閉環管理聯合耳穴貼壓對炎癥性腸病患者CT小腸造影檢查預防嘔吐的效果觀察

何曉華 馬久紅 曾紅 肖健華 胡梅東 馬秀秀楊藝 王送琴 曾小紅

1.南昌大學第一附屬醫院影像科（江西省南昌市，330006）

2.南昌大學護理學院（江西省南昌市，330006）

多層螺旋CT 小腸造影（MSCTE）檢查前通過飲入大量中性對比劑及在檢查中高壓靜脈團注含碘對比劑，可清晰顯示腸壁和腸管外病變，使腸腔褶皺可視化，能全方位評估腸道病變等情況，已成為胃腸道疾病重要輔助檢查方法之一[1-3]。因小腸壁有多處褶皺，現臨床腸道準備大部分集中選取2.0%～2.5%甘露醇作為口服對比劑來充盈腸道[3-5]。研究顯示[6]，在短時間內大量飲用甘露醇對比劑大約11%患者發生嘔吐，且2%患者難以忍受檢查，同時表示飲入量與嘔吐有相關性。檢查前嘔吐會降低口服對比劑進入腸道內液體過少，使腸道擴充不理想，進而影響診斷。同時含碘對比劑使用指南表明，注射含碘對比劑導致急性不良反應包括惡心嘔吐?；颊咴跈z查中發生嘔吐會導致身體移動，影響圖像采集及患者安全。而造成的運動偽影無形中增加了診斷難度，通常需要補掃，給患者增加了不必要的射線危害和護理人員的工作量。因此，預警性識別嘔吐發生并及時干預尤為重要。閉環管理由綜合閉環系統、管理的封閉原理、管理控制、信息系統等原理組成，是以預防為原則的管理方法[7-8]。在中醫診療領域中，可通過耳穴貼壓刺激穴位可達到治療惡心嘔吐的作用[9]，基于此，本研究采取閉環管理聯合耳穴貼進行干預，評價其應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年10月—2022年10月本院消化科診斷為炎癥性腸病行MSCTE 檢查的224 例患者為研究對象，納入條件：①經本院消化科診斷為炎癥性腸?。磺曳涎装Y性腸病診斷與治療的共識意見中的臨床表現[10]；②無含碘對比劑及其他過敏史者；③對口服對比劑和耳穴貼壓依從性良好者。排除條件：①行胃腸減壓者；②腸梗阻及腸穿孔者；③有消化道手術史者；④有山莨菪堿禁忌證者（青光眼、前列腺肥大及尿潴留等）；⑤自身具有嚴重基礎疾??；⑥既往有精神心理障礙者；⑦消化道大血者；⑧耳穴貼壓處皮膚破潰損傷者。按組間基本資料具有可比性的原則分為對照組111例和觀察組113例。對照組中男65 例，女46 例；平均年齡 49.52±9.98歲；文化程度：小學10 例，中學28 例，大學73 例。觀察組中男63 例，女50 例；平均年齡49.68±9.33歲；文化程度：小學17 例，中學30 例，大學66 例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，倫理編號為：（2022）CDYFYYLK（11-011）?；颊咧橥猓栽竻⒓颖狙芯?，服從分組方案。本研究以閉環管理聯合耳穴貼壓為干預措施，檢查前的干預措施實施者、資料分析者未設盲，對研究對象、實施檢查的技師、護士，評價圖像質量的醫生設盲。

1.2 干預方法

納入研究對象CT 設備均選擇SIEMENS Force，選擇使用Ulrich（歐利奇）高壓注射器以3.0 mL/s 流速進行靜脈團注，含碘對比劑選取碘比醇注射液350 mg/mL，國藥準字H20143027。

1.2.1 對照組常規護理措施

（1）預約檢查：①登記取號時做健康宣教;②評估高危人員及簽署增強知情同意書。

（2）腸道準備：①檢查前一晚流質飲食，檢查當日禁食；②檢查前70 min 將2.5%的甘露醇溶液2000 mL，分為5 個時間段飲入;每隔15 min 飲入450 mL，第5 次在檢查前10 min 飲入200 mL，口服對比劑過程中盡量避免排便。

（3）檢查實施：①檢查前30 min 在注射室進行靜脈留置針穿刺和評估患者腸道準備是否符合要求，及近期1 周是否有嘔吐史，有嘔吐史者評估嘔吐程度，嘔吐嚴重者遵醫囑給予止吐藥；②遵醫囑檢查前10 min 肌內注射山莨菪堿20 mg，嚴格遵照時間檢查;③檢查時取仰臥體位，檢查中訓練患者呼吸及告知檢查中注意事項;④連接高壓注射器管路，從恒溫箱取出碘比醇350 mg/mL，遵醫囑結合患者身高、體質量給予個性化注射方案;⑤嚴密觀察注射含碘對比劑時患者反應;⑥檢查完畢后由課題組機房護士根據患者主觀感受和觀察進行填寫嘔吐程度和頻率評估表；⑦在觀察區留觀30 min，由課題組留觀區護士負責觀察患者病情變化及進行滿意度調查，填寫完畢無不適后方可離開。

1.2.2 觀察組護理措施 在常規護理措施基礎上給予閉環管理聯合耳穴貼壓。

（1）組建干預小組團隊：本研究團隊影像診斷醫生1 名（博士，中級職稱），影像科護士長1名（本科學歷、副主任護師），影像中心工作5年以上護士4 名（本科學歷，中級職稱）1 名護理研究生，信息工程師1 名。由護士長擔任總負責人，負責每個環節的指導與協調，由1 名工作10年以上主管護師在院內中醫科培訓耳穴貼壓，經培訓考核合格后，在進行組內授課和培訓考核，本研究由經中醫科培訓資質人員進行實施耳穴貼壓操作。

（2）閉環管理聯合耳穴貼壓實施

1）閉環式信息管理：①患者需行MSCTE 檢查，通過HIS 系統將臨床病史及檢查信息下發至影像中心，自動生成檢查時間，與臨床建立患者病例信息共享化；②影像科預約護士及時查看病史，包括最近生化檢查其中包括腎小球濾過率，全面掌握患者病情，便于在檢查過程中及早識別患者病情變化。③重點評估是否有行MSCTE 檢查高危風險，對于存在高危風險患者，及時與臨床醫生溝通，保障患者安全。

2）閉環式預約與指導：①通過HIS 系統查閱患者病史和是否有嘔吐癥狀，個性化進行指導給予腸道準備；②兒童患者給予甘露醇對比劑溶液按25 mL/kg 計算[2]；③設計可視化五彩定量飲水杯和腸道準備流程圖，便于患者按時按量飲入對比劑，避免短時間大量飲入，誘發加重嘔吐。

3）耳穴貼壓實施：按照《耳穴治療學》和《基于數據挖掘的術后惡心、嘔吐病人選穴規律分析》進行選穴[9,11]。具體按壓時間為預約檢查時，檢查前1 h、檢查前30 min、檢查時，共行4 次按壓。具體操作如下：①評估患者皮膚完整無破損、紅腫等，耳穴貼壓操作前詢問有無膠布及酒精過敏史；②用棉簽取適量75%酒精將耳部由上至下，由內向外輕柔消毒；③取舒適坐位，拿探棒取穴，取一側耳穴，穴位選擇耳尖、神門穴、胃穴；④將王不留行籽耳穴貼敷于所取穴位處；⑤每個穴位按壓時間控制在2～3 min，按壓時給予心理疏導，轉移患者注意力，達到全身放松狀態。

4）閉環式腸道準備：①檢查前1 h 由注射室評估護士查看患者耳穴貼是否異位；②在腸道準備區指導患者按要求配制和規范口服對比劑；③有嘔吐癥狀患者，口服對比劑時臥于轉運車，取半臥位，預防短時間內飲入過多對比劑加重嘔吐，且半臥位利于腸壁擴張，可達到適量減少口服對比劑量又能滿足圖像診斷效果[1]；④對于無法將對比劑全部飲完者或口服對比劑嘔吐多次者，使用紅色標識貼于檢查單中，便于檢查室技師個性化掃描，同時在HIS 系統進行描述，達到提示診斷醫生結合臨床資料進行綜合診斷。

5）閉環式質量控制：①圖像質量控制。每周由技師組和護理組質控組長抽取MSCTE 檢查圖像質量，對于圖像質量不理想者，匯總于護士長。護士長進行追蹤分析，每周質控會討論整改意見，提出改進方案，進行質量持續改進，提高影像護士的工作責任心和協作性；②建立與臨床交接表。在檢查過程中口服對比劑及注射含碘對比劑時發生大量嘔吐者，詳細記錄嘔吐次數和量，便于臨床醫生動態觀察患者病情，及時給予個性化治療。

1.3 評價工具

（1）嘔吐發生率：依據診斷學進行診斷[12-14]，診斷學指出，嘔吐是指胃竇部持續收縮，使胃內容物急迫地經食管、口腔而排出體外。評估時間從口服對比劑開始到檢查后30 min 內，無發生惡心嘔吐者，視為未發生。計算方式：發生率=評估時間內發生惡心嘔吐的例數/納入標準總例數。

（2）圖像質量評定: 參考中國醫學會放射學分會的放射科管理規范與質控標準[15]制訂評定指標，由2 名高年資放射科醫師，對小腸充盈情況及各序列是否出現運動偽影和是否滿足臨床診斷來進行評定。采取1～5 個等級（1 級=無法診斷，2 級=幾乎不能診斷，3 級=較難診斷，4 級=可以診斷，5級=完全診斷）進行評定，并對兩組檢查圖像的綜合診斷度進行主觀評定，當意見不一致時通過討論達成一致。并且結合患者一次性檢查成功率作為次要結局指標。

（3）滿意度：采取自制的“患者滿意度調查表”，包括檢查流程、檢查耗費時間、檢查完成滿意度以及對護理人員服務態度等是否滿意。分為一般滿意、較滿意、非常滿意3 個等級。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料計算百分率，組建率的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者惡心嘔吐發生率比較

結果顯示，觀察組惡心和嘔吐發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者惡心嘔吐發生率比較Table 1 Comparison of the incidence of nausea and vomiting between the two groups of patients

2.2 兩組患者一次性檢查成功率及圖像質量比較

結果顯示，觀察組患者一次性檢查成功率及圖像質量高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者一次性檢查成功率及圖像質量比較Table 2 Comparison of one-time examination success rate and image quality between the two groups of patients

2.3 兩組患者滿意程度比較

結果顯示，觀察組滿意程度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意程度比較Table 3 Comparison of satisfaction between the two groups of patients

3 討論

3.1 炎癥性腸病患者行MSCTE 檢查繼發嘔吐需得到關注

國外研究報道，注射含碘對比劑出現惡心嘔吐的發生率占所有檢查人數2.1%～6.6%[16-17]，炎癥性腸病患者行MSCTE 檢查注射含碘對比劑繼發嘔吐的發生率遠高于以往類似調查。在本研究，對照組中出現惡心癥狀的患者占所有患者的18.92%，嘔吐癥狀的患者則為11.77%，甚至在研究過程中出現3例大量嘔吐，與Bhatnagar 等[6]研究一致。炎癥性腸病病因尚不明確，且反復腹瀉伴腹痛，長期可導致營養不良、腸穿孔、出血等并發癥，需長期治療，不僅增加了經濟壓力，且嚴重影響生活質量[10,18]。研究表明[19]，腦-腸軸是消化系統與中樞神經系統的雙向通路的調節軸，兩者任何水平的異常均可引起胃腸道癥狀。研究顯示[20-21]炎癥性腸病多伴處于焦慮和抑郁狀態，其焦慮發生率為32.1%，抑郁發生率為25.2%。長期焦慮抑郁狀態下可降低迷走神經功能，導致十二指腸逆行蠕動而至嘔吐[22-23]。含碘對比劑使用指南和相關研究者表明[14]，焦慮也是注射含碘對比劑易出現不同程度惡心嘔吐的影響因素之一。本研究中發生嘔吐的患者集中在注射含碘對比劑時，因此當該類患者在行MSCTE 檢查注射含碘對比劑時，應嚴密關注其不良反應。

3.2 預防炎癥性腸病患者行MSCTE 檢查繼發嘔吐的常見問題

國內外有關患者增強CT 檢查出現惡心嘔吐的研究集中于是否開展檢查前禁食以及禁食禁飲的具體時長展開討論[24-25]，提出檢查前是否禁食不會影響患者的惡心嘔吐發生率，過度禁食反而會增加患者惡心嘔吐的發生率，尤其是導致嘔吐癥狀的出現。但對CT 小腸造影檢查通常在檢查前一晚禁食，且在檢查前需要飲入大量的對比劑，以至更易誘發嘔吐的發生。隨著影像診斷技術發展，臨床各科室通常需要影像檢查來達到疾病的明確診斷。對于部分如嚴重胃腸道疾病并伴有嘔吐的患者及術前必須禁食的患者，如何在我國醫學背景下改善患者的就醫體驗和檢查成功率成為當前亟需解決的問題。

3.3 閉環管理提高了護理質量，確保了患者安全

國外研究者提出需盡早識別因疾病對炎癥性腸病患者生活的影響，并及時干預來提高炎癥性腸病患者的生活質量[26]。成人炎癥性腸病護理專家共識[27]中指出需組建多學科協作團隊，閉環管理可多維度、全方位降低各環節護理質量問題。由于影像科護理工作面對整個醫院，且患者檢查類型多，具有病種復雜、常伴有急危重癥患者檢查等特點，故預警性識別患者病情變化對影像科至關重要。運用閉環管理在檢查過程中全面掌握患者病情，達到與臨床護理相融合，避免因嘔吐導致口服對比劑飲入過少及因嘔吐使體液丟失過多引發水電解質紊亂，而加重患者病情，增加患者焦慮情緒，導致患者易排斥該類檢查，從而延誤診斷與治療。因此實施閉環管理提高了護理質量，強化了服務內涵，進而提升了患者滿意度。

3.4 耳穴貼壓可降低炎癥性腸病患者行MSCTE 檢查嘔吐發生率

結果顯示，觀察組惡心和嘔吐發生率低于對照組，差異具有統計學意義，在行MSCTE 檢查過程中給予耳穴貼壓可降低嘔吐嚴重程度和嘔吐頻率。我國的中醫穴位按壓發展史源遠流長，預防化療、手術、胃鏡檢查引起的相關惡心嘔吐，且取得了良好療效[28-30]。選取耳尖穴、神門穴、胃穴作耳穴按壓，在實施過程中刺激相應穴位可引起神經遞質合成分泌的改變，影響腸道平滑肌的功能、體表內臟反射和交感神經系統的反射作用，調節迷走神經，從而實現抑制惡心嘔吐的作用效果。此外，有研究表明[31]，在行影像診療檢查中，當患者心理狀態處于不佳狀態時，加之對檢查認知薄弱，易出現猜疑與恐懼等焦慮心理反應。且有研究通過對該類患者實施心理護理措施發現，可降低其不良反應發生率、改善焦慮情緒[32]。因此，通過穴位按壓可增加與患者之間的交流，轉移注意力，有助于緩解患者負面情緒。

4 小結

閉環管理聯合耳穴貼壓可有效降低炎癥性腸病患者CT 小腸造影檢查繼發嘔吐的發生率、嚴重程度，進一步改善患者就醫體驗和提高圖像質量，同時提升一次性檢查成功率，降低了在檢查中嘔吐發生率，避免了需重掃帶來的輻射傷害。但本研究仍存在一定的局限性，樣本量納入過少，下一步將擴大樣本量進行研究，使研究結果更具有代表性，以進一步驗證本研究方案的可行性。