ABCDE 集束化護(hù)理對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄和心功能的干預(yù)效果

王娟 肖興米 彭林敏 付仙蘭 柳建

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科（江西省南昌市，330000）

心臟瓣膜置換術(shù)是采用人工機(jī)械瓣膜或人工生物瓣膜替換的手術(shù)，兩者各有優(yōu)勢(shì)，其中生物瓣中心血流的血流動(dòng)力學(xué)良好，因血栓發(fā)生率低而不必終身抗凝；而機(jī)械瓣耐力、持久性較高而獲得臨床應(yīng)用廣泛；無(wú)論是生物瓣還是機(jī)械瓣術(shù)后都存在譫妄風(fēng)險(xiǎn)。譫妄在臨床中較常見(jiàn)，是一種以精神狀態(tài)的急性變化為特征的綜合征，臨床表現(xiàn)為注意力不集中、意識(shí)淡漠或興奮等，特點(diǎn)是起病急、病程波動(dòng)[1-2]。心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患者康復(fù)[3-7]。常規(guī)集束化護(hù)理存在護(hù)理過(guò)程多且不明確的問(wèn)題，而ABCDE 集束化護(hù)理措施正好彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)，包含每日喚醒（A）、自主呼吸試驗(yàn)（B）、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的選擇或應(yīng)用（C）、譫妄的預(yù)防及管理（D）、早起運(yùn)動(dòng)（E）等措施，每個(gè)步驟簡(jiǎn)明，護(hù)理人員在該模式下更加明確自己護(hù)理責(zé)任[8-9]。本研究針對(duì)臨床收治的心臟瓣膜置換術(shù)患者開(kāi)展ABCDE 集束化護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2022年1—6月收治的心臟瓣膜置換術(shù)患者120 例為研究對(duì)象。納入條件：18～60 歲患者；首次進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后住院時(shí)間≥2 周。排除條件：譫妄病史患者；既往心臟手術(shù)史患者；身體耐受性差患者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏的患者；哺乳期、妊娠期患者。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分成對(duì)照組與觀察組，每組60 例。對(duì)照組中男33 例，女27 例；年齡18～60 歲，平均44.69±5.04 歲；病程1～12年，平均6.06±1.05年；疾病類型：瓣膜關(guān)閉不全39 例，瓣膜口狹窄21 例。觀察組中男37例，女23 例；年齡24～59 歲，平均44.71±5.21 歲；病程2～14年，平均6.14±1.08年；疾病類型：瓣膜關(guān)閉不全36 例，瓣膜口狹窄24 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)（院科倫審[2022]第125號(hào)），家屬與患者均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 ABCDE 集束化護(hù)理方法

對(duì)照組患者實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組患者行ABCDE 集束化護(hù)理措施干預(yù)，首先成立干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)（負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士、安排護(hù)理任務(wù)，統(tǒng)籌護(hù)理過(guò)程、質(zhì)量督導(dǎo)等）、ICU 醫(yī)師（負(fù)責(zé)各項(xiàng)治療工作）、康復(fù)師（負(fù)責(zé)康復(fù)治療工作，解答護(hù)理康復(fù)難題）及責(zé)任護(hù)士（負(fù)責(zé)護(hù)理具體措施的實(shí)行）組成。小組成員密切聯(lián)系，相互熟悉，統(tǒng)一培訓(xùn)，各自分工，積極配合。ABCDE 集束化護(hù)理的具體措施如下。

（1）每日喚醒（A）:護(hù)理人員在早上7 點(diǎn)停用鎮(zhèn)靜劑，責(zé)任護(hù)士及值班醫(yī)生共同對(duì)患者進(jìn)行每日喚醒護(hù)理。

（2）自主呼吸試驗(yàn)（B）：在每日喚醒干預(yù)之后實(shí)行，在每日上午，由管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行自主呼吸，先評(píng)估患者脫機(jī)拔管時(shí)機(jī)，滿意后鼓勵(lì)及指導(dǎo)患者進(jìn)行自主呼吸。

（3）鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的選擇或應(yīng)用（C）:嚴(yán)格遵守用藥選擇，先鎮(zhèn)痛、倡導(dǎo)淺鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)用藥。

（4）譫妄的預(yù)防及管理（D）:譫妄的評(píng)估從術(shù)后第1 天開(kāi)始，每天評(píng)估2 次，分為上、下午。由責(zé)任護(hù)士使用躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS 評(píng)分）及患者意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU 量表）評(píng)估，發(fā)現(xiàn)疑似患者后立即上報(bào)，值班醫(yī)生立即到位，再次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取對(duì)應(yīng)的措施。原則為病情穩(wěn)定，每班評(píng)估；病情發(fā)生變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估。積極改善病房?jī)?nèi)環(huán)境，保持空氣清新，溫度適宜等，指導(dǎo)患者吸氧，以改善吸氧狀態(tài)，建議患者使用眼罩及耳塞提升睡眠質(zhì)量。對(duì)于發(fā)生譫妄的患者注意妥善固定各種管道。預(yù)防舌后墜、異物吞入等引起氣道阻塞，確保呼吸道通暢。對(duì)于躁狂明顯，難以控制的患者，及時(shí)給予奮乃靜等抗精神異常藥物，待癥狀緩解后停止。

（5）早起運(yùn)動(dòng)（E）:早期心臟康復(fù)鍛煉。經(jīng)康復(fù)醫(yī)師及醫(yī)生評(píng)估后開(kāi)始，患者意識(shí)昏迷時(shí)，責(zé)任護(hù)士每2 h 協(xié)助患者翻身，每3～4 h 做四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)練習(xí)。患者清醒后指導(dǎo)患者配合康復(fù)醫(yī)師完成訓(xùn)練，包括創(chuàng)傷坐位練習(xí)（每次20 min，至少3次）、扶床活動(dòng)（每天20 min）。分腿深蹲鍛煉心臟，雙手側(cè)平舉，每日5～15 min，是防止心臟萎縮、心功能減退。鍛煉情況每天上午評(píng)價(jià)1 次，不斷調(diào)整干預(yù)措施，直至患者出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)后譫妄發(fā)生率：包括術(shù)后躁動(dòng)型、安靜型、混合型譫妄等。

（2）譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。

（3）心功能：護(hù)理前及出院前1 d（護(hù)理后），使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVSD）和舒張期室間隔厚度（IVST）。

（4）生活質(zhì)量：護(hù)理前及出院前1 d（護(hù)理后），由專業(yè)人員使用生活質(zhì)量評(píng)估表（QOL）進(jìn)行評(píng)定，指標(biāo)有軀體功能、自理能力、社會(huì)關(guān)系、心理狀態(tài)，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 27.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較Table 1 Comparison of postoperative delirium occurrence between the two groups

2.2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較Table 2 Comparison of delirium duration, mechanical ventilation duration and hospital stay between the two groups

2.3 兩組患者心功能比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者心功能指標(biāo)LVEF、IVST、LVDD 及 LVSD 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者LVEF值高于對(duì)照組，IVST、LVDD 及 LVSD 值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能比較Table 3 Comparison of cardiac function between the two groups

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者QOL量表指標(biāo)軀體功能、自理能力、社會(huì)關(guān)系、心理狀態(tài)評(píng)分水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups （points）

3 討論

心臟瓣膜病是因心臟瓣膜的炎癥引起的結(jié)構(gòu)性改變及纖維化等所致的心臟瓣膜病變，主要有瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜口狹窄[10-11]。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)年瓣膜手術(shù)病例達(dá)20 多萬(wàn)，并以風(fēng)濕性心臟病為首要病因[12-15]。心臟瓣膜病存在不可逆性的特點(diǎn)，病情呈漸進(jìn)性加重趨勢(shì)，對(duì)于心臟功能代償期無(wú)癥狀患者，臨床主要以防治誘發(fā)疾病發(fā)展的因素、定期隨訪為主；而對(duì)于心臟功能失代償?shù)男呐K瓣膜病患者，雖然藥物治療可延緩心室重構(gòu)，但心臟瓣膜存在機(jī)械性功能障礙，藥物治療無(wú)法阻止疾病的進(jìn)展，心臟外科手術(shù)受到重視。心臟瓣膜置換術(shù)是臨床較常用的治療心臟瓣膜病的心臟外科手術(shù)，具有解除患者疼痛，恢復(fù)患者工作能力及提升其生活質(zhì)量的作用[16-17]。譫妄是心臟瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，當(dāng)前認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)改變、低氧血癥、焦慮、抑郁、手術(shù)創(chuàng)傷、視力及聽(tīng)覺(jué)障礙是導(dǎo)致術(shù)后譫妄重要原因[18-21]，相關(guān)預(yù)防措施也在不斷探索中[22-23]。

3.1 ABCDE 集束化護(hù)理環(huán)節(jié)

ABCDE 集束化護(hù)理環(huán)節(jié)共5 個(gè)，每個(gè)環(huán)節(jié)相互配合，按順序?qū)嵭校饶鼙ＷC患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，又能對(duì)術(shù)后譫妄進(jìn)行有效預(yù)防及處理。A 環(huán)節(jié)是整個(gè)護(hù)理中的最常規(guī)及基礎(chǔ)的干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員每日清晨對(duì)患者進(jìn)行喚醒，確保患者是在清醒狀態(tài)下回答問(wèn)題及遵從指令，有助于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估患者情況。B 是A 護(hù)理干預(yù)后第二個(gè)環(huán)節(jié)，也是患者撤機(jī)后面臨的主要問(wèn)題。自主呼吸可以改善機(jī)體氣血比例，減緩肺損傷，促使肺功能恢復(fù)[24-25]。B 環(huán)節(jié)中，醫(yī)護(hù)人員密切配合，指導(dǎo)患者實(shí)行自主呼吸，緩慢吸氣，慢慢呼出，控制呼吸節(jié)奏，直至患者完全恢復(fù)自主呼吸[26-27]。C 是ABCDE 集束化護(hù)理中要求先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜，選擇使用安全性較好的藥物，且必須獲得患者知情同意。該環(huán)節(jié)考驗(yàn)醫(yī)生對(duì)患者病情及藥物使用情況能力的掌握。D 是ABCDE 集束化護(hù)理的核心環(huán)節(jié)，相關(guān)措施及方法較多，一般是給予針對(duì)性護(hù)理。E 可促使患者盡早下床活動(dòng)，有助于術(shù)后恢復(fù)[28-29]。

3.2 ABCDE 集束化護(hù)理應(yīng)用效果

ABCDE 集束化護(hù)理通過(guò)醫(yī)護(hù)人員密切配合，依次行5 個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，從喚醒、自主呼吸、譫妄預(yù)防及管理等方面綜合處理，能有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。同時(shí)，觀察組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間少于對(duì)照組，護(hù)理后，心功能指標(biāo)LVEF 值高于對(duì)照組，而IVST、LVDD 及 LVSD 值低于對(duì)照組，提示，ABCDE 集束化護(hù)理措施可促進(jìn)患者康復(fù)，并可提升心功能。心臟瓣膜置換術(shù)后短時(shí)間內(nèi)心功能會(huì)受到影響，吸氧護(hù)理、自主呼吸鍛煉可減輕心臟壓力，輔助提升了心臟瓣膜置換術(shù)對(duì)心功能改善效果[30]。此外，心臟瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行ABCDE 集束化護(hù)理，一方面執(zhí)行有效、按序進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)措施能輔助手術(shù)改善患者心功能，另一方面也能促使患者盡快康復(fù)，從而減少了譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣等時(shí)間。心臟瓣膜置換術(shù)能促使患者心功能及疾病癥狀緩解，有助于患者生活質(zhì)量改善，同時(shí)ABCDE 集束化護(hù)理重視患者病房環(huán)境、翻身、活動(dòng)等護(hù)理，這些護(hù)理干預(yù)均有利于生活質(zhì)量再次提高。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)患者行ABCDE 集束化護(hù)理能降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，并可改善心功能，提升生活質(zhì)量。本研究存在的不足之處包括：對(duì)患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)偏少，在后續(xù)的研究中可將運(yùn)動(dòng)耐力、自我管理能力等指標(biāo)納入進(jìn)去，同時(shí)，本次為單中心研究，且樣本量偏少，今后仍需增加樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證。