穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸在寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者中的應用

馮甜 龍秀紅 梁曉瑜 黃艷 陳玉崟 田怡 明愛紅王智慧 林思慧 楊云帆

1.廣西中醫(yī)藥大學（廣西壯族自治區(qū)南寧市，530001）

2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院（廣西壯族自治區(qū)南寧市，530011）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的全身炎癥性自身免疫性疾病[1]，可將其歸屬于中醫(yī)痹癥的范疇[2]。主要表現(xiàn)為關節(jié)腫痛和晨僵等，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)畸形，從而降低患者活動功能和生活質量[3]。我國500 萬RA 患者中寒濕痹阻證型占比高達32.82%[4]。目前尚無根治手段[5]，沒有接受正規(guī)治療的患者有高達75%的概率會在3年內出現(xiàn)殘疾，加重家庭和社會的經濟負擔[6-7]。國家中醫(yī)藥管理局在《優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案》中指出中醫(yī)護理技術在改善活動期RA 癥狀上具有明顯優(yōu)勢[8]，可與西藥相互結合，發(fā)揮無法替代的作用[9]。研究證實[10-12]，穴位貼敷能調節(jié)機體免疫應答，抑制炎癥反應，改善活動期RA 患者關節(jié)腫痛癥狀。但由于RA 患者關節(jié)疼痛范圍廣，有限的敷貼無法兼顧大范圍關節(jié)[13]。而中藥泥灸具有性狀軟、可塑性強、可根據病變關節(jié)范圍調整泥灸大小等特點[14-15]，可與穴位貼敷優(yōu)勢互補。本研究在總結臨床經驗的基礎上結合查閱文獻和專家咨詢，探討穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸對寒濕痹阻證型RA 患者的干預效果，以期為臨床提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年6月—2023年4月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院風濕免疫科住院的寒濕痹阻型RA 活動期患者90 例為研究對象。納入條件：符合《2018 中國類風濕關節(jié)炎診療指南》西醫(yī)診斷標準[16]；符合類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南中寒濕痹阻證型[17]；處于活動期，28 個關節(jié)活動度評分（DAS28）≥3.2[18]；年齡≥18 歲；意識清楚，能配合中醫(yī)外治法治療和問卷填寫。排除條件：伴有出血傾向的血液系統(tǒng)疾病者；伴有干燥綜合征、痛風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病者；伴有嚴重心、腦、腎重要臟器功能不全者；妊娠期或哺乳期婦女；對中藥成分過敏者；認知功能異常、精神障礙。按組間基本特征具有可比性的原則分為對照組、穴位貼敷組、穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組，各30 例。研究過程中3 例因對中藥成分過敏排除，1 例干預過程中要求主動終止排除。最終納入研究86 例。對照組30 例，其中男8 例，女22 例；年齡46～77 歲，平均62.43±8.61 歲；病程2～26 個月。穴位貼敷組28 例，其中男7 例，女21 例；年齡37～75 歲，平均57.82±9.02 歲；病程2～26 個月。穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組28 例，其中男8 例，女20 例；年齡42～85 歲，平均61.50±12.36 歲；病程2～25 個月。3 組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會審核批準（審批號：KY2020-034）；患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)藥物治療和護理，服用甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司；規(guī)格：2.5 mg）10 mg，每周1 次口服，1 周為1 個療程，連續(xù)4 個療程。

1.2.2 穴位貼敷組 在對照組的基礎上給予穴位貼敷。①將青風藤、威靈仙、獨活、白芥子、細辛、白芍、羌活、薄荷各20 g 混合后研磨成粉，過60 目篩，使用生姜汁調成膏狀后制成穴位貼，備用。②主穴：大椎、外關（雙側）、足三里（雙側）、腎俞、陽陵泉。配穴：關元、曲池、氣海。③參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346—2006）進行穴位定位[19]。④貼敷時使穴貼中心藥物部分對準穴位，貼敷后輕輕揉按固定，保證敷貼牢固。⑤每穴1 貼，貼敷4～6 h，每天1 次，持續(xù)干預1 周。

1.2.3 穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組 在穴位貼敷組的基礎上給予中藥泥灸。干預時間：每天上午實施中藥泥灸，下午穴位貼敷，持續(xù)干預1 周。中藥泥灸：①使用廣西協(xié)立醫(yī)療科技有限公司制作的草本藏泥膏（備案編號：粵G 妝網備字2021694116），主要成分包括火山能量泥和協(xié)定方，協(xié)定中藥方包括芥子、藏紅花、雪蓮花、伸筋草、透骨草、羌活、乳香、川芎、當歸、雞血藤、狗脊、杜仲、桑寄生等十多味中藥。②將固體型泥膏放入微波爐加熱3～4 min，待其融化成液態(tài)狀熱泥后，倒入鋪保鮮袋的模具（每個貼敷部位1 個），模具大小依據治療部位選擇，模具面積＞關節(jié)疼痛腫脹部位，藥厚1～1.5 cm。③約7～8 min 后模具內熱泥變?yōu)檐浻策m中、可塑型的泥膏，測溫40～45 ℃；④將泥膏直接貼敷在患者雙側膝、踝、腕、肘等關節(jié)疼痛部位，并覆蓋PE 保鮮膜包裹治療區(qū)域。⑤30 min 后取下泥灸；間隔2～4 h 后，行穴位貼敷，操作方法同穴位貼敷組。

1.3 觀察指標

（1）DAS28 評分[18]：由EULAR 推薦，疾病活動度分3 個等級，緩解：DAS28 ≤2.6 分；輕中度活動：2.6 分＜DAS28 ≤5.1 分；高度活動：DAS28＞5.1 分。

（2）疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[20]：該量表由一條直線組成，一端0 分表示“無痛”，另一端10 分表示“無法忍受的疼痛”。0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

（3）晨僵評分[21]：晨僵是關節(jié)滑膜炎性程度的重要評價指標，依據患者晨僵癥狀持續(xù)時間（晨起到關節(jié)僵直癥狀明顯緩解的時間）計算評分。以分鐘（min）計數。

（4）中醫(yī)療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[22]中的RA 證候評分，治療結束后根據積分變化判定臨床療效。臨床控制：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候積分減少≥75%；顯效：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候積分改善50%～＜75%；有效：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候積分改善30%～＜50%；無效：臨床癥狀、體征無改善，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。3 組DAS28、VAS 評分、晨僵時間、療效評價指標，于干預前和干預1 周后評估。

（5）安全性觀察：實施護理過程中密切觀察患者的生命體征，操作過程中詢問患者的主觀感受，觀察患者操作部位皮膚情況，如有無腫脹、脫屑、水皰、過敏以及燙傷等，同時注意觀察患者有無心悸、心慌等不良反應。

1.4 質量控制和資料收集方法

護理方案中的穴位貼敷、中藥泥灸和常規(guī)護理各由1 名中醫(yī)專科護士進行，以確保所有操作的規(guī)范性和一致性；2 名未參與干預、接受過培訓的研究生進行數據收集，干預前后使用的統(tǒng)一的指導語向患者和家屬解釋問卷，必要時協(xié)助其填寫問卷，問卷當場回收核查保證填寫完整、無誤；研究結束后，將護理方案及療效告知對照組和穴位貼敷組，有意愿的均可進行穴位敷貼和中藥泥灸聯(lián)合治療。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用“均數±標準差”表示，3 組間均數比較采用方差分析，在方差分析基礎上組間兩兩比較采用LSDt檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者DAS28 評分、VAS 評分、晨僵時間比較

干預前，3 組患者DAS28、VAS 評分、晨僵時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，3 組DAS28 評分、VAS 評分、晨僵時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，干預后穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組DAS28 評分、VAS 評分于低對照組和穴位貼敷組，晨僵時間短于對照組和穴位貼敷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者DAS28 評分、VAS 評分、晨僵時間比較Table 1 Comparison of DAS28 score， VAS score， morning stiffness time among the three groups

2.2 3 組患者中醫(yī)療效比較

結果顯示，3 組患者中醫(yī)療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組療效高于對照組和穴位貼敷組，穴位貼敷組療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組治療后臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy among three groups after treatment

3 討論

3.1 穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸進行干預的作用原理

中醫(yī)學將RA 歸屬“痹證”“痹病”范疇，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。故RA發(fā)病可歸結為風寒濕邪氣侵襲人體骨節(jié)孔竅，深入脈絡痹阻陽氣，導致機體骨節(jié)氣血失和、關節(jié)屈伸不利，若日久不愈，病久成瘀，則可引起關節(jié)畸、痛、腫，并可造成腎、脾、肝等臟腑損傷[23]。為此，溫陽通絡、行氣活血，散寒除濕是解決該癥狀的主要方法[24]。本研究采用穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸進行治療干預，穴位貼敷是將中藥敷貼于腧穴，通過藥物滲透而發(fā)揮作用的一種外治方法。本研究穴位貼敷方中的青風藤、威靈仙、獨活等君藥發(fā)揮祛風除濕、通絡止痛的功效；細辛、羌活等臣藥發(fā)揮解表散寒、祛風勝濕及止痛作用，白芍可養(yǎng)血柔肝，滋陰而緩痹痛，輔以白芥子散結消腫；薄荷性味辛、涼歸肺經、肝經，辛散透表，內含薄荷醇和薄荷腦具有促進藥物滲透及消炎止痛的作用， 引導藥物直達病所；生姜汁味辛、性溫，入肺、胃、脾經，有散寒作用，用姜汁調敷，可增強諸藥散寒止痛之功效；全組方君臣相系，有效緩解患者僵、痛、腫等癥狀[25]。穴位貼敷在選穴上注重多穴配伍，本研究選取大椎、曲池、足三里能升陽、祛風散寒、行氣活血，通利關節(jié)；關元、氣海能培元固本、生發(fā)陽氣；陽陵泉可舒筋壯筋，活血通絡；貼敷腎俞有培補腎精，溫腎助陽之功效；多穴配伍達到溫經散寒，活血化瘀，減輕RA 患者關節(jié)腫痛。

3.2 中藥泥灸的功效

中藥泥灸為“灸”的范疇，是傳統(tǒng)蠟灸和溫熱療法延伸出的一種新型療法[26]。泥灸呈膏狀，其性狀柔軟、可塑性強，易貼合皮膚，可根據關節(jié)疼痛的范圍和大小制作泥灸，同時具有無煙、溫熱作用強、持續(xù)時間長等優(yōu)點[27]。其作用機制是通過火山能量泥熱輻射、遠紅外透皮吸收、中草藥獨特穿透性等發(fā)揮作用，疏通經絡，激發(fā)精氣，運氣行血，使藥力直達腠理，從而達到溫經散寒、祛風除濕、活血止痛、消除炎癥的治療效果[28]。本研究所用泥灸藥方由火山能量泥和協(xié)定方中十多味中藥組成。火山泥含有豐富礦物元素和多種生物活性稀土元素，能調節(jié)細胞膜滲透性。協(xié)定方中芥子、乳香、雞血藤、伸筋草有活血止痛、舒筋通絡的作用；川芎、羌活、當歸、藏紅花、雪蓮花、透骨草有活血化瘀、祛風散寒、行氣活血之功；狗脊、杜仲、桑寄生具有補益肝腎、強筋健骨的功效。諸藥合用，共奏活血通絡、祛風散寒、祛濕止痛、補肝腎、強筋骨的功效，可有效緩解RA 癥狀。

3.3 穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸對寒濕痹阻型RA 的干預效果

穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸對寒濕痹阻型RA 治療效果好，療效高于穴位貼敷組和對照組，3 組比較差異有統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，干預后，3 組患者的DAS28 評分、VAS 評分和晨僵時間均降低；且穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組DAS28 評分、VAS 評分、晨僵時間的改善情況優(yōu)于穴位貼敷組和對照組，與吳敏等[29]研究結果相似。可見，穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸對寒濕痹阻型RA 癥狀改善效果優(yōu)于單純使用貼敷。究其原因為穴位貼敷主要是通過刺激穴位局部藥物透皮吸收起到疏通經絡、調整陰陽氣血平衡的作用，還可刺激中樞交感神經，降低迷走神經緊張度，從而使局部關節(jié)和肌肉放松[30]。同時穴位貼敷能調節(jié)機體中激素動態(tài)平衡及免疫功能，提高機體的抵抗力，緩解關節(jié)腫痛、屈伸不利、腰膝酸軟等中醫(yī)證候，對降低中醫(yī)證候積分和疾病活動度具有重要意義。中藥泥灸則具有刺激穴位、疏通經絡、促進中藥藥物熱傳導效應，能加速局部的血液和淋巴循環(huán)，從而通過降低神經細胞的興奮性起到放松肌肉的作用。加之中藥泥灸的溫熱、輻射及滲透作用，可激發(fā)人體正氣發(fā)揮扶正祛邪的功效，使機體逐漸達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)[31]。中藥泥灸還可作用于機體產生柔和的機械壓迫，將熱能向更深層的組織傳遞，提高局部膠原纖維組織的可延伸性，改善局部肌肉的緊張狀態(tài)，能夠緩解關節(jié)炎癥的程度，抑制滑膜對軟骨以及骨質的破壞，從而可延緩RA 患者關節(jié)畸形和失用的出現(xiàn)，提高其自理能力和生活質量[32]。兩者合用治療寒濕痹阻型RA，一方面穴位貼敷借助中藥泥灸熱力效應強化腧穴的治療效果，還可借助中藥泥灸柔和的機械壓迫，加深熱能的組織傳遞，從而可將穴位貼敷與中藥泥灸中藥物精微物質通過腧穴傳遞到深層肌肉、滑膜，起到多重治療效果；另一方面中藥泥灸可借助穴位貼敷疏通經絡和藥物透皮吸收雙重作用，加強中藥吸收和輸布，增強療效，有效緩解癥狀。

綜上所述，應用穴位敷貼聯(lián)合中藥泥灸能有效緩解RA 患者關節(jié)疼痛、縮短晨僵時間，促進病變關節(jié)功能好轉，延緩并抑制關節(jié)和滑膜的病變進展，提高中醫(yī)療效。但本研究樣本僅限住院RA 患者，今后可進一步擴大樣本量，納入居家患者、延長干預療程等進行遠期效果觀察研究。