不同劑量戊酸雌二醇聯合地屈孕酮對稽留流產清宮術后宮腔粘連的預防效果

袁冬梅

福建省三明市沙縣區總醫院婦科 365500

稽留流產是死亡胚胎或者胎兒滯留在宮腔內未能及時自然排出的一種疾病,目前認為胎兒染色體異常、遺傳、免疫、內分泌異常、感染、外界環境以及精神壓力等是造成稽留流產的主要因素[1]。目前米非司酮聯合米索前列醇已經在稽留流產患者治療中得到廣泛應用,但近20%的患者在治療后發生宮腔內組織殘留,需要進行清宮術治療[2]。清宮術對于子宮內膜損傷較大,可引起宮腔粘連,臨床主要表現為月經量減少、閉經、腹痛等癥狀,可對患者再次妊娠產生不良影響。既往研究發現戊酸雌二醇與地屈孕酮能夠預防宮腔粘連[3],但戊酸雌二醇最佳用藥劑量尚缺少足夠的臨床報道支持,本文探討了不同劑量戊酸雌二醇聯合地屈孕酮對稽留流產清宮術患者宮腔粘連的預防效果,并分析了對患者血清性激素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年2月—2023年1月在本院接受清宮術治療的108例稽留流產患者作為觀察對象,根據隨機數字表法將其分為A組和B組,各54例。A組:年齡21～34歲,平均年齡(27.98±3.76)歲;孕次1～5次,平均孕次(2.69±0.87)次;產次1～3次,平均產次(1.87±0.43)次;停經時間53～67d,平均停經時間(61.83±3.82)d。B組:年齡21～35歲,平均年齡(27.64±3.84)歲;孕次1～5次,平均孕次(2.84±0.92)次;產次1～3次,平均產次(1.92±0.51)次;停經時間51～69d,平均停經時間(62.45±3.74)d。兩組患者各項一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。納入標準:(1)符合稽留流產診斷標準[4];(2)行清宮術治療;(3)術前月經周期規律,無異常出血;(4)各項資料完整,自愿參與本次研究。排除標準:(1)合并宮頸上皮內癌變、宮頸癌;(2)合并生殖道畸形;(3)合并生殖系統道炎癥;(4)合并心、肝、腎等重要臟器功能異常;(5)對本研究藥物過敏者。

1.2 治療方法 A組:清宮術后第1 天給予患者口服戊酸雌二醇(商品名:補佳樂,生產企業:Jenapharm GmbH &Co.KG;批準文號:國藥準字J20171038;規格:1mg/片),1mg/次,2次/d,連續服用3周;第12 天同服地屈孕酮(商品名:達芙通;生產企業:Abbott Biologicals B.V,批準文號:國藥準字HJ20170221,規格:10mg/片),10mg/次,2次/d,患者在月經周期第5天再次以相同的方法和劑量治療,連續治療3個周期。B組:戊酸雌二醇用量調整為2mg/次,2次/d。其余治療方案與A組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 宮腔粘連:治療期間通過宮腔鏡檢查宮腔粘連發生情況和分級。分級標準[5]:(1)無粘連;(2)輕度粘連:粘連纖細或菲薄,累及宮腔<1/4,宮腔上段病變和輸卵管開口較輕或清晰可見;(3)中度粘連:宮腔粘連形成,無宮壁黏著,累及宮腔在1/4～3/4,宮腔上段病變、輸卵管開口部分閉鎖;(4)重度粘連:粘連帶肥厚、宮壁黏著,累及宮腔>3/4,宮腔上段病變和輸卵管開口閉鎖。

1.3.2 記錄兩組患者陰道流血時間和月經復潮時間,采用經陰道B超在治療結束時測量子宮內膜厚度。

1.3.3 實驗室指標:分別在手術前和治療結束時采集患者空腹靜脈血5ml,室溫靜置30min,3 000rpm離心10min后分離血清,-80℃保存待測。采用深圳新產業生物醫學工程股份有限公司生產的MAGLUMI X6型全自動化學發光免疫分析儀和配套試劑檢測血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)和孕酮(P)等性激素水平。

1.3.4 不良反應:記錄治療期間兩組患者惡心嘔吐、皮膚過敏、高血壓、偏頭痛等不良反應。

2 結果

2.1 兩組患者宮腔粘連發生率和分級比較 B組宮腔粘連發生率為3.70%,顯著低于A組的16.67%(P<0.05)。B組患者宮腔粘連分級顯著低于A組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者宮腔粘連發生率和分級比較[n(%)]

2.2 兩組患者陰道流血時間、月經復潮時間和子宮內膜厚度比較 B組患者陰道流血時間和月經復潮時間顯著短于A組,子宮內膜厚度顯著大于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者陰道流血時間、月經復潮時間和子宮內膜厚度比較

2.3 兩組患者術前和治療結束時血清性激素水平比較 兩組患者術前血清E2、LH和P水平比較無顯著差異(P>0.05);治療結束時兩組患者血清E2水平顯著增加,LH和P水平顯著降低,且B組血清E2水平顯著高于A組,LH和P水平顯著低于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術前和治療結束時血清性激素水平比較

2.4 兩組患者治療期間不良反應比較 兩組患者治療期間不良反應總發生率比較無顯著差異(χ2=0.121,P=0.728>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者治療期間不良反應比較[n(%)]

3 討論

稽留流產患者經清宮術治療后容易發生宮腔粘連,主要表現為術后月經過少、閉經、下腹疼痛等癥狀,給患者正常生活造成嚴重不良影響。有研究發現約有50%的宮腔粘連患者發生繼發性不孕或習慣性流產,而有20%的不孕癥患者伴有宮腔粘連[6-7]。因此臨床尤為重視稽留流產患者清宮術后宮腔粘連的預防。

戊酸雌二醇和地屈孕酮是清宮術后常用的藥物,前者屬于長效雌二醇類激素藥物,經過肝臟代謝發生脫羧基反應后具有雌二醇活性,能夠特異性結合子宮內膜雌激素受體,促進局部表皮細胞生長,改善子宮內膜形態[8]。另有研究發現戊酸雌二醇還具有抗炎作用,有助于減少宮內感染,促進受損黏膜恢復[9]。地屈孕酮即去氫孕酮,是一種高效的黃體激素,能夠調節雌激素分泌,臨床主要用于治療閉經、子宮內膜異位,預防功能性出血和先兆性流產[10]。謝燕等[11]研究發現戊酸雌二醇聯合地屈孕酮能夠顯著降低人工流產患者術后宮腔粘連發生率。有研究發現不同劑量雌激素對于子宮內膜生長的修復均有效果,但因為宮腔粘連對子宮內膜的雌激素反應有一定影響,雌激素劑量過小時對宮腔粘連預防效果較差,而過高劑量又可能發生較多的不良反應。本文中,B組宮腔粘連發生率顯著低于A組,陰道流血時間和月經復潮時間顯著短于A組,子宮內膜厚度顯著大于A組,兩組患者不良反應發生率比較無顯著差異,表明大劑量戊酸雌二醇聯合地屈孕酮預防稽留流產患者清宮術后宮腔粘連效果優于小劑量,對患者臨床癥狀改善更加明顯,且安全性與小劑量治療方案相當。

本文結果還發現,兩組患者治療結束時血清E2水平顯著增加,LH、P水平顯著降低,且B組患者血清E2水平顯著高于A組,LH、P水平顯著低于A組(P<0.05)。E2由卵泡細胞分泌,其水平減少可發生血管收縮異常、性欲減退等問題。宮腔粘連患者子宮內膜基底受損嚴重,卵巢激素表達降低,E2水平下降,引起性激素表達紊亂。小劑量戊酸雌二醇改善宮腔粘連患者子宮內膜環境效果較差,無法有效控制雌激素敏感性;而大劑量戊酸雌二醇對于子宮內膜血管內皮生長因子表達有顯著上調作用,能夠促進受損內膜修復,加速受損部分上皮化,改善了患者LH、P等激素表達水平[12]。

綜上所述,大劑量戊酸雌二醇聯合地屈孕酮預防稽留流產清宮術后宮腔粘連效果更佳,可顯著改善臨床癥狀和激素水平,且不良反應少。