三步排痰法在重度吸入性損傷燒傷患者護(hù)理中的應(yīng)用

龔麗華

黔西南州人民醫(yī)院,貴州省興義市 562400

吸入性損傷通常是由毒性或刺激性氣體、熱力、煙霧、化學(xué)物質(zhì)等進(jìn)入人體氣道,導(dǎo)致機(jī)體鼻咽部、氣管,甚至肺部出現(xiàn)損傷,易造成呼吸道阻塞,使患者在短時(shí)間內(nèi)窒息或死亡,臨床病死率較高[1]。臨床常通過建立人工氣道改善患者通氣情況,可清除氣道分泌物,維持重要器官功能運(yùn)行,從而為其他治療措施的施行提供保障[2]。而重度吸入性損傷燒傷患者,其上呼吸道喪失對吸入性氣體的加濕、加溫功能,造成呼吸道分泌物干結(jié),排痰不暢,不僅增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn),不及時(shí)為患者清除痰液還會增加呼吸道梗阻的發(fā)生率,危及患者生命[3]。而常規(guī)護(hù)理中的濕化、叩背方式的流程并不規(guī)范,且叩背要領(lǐng)較難掌握,患者的排痰情況與干預(yù)人員的專業(yè)性有較大關(guān)系,在臨床應(yīng)用效果并不理想[4]。三步排痰法是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上改進(jìn)的排痰措施,能夠充分濕化患者氣道,改善患者的排痰情況。基于此,本文就三步排痰法在重度吸入性損傷燒傷患者護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),選擇2021年3月—2022年11月我院收治的重度吸入性損傷燒傷患者76例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組38例。對照組中男23例,女15例,年齡33～61歲,平均年齡(47.35±3.72)歲;燒傷原因:煤氣火焰燒傷19例,熱油火焰燒傷12例,化學(xué)液燒傷7例。觀察組中男21例,女17例,年齡24～67歲,平均年齡(47.62±3.86)歲;燒傷原因:煤氣火焰燒傷17例,熱油火焰燒傷15例,化學(xué)液燒傷6例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可對比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《燒傷外科學(xué)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者燒傷面積>體表面積30%;③患者及家屬簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①無溝通能力;②既往有心、肺部疾病史;③臨床數(shù)據(jù)不完整。

1.3 方法

1.3.1 對照組:行常規(guī)護(hù)理,包括氣道濕化、傳統(tǒng)叩背、按需吸痰等。(1)氣道濕化:根據(jù)醫(yī)囑采取2mg吸入用布地奈德混懸液(健康元藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20203649,規(guī)格2ml∶1mg)+2ml滅菌注射用水或3ml吸入用乙酰半胱氨酸溶液(山西國潤制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20183229,規(guī)格3ml∶0.3g)+2ml滅菌注射用水對患者進(jìn)行霧化吸入,1次/4h,以稀釋患者痰液。(2)傳統(tǒng)叩背:將患者移向床的一側(cè)并協(xié)助其翻身,幫助患者擺放舒適體位。干預(yù)人員五指并攏呈杯狀,用指腹與大小魚際著落,叩擊時(shí)干預(yù)人員的手腕應(yīng)為放松狀態(tài),均勻叩擊;叩擊時(shí)應(yīng)沿患者支氣管的走行方向,自下而上、自邊緣至中央,有節(jié)奏地對患者背部進(jìn)行扣拍,叩擊過程囑咐患者緩慢呼吸;手取空心握拳,對患者背部進(jìn)行適度拍打,自下而上、自外側(cè)至中央,持續(xù)時(shí)間5～10min,囑咐患者深吸氣并用力咳痰。(3)按需吸痰:當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、呼吸增快、氣道內(nèi)分泌物增多、呼吸音增粗或雜亂等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)先吸患者鼻腔,更換吸痰管再吸氣管內(nèi)痰液,吸痰管帶負(fù)壓時(shí)應(yīng)設(shè)置其在氣道內(nèi)的吸引時(shí)間少于15s。吸痰過程中應(yīng)保證無菌操作,如操作時(shí)遇到阻力應(yīng)分析原因?qū)ΠY解決,不可粗暴操作。

1.3.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行三步排痰法。(1)第一步:進(jìn)行氣道濕化,根據(jù)醫(yī)囑采取2mg吸入用布地奈德混懸液+2ml滅菌注射用水或1.5ml吸入用乙酰半胱氨酸溶液+2ml滅菌注射用水給予患者霧化吸入,1次/2h,以稀釋患者呼吸道分泌物,當(dāng)患者氣道無阻力可通過吸引管,且導(dǎo)管內(nèi)無痰痂,呼吸道通暢,則達(dá)到最佳濕化效果。(2)進(jìn)行“五步75下”叩背法:右肺外側(cè)緣至主氣道、右肺下緣至主氣道、左肺外側(cè)緣至主氣道、左肺下緣至主氣道,此為前四步,均為自下至上叩背,肺門即為第五步;每一步走3遍,5下/遍,共15下,五步則為75下;叩背時(shí)干預(yù)人員需五指并攏呈杯狀,腕關(guān)節(jié)由下至上均勻用力,下至肺底上至肺尖,操作時(shí)應(yīng)由兩邊向中間叩背,叮囑患者深吸氣再用力咳嗽,將肺內(nèi)痰液拍到主氣道排出。(3)吸痰:吸痰管壓力應(yīng)保持在40～53kPa,2h吸痰1次。兩組均干預(yù)2周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo):觀察兩組患者肺部感染情況并記錄。(2)痰液黏稠度:評估燒傷后2周患者痰液黏稠情況。痰稀如泡沫樣,患者經(jīng)吸痰后吸痰管的接頭內(nèi)壁上無滯留黏液,為Ⅰ級;痰液較Ⅰ級黏稠,患者經(jīng)吸痰后吸痰管有少量痰液滯留,為Ⅱ級;痰液比較黏稠,主要為黃色,患者經(jīng)吸痰后常因負(fù)壓造成吸痰管塌陷,大量痰液滯留在吸痰管內(nèi)壁且用水不易沖干凈,為Ⅲ級。(3)血?dú)夥治鲋笜?biāo):于燒傷后第1天及傷后2周采用血?dú)夥治鰞x(加拿大艾博科公司生產(chǎn),國械注準(zhǔn)20172221540,型號EPOC Reader)檢測患者的動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 觀察組肺部感染率為23.68%(9/38),低于對照組的52.63%(20/38),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.747,P=0.009<0.05)。

2.2 痰液黏稠度 觀察組痰液黏稠度等級明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.049,P=0.041<0.05)。見表1。

表1 兩組痰液黏稠度比較[n(%)]

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 傷后第1天,兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);傷后2周,兩組PaO2、OI均升高,PaCO2均降低,且觀察組PaO2、OI高于對照組,PaCO2低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

3 討論

患者燒傷后,其呼吸道黏膜通常會出現(xiàn)黏膜充血水腫、梗阻,而熱力或刺激性氣體的吸入導(dǎo)致患者肺部受損,進(jìn)而造成通氣障礙[6]。而重度吸入性損傷燒傷患者因通氣功能受損程度比較嚴(yán)重,無法進(jìn)行自主排痰,增加了窒息風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此,及時(shí)有效的排痰護(hù)理對重度吸入性損傷燒傷患者十分重要,高效的干預(yù)措施可促進(jìn)患者排痰,維持呼吸道通暢。

本文結(jié)果顯示,觀察組肺部感染率低于對照組,表明三步排痰法可減少肺部感染發(fā)生。分析原因?yàn)?常規(guī)護(hù)理及三步排痰法均采用了藥物為患者進(jìn)行氣道濕化,藥物成分經(jīng)分解后可抑制炎癥因子的釋放,減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷,達(dá)到抗感染效果。而三步排痰法應(yīng)用藥物過程中采取少量多次的原則,具有氣道濕化效果,避免呼吸道分泌物阻塞,降低肺部感染發(fā)生率[8]。本文結(jié)果顯示,觀察組痰液黏稠度等級明顯優(yōu)于對照組,表明相較于常規(guī)護(hù)理,三步排痰法的排痰效果更顯著。規(guī)范的叩背方式主要通過叩背時(shí)特殊手法及力度改變機(jī)體胸膜腔內(nèi)的壓力,驅(qū)動痰液從遠(yuǎn)端氣管向近端氣管移動,改善黏膜纖毛之間的作用力,促進(jìn)痰液松動,使痰液由小支氣管排到大支氣管,加快痰液的傳輸;再配合有效的吸痰,可盡快地吸盡患者呼吸道堵塞的痰液[9]。而常規(guī)護(hù)理采用的傳統(tǒng)叩背方式對操作人員要求較高,叩背部位、時(shí)間、力度等均為重點(diǎn),尤其是部分患者背部存在創(chuàng)面,如叩背時(shí)的力度或時(shí)間把握不當(dāng),不僅增加患者的痛苦,其排痰效果也不理想。三步排痰法則是以傳統(tǒng)叩背措施為基礎(chǔ),對叩背時(shí)的部位、順序、時(shí)間等要點(diǎn)均進(jìn)行規(guī)范,且形成的“五步72下叩背法”更簡單易記,方便操作人員記憶并掌握要領(lǐng),保證叩背時(shí)的操作更專業(yè)、更精準(zhǔn),提高痰液的排出效率,從而達(dá)到預(yù)期排痰效果[10]。本文結(jié)果顯示,傷后2周,觀察組PaO2、OI高于對照組,PaCO2低于對照組,表明相較于常規(guī)護(hù)理,三步排痰法更利于改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)。PaO2、PaCO2均是判斷機(jī)體呼吸能力的指標(biāo),OI則表示體內(nèi)通氣與換氣能力,PaO2、OI升高、PaCO2降低則表示機(jī)體呼吸能力得到改善。三步排痰法通過更高效的排痰效果及吸痰質(zhì)量,使患者清除分泌物的效率加快,盡快恢復(fù)患者的通氣能力。同時(shí)第一步應(yīng)用的乙酰半胱氨酸對肺泡具有保護(hù)作用,能夠通過擴(kuò)張毛細(xì)血管抑制肺部水腫,改善患者的呼吸能力。相較于常規(guī)護(hù)理,三步排痰法不僅保證了排痰效果,同時(shí)能減少吸痰頻率,避免器械對氣道黏膜的過度刺激,更利于患者呼吸能力及血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù),提高預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述,與常規(guī)護(hù)理比較,三步排痰法具有更高的排痰效果,可明顯降低肺部感染率,改善血?dú)夥治鲋笜?biāo),值得臨床推廣。