基于循證的風(fēng)險(xiǎn)管理模式在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者中的構(gòu)建及應(yīng)用

曹艷妮 付芳芳 宋 芬

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院口腔眼科病區(qū),江蘇省宿遷市 223800

視網(wǎng)膜脫離為一種嚴(yán)重的眼部疾病,若未得到及時(shí)治療,可隨著疾病進(jìn)展引起黃斑處脫離,嚴(yán)重影響患者視力[1]。玻璃體切割術(shù)為視網(wǎng)膜脫離嚴(yán)重患者的常用治療方案,但由于玻璃體切割術(shù)切除范圍較大,術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥影響預(yù)后。因此,對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者進(jìn)行及時(shí)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),消除患者負(fù)性情緒對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理因其簡(jiǎn)單、普適、易行等特點(diǎn)廣泛用于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者的管理中,但患者存在個(gè)性差異,常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理無法適用于部分患者,缺乏科學(xué)性與準(zhǔn)確性。循證理念為一種重視科學(xué)研究證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐的理念,可通過收集、分析和應(yīng)用最新科學(xué)研究證據(jù)制定最為有效的管理方案,避免主觀判斷和誤判風(fēng)險(xiǎn),具有較強(qiáng)的科學(xué)性[2]。本院將基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者的管理中,以期取得良好的管理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年12月于本院接受玻璃體切割術(shù)的84例視網(wǎng)膜脫離患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《眼科學(xué)》第9版[3]中孔源性視網(wǎng)膜脫離診斷標(biāo)準(zhǔn),且均于本院接受玻璃體切割術(shù);(2)術(shù)前均接受視力檢查,且資料完整;(3)單側(cè)視網(wǎng)膜脫離;(4)術(shù)前視力為光感以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他眼部疾病;(2)近期眼部遭受外傷;(3)既往有眼部手術(shù)史;(4)認(rèn)知功能、精神狀態(tài)異常;(5)妊娠期或哺乳期女性;(6)合并惡性腫瘤。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,各42例。對(duì)照組男24例,女18例;年齡35～68歲,平均年齡(53.14±4.97)歲;病程1～10個(gè)月,平均病程(4.36±2.08)個(gè)月;手術(shù)時(shí)間70～110min,平均時(shí)間(92.58±10.36)min。觀察組男22例,女20例;年齡35～68歲,平均年齡(52.97±4.73)歲;病程1～10個(gè)月,平均病程(4.27±2.15)個(gè)月;手術(shù)時(shí)間71～113min,平均時(shí)間(93.14±9.87)min。兩組一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理,即于術(shù)后指導(dǎo)患者保持正確體位、預(yù)防感染、飲食管理、心理管理及傷口管理。觀察組給予基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式的管理,具體如下:

1.2.1 團(tuán)隊(duì)成立:由1名眼科醫(yī)生、1名眼科護(hù)士長(zhǎng)、4名眼科護(hù)士組成,組長(zhǎng)職位由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,負(fù)責(zé)組織小組學(xué)習(xí)、督促及考核工作。

1.2.2 循證問題:小組成員均學(xué)習(xí)循證理念相關(guān)知識(shí),分析總結(jié)可能影響視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后生理、心理恢復(fù)的相關(guān)因素,在確定問題前以“視網(wǎng)膜脫離”“心理”“生理”“護(hù)理管理”為檢索詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)等網(wǎng)站查詢國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料,同時(shí)查閱本院既往接受玻璃體切割術(shù)的視網(wǎng)膜脫離患者病例資料,最終提出以下循證問題:(1)術(shù)后體位改變;(2)負(fù)性情緒嚴(yán)重;(3)術(shù)后脹痛;(4)缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)管理模式構(gòu)建與應(yīng)用:確定循證問題后再次查閱相關(guān)文獻(xiàn),并依據(jù)患者整體情況由小組成員共同設(shè)計(jì)制定風(fēng)險(xiǎn)管理模式,聘請(qǐng)專家組對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理模式的效果進(jìn)行初步評(píng)估,確?；谘C構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式具有科學(xué)性、可行性與準(zhǔn)確性。評(píng)估通過后實(shí)施基于循證構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式:(1)體位管理:該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理方案針對(duì)術(shù)后體位改變的循證問題,實(shí)施如下:①俯臥位:頭部墊俯臥位趴墊軟枕,注意不要壓迫眼睛,胸部放置配套軟墊緩解不適,雙上肢放松放于頭部?jī)蓚?cè),雙下肢交替屈伸,以減輕被壓迫體位引起的肌肉疲勞及不適。②面向下坐位:患者坐在床上或床邊,雙臂自然放松,頭面部垂直朝下趴在俯臥位趴墊的頭墊上。除臥床時(shí)間外,其余活動(dòng)時(shí)都要注意面部盡量與地面平行。③低頭站立位:下床活動(dòng)行走時(shí)由家屬攙扶,保證安全前提下均保持頭低位,低頭的角度要與地面保持平行。三種體位依據(jù)患者的耐受程度和睡眠飲食情況交替執(zhí)行并監(jiān)督患者每天保持面向下體位的時(shí)間不少于16h。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者每2h變換體位1次,檢查受壓部位的皮膚情況,防止壓力性損傷,指導(dǎo)患者在進(jìn)食后不要立即采取俯臥位,面向下坐位30min后再執(zhí)行俯臥位,以減少胃部不適感。(2)負(fù)性情緒管理:該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理方案針對(duì)負(fù)性情緒嚴(yán)重的循證問題,實(shí)施如下:責(zé)任護(hù)士術(shù)后及時(shí)與患者進(jìn)行面對(duì)面交流,支持其負(fù)性情緒出現(xiàn)的合理性,耐心鼓勵(lì)并傾聽患者內(nèi)心感受,當(dāng)患者表現(xiàn)消極態(tài)度時(shí),首先要肯定患者負(fù)性情緒出現(xiàn)的合理性,同時(shí)配合撫摸后背、擁抱等非語(yǔ)言方式給予安慰,進(jìn)行適當(dāng)勸導(dǎo)及鼓勵(lì),并叮囑患者家屬給予患者足夠的陪伴,也可分享恢復(fù)較好的病例經(jīng)驗(yàn),鼓勵(lì)患者保持積極心態(tài)。(3)術(shù)后脹痛管理:該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理方案針對(duì)術(shù)后脹痛的循證問題,實(shí)施如下:當(dāng)患者出現(xiàn)術(shù)后脹痛時(shí)首先告知其脹痛為術(shù)后常見的不適癥狀,同時(shí)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估,給予疼痛評(píng)分。對(duì)于疼痛較輕的患者(1～3分)可采用聽舒緩音樂、有聲書、廣播劇等分散其注意力;針對(duì)疼痛嚴(yán)重的患者(4～6分)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,查找疼痛原因,遵循醫(yī)囑適當(dāng)給予藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛、降眼壓。(4)術(shù)后宣教管理:該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理方案針對(duì)缺乏對(duì)疾病正確認(rèn)識(shí)的循證問題,實(shí)施如下:通過術(shù)后面對(duì)面交流了解患者性格、心理特點(diǎn),采用適當(dāng)?shù)男谭绞竭M(jìn)行個(gè)性化宣教,使其掌握疾病相關(guān)知識(shí),意識(shí)到手術(shù)治療的重要性,并叮囑患者術(shù)后注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣及作息習(xí)慣,同時(shí)注意膳食合理搭配。

1.3 觀察指標(biāo) (1)負(fù)性情緒:于管理前、管理后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[4]分別評(píng)估焦慮、抑郁狀況,兩個(gè)量表均包含20個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分均為1～4分,總分20～80分,分?jǐn)?shù)越高表明焦慮、抑郁狀況越嚴(yán)重。(2)舒適度:于管理后采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表(GCQ)[5]評(píng)估患者舒適度,該量表包含4個(gè)維度[生理(5個(gè)條目)、心理(10個(gè)條目)、社會(huì)文化(8個(gè)條目)、環(huán)境(7個(gè)條目)],共30個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分均為1～4分,總分30～120分,分?jǐn)?shù)越高,舒適度越高。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:兩組出院后均隨訪3個(gè)月,觀察兩組患者管理過程及隨訪期間玻璃體積血、角膜水腫、眼內(nèi)炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)視力恢復(fù)情況:于術(shù)前、管理后3個(gè)月采用國(guó)際視力表檢查并比較兩組患者最佳矯正視力(BCVA)。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒 管理前,兩組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);管理后,兩組SAS、SDS評(píng)分均下降,其中觀察組下降更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 舒適度 管理后,觀察組GCQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GCQ評(píng)分對(duì)比分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.459,P=0.035<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

2.4 視力恢復(fù)情況 兩組術(shù)前BCVA對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);管理后3個(gè)月,兩組BCVA均提高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組視力恢復(fù)情況對(duì)比

3 討論

玻璃體切割術(shù)為治療視網(wǎng)膜脫離的有效方案,但術(shù)后為保證填充物頂壓視網(wǎng)膜復(fù)位,患者需保持特殊體位,導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)頸背部不適癥狀,產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)性情緒,無法配合術(shù)后護(hù)理管理,增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),最終影響手術(shù)效果。研究表明,對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者采取及時(shí)有效的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理可提高其遵醫(yī)行為,進(jìn)而降低術(shù)后影響恢復(fù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]?；谘C理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式核心思想為尋求當(dāng)代最佳證據(jù)并應(yīng)用證據(jù),綜合分析證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求,從而做出相應(yīng)的管理方案,可提升護(hù)理方案的科學(xué)性。推測(cè)將其應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者的管理中可獲得良好應(yīng)用效果。

視網(wǎng)膜脫離患者由于長(zhǎng)期視力下降,對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)效果存在質(zhì)疑,常伴隨較為嚴(yán)重的焦慮及抑郁情緒,嚴(yán)重影響其術(shù)后對(duì)管理的依從性,進(jìn)而影響手術(shù)效果。本研究對(duì)比兩組患者負(fù)性情緒變化情況發(fā)現(xiàn),應(yīng)用基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式可更為有效地消除視網(wǎng)膜脫離患者焦慮、抑郁情緒。常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理中僅對(duì)患者心理狀態(tài)予以了解和疏導(dǎo),因此患者負(fù)性情緒改善效果并不理想。而基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式均由學(xué)科專業(yè)人員查詢相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)后制定,專業(yè)性和針對(duì)性較強(qiáng),能夠更好地改善患者術(shù)后焦慮、抑郁狀態(tài)[7]。同時(shí),基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式中,責(zé)任護(hù)士通過溝通鼓勵(lì)并傾聽患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因,再進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo),通過分享恢復(fù)較好的病例經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步鼓勵(lì)患者保持積極心態(tài),從而對(duì)患者焦慮、抑郁狀態(tài)起到緩解作用。

視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者舒適度對(duì)于患者依從風(fēng)險(xiǎn)管理方案,保持正確體位,保證手術(shù)效果具有重要意義。本研究對(duì)比兩組管理后舒適度發(fā)現(xiàn),應(yīng)用基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式可更為有效地改善視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者舒適度?；谘C理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式要求責(zé)任護(hù)士詳細(xì)指導(dǎo)患者如何采取正確體位,并在指導(dǎo)的同時(shí)告知患者在執(zhí)行特殊體位時(shí)如何避免皮膚壓力性損傷,如何減少胃部不適感,用感同身受的情感使患者感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)其術(shù)后恢復(fù)的重視[8]。同時(shí),通過耐心鼓勵(lì)并傾聽患者情緒,并給予相應(yīng)的支持能夠使患者感受到自己被關(guān)心與愛護(hù),而在患者出現(xiàn)術(shù)后脹痛的情況后,及時(shí)對(duì)其疼痛進(jìn)行評(píng)估并予以相應(yīng)的疼痛管理方式,能夠減輕患者脹痛程度,進(jìn)一步提高其舒適度。

另外,本研究還發(fā)現(xiàn),應(yīng)用基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式對(duì)于降低視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率,改善視力功能恢復(fù)具有明顯增益效果。基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式要求護(hù)士要監(jiān)督患者每天執(zhí)行面向下體位的時(shí)間不少于16h,可鞏固術(shù)中注入的硅油或氣體對(duì)視網(wǎng)膜的支撐作用,從而有效幫助視網(wǎng)膜復(fù)位,促進(jìn)視力功能的恢復(fù)并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。同時(shí),通過針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化宣教,能夠加強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)的重視程度,提高其依從性,進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,應(yīng)用基于循證理念構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)管理模式可有效消除視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒,提高患者舒適度及最佳矯正視力,并能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。