學形式進行授課，每月1 次，每次1～2 h，共8 個月，主要內容包括用藥、營養、容量等自我管理。指導患者填寫“心衰患者自我管理記錄手冊”及學習自我管理相關工具如帶標識的藥盒、帶刻度的鹽勺、食用油量杯、帶刻度的飲水杯、腰圍尺、血糖儀、血壓計等的使用及重點事項。隨訪4 個月。

1.2.2 觀察組 接受由三級甲等醫院和高等院校的心血管臨床醫療、心血管臨床護理、醫療教育、護理教育、護理管理等不同領域專家指導制訂的基于健康生態學理論的醫聯體健康管理模式，干預12個月，具體如下。

（1）開展以“互聯網+”主導的多元化信息技術支撐的心力衰竭患者同伴支持：①成立同伴支持小組。按照患者的住址、年齡、興趣等要素成立同伴支持小組并選拔同伴組長，組長與組員人員配比為1:3～5。②實施同伴組長培訓。每周2 次，每次1～2 h，共4 次。主要內容包括強化疾病基礎知識、自我管理教育培訓、技能及技巧培訓、工作職責及團隊管理能力。③開展同伴支持活動。同伴組長-組員的一對一交流，第1～3個月，每周1次；第4～12個月，每月2次，每次15 min，包括電話及微信小組群溝通。同伴小組活動，每月1 次，每次1～2 h，包括專題小講座、戶外活動和趣味活動等。社區衛生服務中心提供場地，建立同伴之家，便于小組成員線下溝通，開展小組活動。社區醫護進行記錄。信息網絡依賴微信平臺，建立同伴之家，便于實時溝通。④每1～2 個月召開同伴組長例會。了解本月執行干預方案的實際情況以及其所在同伴小組的互動情況。此外，定期在研究社區開展心力衰竭健康管理相關講座、張貼心力衰竭相關知識海報、發放健康教育小冊子等，營造慢性心力衰竭知識水平環境氛圍。

（2）醫院、社區衛生服務中心分別按照分工與職責，借助醫聯體平臺，提供專業化支持：①三級甲等醫院-社區衛生服務中心分工與職責認定。組建研究團隊，構建基于健康生態學和醫聯體平臺的慢性心力衰竭患者健康管理模式和具體實施方案，編寫心力衰竭健康管理系列文件并提供培訓，負責培訓和評價的落實，提供醫聯體綜合管理服務軟件平臺；建立多元化網絡互動平臺招募和選拔同伴組長，并進行培訓；提供心力衰竭患者健康管理培訓；跟進同伴活動，定期組織同伴組長例會，收集組長反饋信息并給予相應指導；定期給研究社區居民以及研究對象家屬舉辦心力衰竭健康管理相關內容的講座；定期隨訪和門診復查；在多元化網絡互動平臺，在患者允許的前提下收集記錄患者交流的方式、頻次和時長；統計及分析數據。社區衛生服務中心參與基于健康生態學和醫聯體平臺的慢性心力衰竭患者健康管理方案的完善；擔任觀察組社區聯絡人，協助招募篩選研究對象。干預實施期：做好醫院-社區-同伴小組之間的信息傳遞；推薦社區范圍內的同伴組長候選人，負責同伴組長培訓期間的管理協調；擔任同伴組長和同伴小組在自我管理中遇到困難或問題時的第一級求助者；負責同伴小組各類活動的場地、設備等協調安排以及現場督導；協同研究成員完成隨訪，參與資料收集；在研究社區公告屏中展示心力衰竭知識、張貼心力衰竭相關知識海報、發放健康教育小冊子等。②對干預中心的社區衛生服務中心護士進行統一基于醫聯體子平臺的遠程培訓平臺展開遠程線上培訓，培訓周期為3 個月，共10 個課時，每課時25～35 min，課程主題內容包括慢性心力衰竭健康管理概述、心力衰竭最新指南解讀、慢性心力衰竭患者用藥管理、慢性心力衰竭患者容量與營養管理、慢性心力衰竭患者運動康復管理、慢性心力衰竭患者健康管理操作技能、慢性心力衰竭患者情緒管理、慢性心力衰竭患者病情監測及風險管理、健康管理相關教育能力和組織管理能力的提升、提升溝通能力。每個課程主題結束后有習題6～10 題，完成所有考評后統一發放結業證書，確保干預中心高質量的慢性心力衰竭健康管理知識氛圍。③依據心力衰竭患者個體情況，實時啟用醫聯體綜合管理服務軟件平臺，主要功能包括遠程門診服務臨床專科會診、影像中心、檢驗中心、學術交流、雙向轉診、委托藥房、臨床藥師服務、遠程健康教育，在患者需要時啟用。

1.3 評價指標

（1）自我管理能力：采用心力衰竭自我護理指數量表（Self-care of Heart Failure Index，SCHFI）測量患者近4 周的自我健康管理情況。該問卷由Riegel 編制，陳巍等[9]漢化，共22 個條目，分為自我護理維持量表共10 個條目，總分40 分；自我護理管理量表共6 個條目，總分24 分；自我護理信心量表共6 個條目，總分24 分。得分越高自我護理能力越高。

（2）生活質量：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）評估患者的生活質量，共3 個維度包括21 個條目。采用Likert 6 級評分法，從“無影響”至“很明顯的影響”依次賦值0～5 分。總分0～105 分，得分越高表明患者其生活質量水平越低[10]。

（3）滿意程度：使用自制量表評價患者對三級甲等醫院及社區醫院的滿意程度，分為很滿意、滿意、一般、不滿意4 個等級。

1.4 資料收集

在研究開始前和12 個月時進行資料收集。制訂統一的填寫說明，對所有調查人員進行統一的培訓。問卷填寫采用一對一當面指導方式，如遇到不理解或無法獨立完成問卷的患者，由調查人員逐條詢問并由患者獨立做出決定，填寫完畢后現場收回。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，正態分布計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構成比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者自我管理能力評分比較

健康管理干預前，兩組患者自我管理能力評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者自我管理能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 干預前后兩組患者生活質量比較

健康管理干預前，兩組患者生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者生活質量評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者生活質量評分比較（分）Table 2 Comparison of quality of life scores between the two groups of patients before and after intervention (points)

2.3 兩組患者滿意程度比較

干預后，兩組患者對三級甲等醫院的滿意程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）;觀察組患者對社區醫院滿意程度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）， 見表3。

表3 兩組患者干預后滿意程度比較Table 3 Comparison of satisfaction between the two groups of patients after intervention

3 討論

3.1 健康生態學理論的醫聯體健康管理對慢性心力衰竭患者自我管理的影響

提高患者的自我健康管理能力是有效改善心力衰竭預后的重要途徑[11-12]，本研究結果發現，觀察組患者干預后自我健康管理得分高于對照組。通過健康教育設計癥狀管理計劃表、規范癥狀管理措施實施流程，改善患者對疾病癥狀的感知水平能提高慢性心力衰竭患者自我護理能力[13-14]。Matsuda 等[15]的研究認為，提供健康教育，對患者進行疾病監測記錄，指導其反思身體感覺的變化趨勢，及時辨別異常身體感覺，有利于提高患者自我健康管理能力，降低再住院率。本研究從多層次出發，提供健康教育指導患者認識心力衰竭、用藥管理、病情監測、危險因素，對患者進行容量管理、營養管理、運動康復管理，指導患者學習飲食方法，并演練如何在日常生活中融入自我管理工具的正確使用，在課堂中研究者演示如何正確地填寫自我管理記錄手冊，動態把握自我健康情況，及時發現自我身體感覺與健康監測指標的異常[16-18]。Sahlin 等[19]的一項多中心隨機對照研究中對118 例患者進行家用醫療設備的干預改善了患者自我健康管理水平，并減少了患者的住院時長，此設備支持患者進行自我保健，解決維護、監測和管理，提供健康教育與自我健康評估。本研究中健康管理借助微信平臺，實現組長和研究團隊成員在干預期間共同圍繞如何幫助心力衰竭患者在個人日常生活中落實自我管理行為進行討論，研究團隊成員鼓勵患者及時尋求醫護人員的幫助，分享個人健康信息，咨詢個性化自我護理計劃，學習疾病相關知識，相互分享經驗，在同伴小組內分享患者每日飲食搭配與運動鍛煉動態[20-21]，提高了患者對疾病感知水平和自我管理能力。此外，三級甲等醫院與社區衛生服務中心的醫療衛生服務人員通過醫聯體平臺對患者持續疾病管理情況進行聯合指導[22]、動態共享健康管理信息，共同制訂針對性強的個性化健康管理指導意見，在改善慢性心力衰竭患者生活質量方面發揮了積極作用。基于健康生態學理論的醫聯體健康管理能有效改善患者自我健康管理水平，提示醫護人員可以借助健康生態學構建多層次的慢性心力衰竭患者健康管理和監測途徑，提高患者自我健康管理水平。

3.2 健康生態學理論的醫聯體健康管理對慢性心力衰竭患者生活質量的影響

研究結果顯示，觀察組患者干預后生活質量得分高于對照組。通過疾病知識指導、心理護理、飲食護理，提高社會支持水平和身體活動度，能改善患者生活質量[23-24]。楊颯等[25]應用社會支持聯合心理護理干預改善了47 例慢性心力衰竭患者生活質量。而同伴支持干預是改善患者拓展社會支持途徑的有效方法。徐翠榮等[26]的研究指出，同伴支持干預通過增加患者社會支持途徑，增加提供社會支持的頻次，提高患者生活質量，并且改善患者焦慮與抑郁水平。此外，夏月等[27]的一項隨機對照研究中，對300 例慢性心力衰竭患者進行醫院-社區-家庭的干預模式，整合三方支持資源，增加患者獲得自我健康管理資料的途徑，經干預提高了患者社會支持水平，也改善了生活質量。本研究主要從社會支持層面出發，組建同伴支持小組，對同伴組長進行角色職能強化培訓[28-29]，同伴組長在社區衛生服務中心帶領開展小組活動，進行組員情緒照護，在微信群里與組員共同分享自我健康指標監測方法、相關數據記錄，討論病情變化趨勢的識別，研究團隊成員針對疑問進行答疑，對患者進行個性化指導，研究生負責線上同伴小組群的日常管理及維護，研究團隊在該平臺定期通過文字、圖片、語音、視頻等形式，更新心力衰竭相關知識、健康教育、自我管理技巧、積極情緒調適方法、心理疏導、遠程監測等內容，并提醒患者落實自我健康管理計劃[30]。優選自我健康管理意識強、依從性好、健康管理手冊記錄良好的同伴成員，在定期活動及微信群中進行分享，以發揮激勵、示范和同伴帶動作用。同時，通過醫聯體平臺，進行三級甲等醫院與社區衛生服務中心慢性心力衰竭健康管理資源整合，在對改善慢性心力衰竭患者生活質量方面也發揮了積極作用。基于健康生態學理論的醫聯體健康管理能改善患者生活質量，提示醫護人員應增加與患者的溝通，探索健康生態學視角下多途徑提高患者社會支持水平的方法，以改善生活水平。

3.3 健康生態學理論的醫聯體健康管理對慢性心力衰竭患者滿意度的影響

本研究結果發現，觀察組患者干預后對社區醫院滿意度高于對照組，然而其對三級甲等醫院滿意度兩組比較差異無統計學意義。患者滿意度是對整個健康管理模式評價的重要指標，也反映出患者接受干預方案的心理狀態和治療依從性水平[31]。有研究表明，患者滿意度能間接體現護理質量、護理效果、護患溝通、健康教育等因素[32]。從整體滿意度改善情況看，患者對健康生態學理論的醫聯體健康管理的認可度較高，側面反映出本次健康管理干預實施度較高，切實提高了干預中的護理質量，從而改善了患者生活質量。其次，社區醫院滿意度比較，也反映出患者對線下活動感知水平高。本研究中涉及到場地需要的活動安排，均在社區醫院展開，如健康教育、同伴組長培訓、同伴小組活動等，使得患者對社區醫院在健康管理中的重要性進一步增加，增強了患者對社區醫院的印象，從而提升了其對社區醫院滿意度。

4 小結

本研究初步探索了基于健康生態學理論的醫聯體健康管理對慢性心力衰竭患者自我管理的影響。研究發現，從健康生態學理論的患者個體、社會環境、醫療衛生服務中心三大層面，借助醫聯體平臺溝通三級甲等醫院、社區衛生服務中心與患者進行慢性心力衰竭健康管理能有效提高患者自我管理能力，改善生活質量。本研究僅招募4 個醫聯體社區衛生服務中心轄區的CHF 患者，研究對象缺乏一定的代表性，從而在一定程度上限制了研究結果的推廣，建議今后研究能夠納入南京其他區域及南京市外的CHF 患者，提高研究樣本的代表性，使基于健康生態學理論的醫聯體健康管理對慢性心力衰竭患者自我管理的影響結果更具推廣性。