顱內破裂動脈瘤單中心數據分析并指導臨床篩查時機選擇

蘇鑫洪 邱 平 郭東斌 沈東煒 張明亮 盧 賡 廖新輝

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院 1 神經外科 2 檢驗科,福建省龍巖市 364000

顱內動脈瘤(Intracranial aneurysm, IA)是指顱內動脈血管壁因先天性因素、感染、老化、外傷等原因導致的病理性膨脹,是導致自發性蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)的首要原因,約占SAH病因的85%[1]。顱內破裂動脈瘤(Ruptured intracranial aneurysm, RIA)一旦發病,致死率和致殘率極高,一項1995—2007年全球性RIA病死率數據顯示,亞洲RIA病死率在26.7%～35.8%[2],另有跟蹤RIA患者回歸社會研究顯示,60%患者術后20年仍可能因心理和生理因素難以較好地回歸正常生活[3],40%～70%RIA存活患者存在認知功能障礙[4]。RIA的高致死率和致殘率雖然隨著醫療的進步有所下降,但依然給個人、家庭和社會造成了巨大的負擔。以較低的成本和代價,盡早發現IA并選擇合適的時機進行干預,積極預防已經越來越重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準,患者知情同意。回顧性分析本院神經外科2019年1月—2022年3月收治的404例顱內破裂動脈瘤患者臨床資料,按性別分為男性組、女性組,按動脈瘤所在位置分為前循環組、后循環組,按動脈瘤大小分為<5mm組、5～15mm組、>15mm組。納入標準:自發性SAH和自發腦內出血患者;經CTA、MRA、DSA或手術確診為RIA。排除標準:臨床資料不全;合并腦動靜脈畸形、煙霧病等其他腦血管疾病;顱內未破裂動脈瘤術后患者發生破裂;RIA治療后再次破裂患者;顱內夾層動脈瘤患者;因外傷、感染等明確病因導致的顱內動脈瘤破裂患者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料:包括性別、年齡、血型、血糖、血壓、甘油三酯、膽固醇、動脈瘤部位、動脈瘤最大徑。并進行相關分析。

1.3 統計學方法 用SPSS23.0軟件分析數據,計數資料以[n(%)]表示,各組間比較用t檢驗或u檢驗。非正態分布計量資料用非參數秩和檢驗。醫學參考值范圍以單側5%或10%劃定。RIA相關風險因素分析用二元Logistic回歸分析進行評價,以OR值和95%CI表示。等級資料相關性分析用秩相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般特征 男性患者年齡28～90歲,平均年齡(56.97±11.64)歲,年齡單側5%醫學參考值為40歲,單側10%醫學參考值為43歲;女性患者年齡35～89歲,平均年齡(60.89±11.57)歲,年齡單側5%醫學參考值為42歲,單側10%醫學參考值為46歲。男女總年齡28～90歲,平均總年齡(59.44±11.73)歲。兩組年齡差異有統計學意義(P<0.05)。兩組前后循環占比及中型動脈瘤、小型動脈瘤、大型動脈瘤占比差異無統計學意義(P>0.05)。但兩組均以中型動脈瘤為主,大型動脈瘤較少。見表1。

表1 男性組與女性組一般特征比較

2.2 血型與RIA性別關系 參照楊艷云等人對本市22 068例血型分布研究[5]發現,男性組的ABO血型與大樣本比較差異無統計學意義(u=1.302 6、1.608 0、0.157 0和0.017 2,P>0.05)。女性組A和O型血RIA患者例數較多(u=3.147 0、2.875 3,P<0.05)。女性組B和AB型血比例與大樣本差異無統計學意義(u=1.138 5和1.707 7,P>0.05)。見表2。

表2 RIA性別與血型分布情況(n)

2.3 血糖、甘油三酯、膽固醇、血壓與破裂動脈瘤大小等級的關系 RIA患者中,>15mm組例數均較少,男女分別為4例和3例,在分析中予以剔除。經二元Logistic回歸分析結果顯示,血糖(OR=0.746,95%CI 0.470～1.185,P=0.215)、甘油三酯(OR=1.066,95%CI 0.962～1.182,P=0.223)和膽固醇(OR=1.002,95%CI 0.839～1.197,P=0.981)與RIA動脈瘤破裂時大小等級無關。血壓(OR=1.885,95%CI 1.156～3.073,P=0.011)與RIA動脈瘤破裂時大小等級有關。進一步分析,將血壓等級按收縮壓分為三級:Ⅰ級[140～159mmHg(1mmHg=0.133kPa)]組,Ⅱ級(160～180mmHg)組和Ⅲ級(>180mmHg)組。秩相關分析結果顯示,高血壓Ⅲ級與動脈瘤破裂大小等級存在負相關性,但相關性較弱(斯皮爾曼相關系數為-0.141,P=0.005)。

3 討論

RIA是三、四線城市三甲醫院神經外科的主要病種之一。每年冬季天氣寒冷、換季或氣溫變化較大時容易發生。RIA患者再次破裂風險較無動脈瘤人群相比高15倍,10年累積出血絕對風險為3%,死亡風險為25%[6]。其發病人數多、年齡范圍廣、并發癥多、預后差、再破裂風險高及再破裂后病死率高等特點,使其成為嚴重危害人類健康的腦血管病。目前,RIA患者的生存率和生存質量得到了顯著的改善,但仍有廣大患者和家庭飽受RIA后并發癥和后遺癥的嚴重影響。現代醫療技術仍不能解決RIA后造成的神經功能缺失,所以RIA的篩查和預防尤為重要。

本文從RIA患者自身特點著手,納入我院神經外科近3年收治的RIA患者404例,發現罹患RIA者女性多于男性,男女比例為1∶1.71。男性發病年齡較女性早,男性RIA患者年齡單側5%醫學參考值為40歲,單側10%醫學參考值為43歲;女性RIA患者年齡單側5%醫學參考值為42歲,單側10%醫學參考值為46歲。不同性別的患者動脈瘤篩查應在年齡上有差異化。進一步數據分析發現,女性組RIA與血型有關,女性A和O型血人群的RIA罹患率更高。同時,本文結果還顯示,血糖、甘油三酯、膽固醇與動脈瘤破裂時的大小無相關性,不作為預測患者罹患IA后破裂的危險因素。但血糖、血脂依然是影響IA形成的重要因素,需要予以重視。研究顯示,動脈粥樣硬化與IA動脈血管壁、內皮細胞和血管平滑肌損傷方面具有相似之處[7],動脈粥樣硬化可誘導炎癥反應破壞動脈壁組成,導致IA形成并破裂[8],而血糖、血脂是影響動脈粥樣硬化形成的重要因素。同時,本文結果提示高血壓是影響RIA的因素之一,且血壓等級與動脈瘤破裂大小等級存在負相關性。本文結果還發現,<5mm的顱內動脈瘤破裂風險依然很高,在男性組中占比43.62%,在女性組中占比44.71%,香港一項納入267例RIA患者的研究指出,64%的RIA直徑在5mm以下[9],故單純按動脈瘤大小分類不足以引起重視,不能很好地指導臨床干預時機。發現5mm以下IA且存在RIA相關危險因素的患者,建議積極處理發現的動脈瘤。

隨著國民健康意識提高,國民對健康越來越重視,目前體檢在中國逐漸普及。RIA人群發病率高、預后差,給個人和家庭帶來的后果是毀滅性的,隨著社會進步,MRA和CTA廣泛普及,應當納入人群健康體檢中,有助于篩查IA患者,及早給予預防和干預。結合文獻,推薦存在RIA相關風險因素患者,如吸煙、高血壓、家族RIA病史,男性40歲、女性(含女性A和O型血人群)42歲時健康體檢中完成首次MRA或者CTA篩查IA。無RIA相關風險因素的低風險人群,建議男性43歲,女性46歲健康體檢中完成首次MRA或者CTA篩查。發現潛在IA患者,早發現、早診斷、早治療,有利于降低RIA造成的高致死率和高致殘率風險。

本研究也存在一些局限性:(1)回顧性研究存在病例資料的選擇偏倚和回憶偏倚;(1)觀察指標較少,需引入更多的臨床因素進行綜合分析;(3)本研究為單中心研究,樣本量較小,RIA存在地域、人種、氣候的差異也應考慮;(4)血型密碼對人類疾病的影響已有研究,但十分局限,有待深入。