益腎調(diào)周通絡(luò)法治療輸卵管炎性不孕癥的效果觀察

劉偉娜 朱艷菊 張迎春

河南省平頂山市計(jì)劃生育科研所不孕不育科 467000

輸卵管炎性不孕是由炎癥引起輸卵管粘連、積水、阻塞等造成精卵無(wú)法通過(guò)輸卵管正常結(jié)合,輸卵管造成的不孕占比為30%～50%,是目前亟待解決的婦科疑難病及社會(huì)問(wèn)題之一[1]。針對(duì)該病目前主要以藥物及手術(shù)治療為主,其中輸卵管通液術(shù)就是通過(guò)減輕管腔粘連、抑制炎癥,解除輸卵管梗阻,幫助受孕,但手術(shù)也是侵入性刺激因素,會(huì)增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn),生理功能難以快速恢復(fù),血流灌注障礙,仍有再粘連及阻塞的可能,故后續(xù)治療也至關(guān)重要。輸卵管性不孕發(fā)病與“瘀”有相同之處,多在調(diào)氣血、祛瘀滯的基礎(chǔ)上加以除濕、化痰、補(bǔ)腎、疏肝、散寒等,但腎藏精主生殖,腎的陰陽(yáng)平衡調(diào)和是基礎(chǔ),且陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化隨著月經(jīng)周期而變動(dòng)。此外,細(xì)胞黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)還具有促進(jìn)炎癥部位血管新生的作用,且血流灌注的同類研究相對(duì)較少[2]。故本研究在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上,結(jié)合月經(jīng)氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律遣方用藥,并從其對(duì)炎癥-ICAM-1-血流灌注的影響角度出發(fā)探討臨床效果及可能機(jī)制,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年5月期間我院收治的輸卵管炎性不孕癥患者113例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組56例,年齡21～36(28.78±4.64)歲;不孕時(shí)間1～5(3.27±1.07)年;類型:原發(fā)性20例,繼發(fā)性36例。觀察組57例,年齡21～37(29.04±5.11)歲;不孕時(shí)間2～6(3.84±1.66)年;類型:原發(fā)性26例,繼發(fā)性31例。兩組年齡、不孕時(shí)長(zhǎng)及相關(guān)類型等一般基線資料比較無(wú)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī):符合輸卵管炎性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合不孕腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:主癥:婚久原發(fā)或繼發(fā)不孕,腰骶部脹痛或酸痛,白帶量多,下腹部墜痛、刺痛;次癥:月經(jīng)量異常,月經(jīng)后期乏力,面色晦暗,月經(jīng)色黯,或伴血塊,頭暈耳鳴;舌脈:舌色黯,舌下絡(luò)脈迂曲,苔薄色白,脈沉形細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合前述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)配偶相關(guān)生殖功能檢查均正常;(3)簽署研究相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)配偶精液或生殖功能異常者;(2)近期服用過(guò)影響血流動(dòng)力學(xué)藥物者;(3)伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙,無(wú)法配合者。

1.3 方法 對(duì)照組在月經(jīng)結(jié)束3～5d內(nèi)予輸卵管通液術(shù)治療:地塞米松注射液(規(guī)格1ml∶5mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H41020055,鄭州卓峰制藥有限公司)5mg、慶大霉素注射液(規(guī)格1ml∶4萬(wàn)單位,國(guó)藥準(zhǔn)字H34023713,馬鞍山豐原制藥有限公司)4萬(wàn)單位、阿托品注射液(規(guī)格1ml∶0.5mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324,河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司)0.5mg以及α-糜蛋白酶(4千單位,國(guó)藥準(zhǔn)字11022351,華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司)4千單位加入20ml生理鹽水,充分混合備用,術(shù)前囑患者排空小便,取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪洞巾,陰道窺器固定,宮頸管內(nèi)放置通液頭塞,尾部連接針筒,再用輸卵管通液器[速度1ml/min,壓力150mmHg(1mmHg=0.133kPa)]將上述藥物混合液輸入患者宮腔內(nèi),過(guò)程中注意患者主觀感受并觀察阻力及反流情況;次月月經(jīng)結(jié)束3～7d再次予以輸卵管通液術(shù)重復(fù)治療,重復(fù)3個(gè)月經(jīng)周期。觀察組在此基礎(chǔ)上給予聯(lián)合益腎調(diào)周通絡(luò)法治療,具體自擬方藥如下:行經(jīng)期,即月經(jīng)第1日至結(jié)束日,使用基本方赤芍15g、全當(dāng)歸10g、續(xù)斷10g、益母草15g、紅藤15g、炮山甲10g、絲瓜絡(luò)10g;經(jīng)后期,約月經(jīng)周期的第7～14日,在基本方基礎(chǔ)上加山萸肉10g、山藥10g、茯苓10g、丹皮10g,經(jīng)間期,即排卵期,約月經(jīng)周期的第14～15日,在基本方的基礎(chǔ)上加菟絲子10g、鹿角膠10g、丹參10g、五靈脂10g;經(jīng)前期,即排卵期結(jié)束后至下次月經(jīng)前,在基本方基礎(chǔ)上加菟絲子10g、山萸肉10g、山藥10g,水煎200ml,每日1劑,早晚分服。重復(fù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)療效[5]:輸卵管造影提示完全通暢,臨床癥狀、中醫(yī)體征基本消失或者完全消失,積分下降≥70%,或治療結(jié)束1年內(nèi)隨訪受孕者為顯效;輸卵管造影提示阻塞改善,30%≤臨床癥狀、中醫(yī)體征積分下降≤70%為有效;輸卵管造影提示阻塞,臨床癥狀、中醫(yī)體征積分<30%為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。(2)妊娠情況:統(tǒng)計(jì)治療開始到治療結(jié)束后1年的妊娠情況。(3)炎性因子及黏附因子水平:治療前后運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及ICAM-1水平。(4)子宮動(dòng)脈血流指數(shù):治療前后于月經(jīng)結(jié)束后3～7d采用多普勒超聲診斷儀檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流頻譜,讀取血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、血流阻力指數(shù)(RI),取檢測(cè)2～3次的平均值。

2 結(jié)果

2.1 療效及妊娠情況 對(duì)照組總有效率、宮內(nèi)妊娠率低于觀察組(P<0.05),兩組宮外妊娠率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效及妊娠情況比較[n(%)]

2.2 炎性因子及ICAM-1水平 觀察組IL-6、TNF-α含量及ICAM-1水平下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者炎性因子及ICAM-1水平比較

2.3 子宮動(dòng)脈血流指數(shù)水平 治療后,觀察組RI及PI指數(shù)較對(duì)照組低(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者子宮動(dòng)脈血流指數(shù)水平比較

3 討論

輸卵管炎性不孕中醫(yī)病因病機(jī)一般歸結(jié)于瘀和虛兩個(gè)方面,兩者相互影響,而女性月經(jīng)周期本身具有特殊性,陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血轉(zhuǎn)化均隨著月經(jīng)周期而動(dòng),腎主生殖,故本研究結(jié)合臨床與經(jīng)驗(yàn),予益腎調(diào)周通絡(luò)法原則下用藥治療。目前研究中,多從炎癥反應(yīng)及因此造成的輸卵管阻塞等方面去評(píng)估用藥效果,雖能客觀評(píng)價(jià),但整體較片面,ICAM-1除了能反映炎癥程度以外,還與炎癥部位血管新生有關(guān),且輸卵管生理機(jī)能的恢復(fù)需要血液的營(yíng)養(yǎng)供給,與血流灌注狀態(tài)有密切關(guān)聯(lián),本研究就是從炎癥—細(xì)胞黏附分子—血流灌注狀態(tài)角度出發(fā),去評(píng)估并探討益腎調(diào)周通絡(luò)法的療效及其機(jī)制[6]。

中醫(yī)治療一是要祛瘀通絡(luò),以疏其標(biāo),久病血傷入絡(luò),輸卵管與絡(luò)“以通為用”,經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)達(dá)通暢,輸卵管維持精卵正常運(yùn)送;二是注重補(bǔ)腎以固本,經(jīng)前期宜補(bǔ)腎助陽(yáng),疏通氣機(jī),行經(jīng)期宜活血行氣,祛瘀通絡(luò),經(jīng)后期宜填精益髓,滋腎補(bǔ)虛,經(jīng)間期宜補(bǔ)腎通絡(luò),調(diào)暢氣血,促排助孕。本文結(jié)果顯示,對(duì)照組總有效率、宮內(nèi)妊娠率低于觀察組(P<0.05),兩組宮外妊娠率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),提示聯(lián)合中藥治療效果優(yōu)于單純手術(shù)治療,能提高宮內(nèi)妊娠率,且不增加宮外妊娠風(fēng)險(xiǎn)。輸卵管通液術(shù)能有效改善輸卵管阻塞,通管液中的藥物能抑制細(xì)菌感染,減輕炎癥反應(yīng)及局部水腫,促進(jìn)精卵有效結(jié)合,但手術(shù)是侵入性應(yīng)激源,有造成繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。益腎調(diào)周通絡(luò)法標(biāo)本同施,君藥赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、活血行瘀;炮山甲性擅走竄,通經(jīng)絡(luò)、祛瘀滯、消癰膿、為臣藥、續(xù)斷調(diào)血、補(bǔ)益肝腎;益母草活血調(diào)經(jīng)、消腫解毒、紅藤、絲瓜絡(luò)通絡(luò)祛風(fēng),利水通經(jīng)共為佐藥;經(jīng)前期在此基礎(chǔ)上加菟絲子、山萸肉、山藥溫補(bǔ)腎陽(yáng),益血填精,暖宮助孕;經(jīng)間期加菟絲子、鹿角膠、丹參、五靈脂,補(bǔ)益腎精促排卵,活血;經(jīng)后期酌情添加山萸肉、丹皮、茯苓及山藥補(bǔ)益肝、腎,兼祛濕止帶。諸藥合用,清補(bǔ)相輔,標(biāo)本兼顧,扶正祛邪,共奏益腎調(diào)周,活血通絡(luò)之功[7]。

IL-6、TNF-α具有激活并參與炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)的作用,會(huì)加重炎性損傷,ICAM-1參與細(xì)胞信號(hào)的轉(zhuǎn)化,具有促進(jìn)炎癥細(xì)胞、白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附的作用,影響血流狀態(tài),而血液流變學(xué)變化會(huì)影響病灶輸卵管的血液循環(huán),血流灌注異常,也會(huì)加重炎癥反應(yīng)程度,輸卵管的血流主要由子宮動(dòng)脈供給,故監(jiān)測(cè)PI、RI能客觀反映血供狀態(tài)。本文結(jié)果顯示,觀察組IL-6、TNF-α、ICAM-1及RI、PI均低于對(duì)照組(P<0.05),提示聯(lián)合中藥治療能有效減輕炎癥反應(yīng),改善局部血液灌注,效果優(yōu)于單純通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)中需要在病灶處用藥,其中地塞米松能抑制炎癥反應(yīng),改善阻塞部位充血腫脹,內(nèi)皮纖維化程度改善,從而促進(jìn)局部的血液循環(huán),α-糜蛋白酶、慶大霉素能有效減少腸桿菌、葡萄球菌及鏈球菌的數(shù)量,抑制感染,降低炎性因子水平。益腎調(diào)周通絡(luò)法原則下自擬方中運(yùn)用足量活血化瘀類藥如赤芍、紅藤、絲瓜絡(luò)等具有抗炎作用,可抑制多種病原微生物,能夠使輸卵管瘢痕軟化,減輕局部粘連狀態(tài),加快炎癥吸收速度,活血化瘀擴(kuò)張血管,局部血流循環(huán)得以改善,丹皮中提取出來(lái)的丹皮酚有較強(qiáng)的抗炎作用,能下調(diào)ICAM-1表達(dá),有效減低炎性因子水平,再加上赤芍、當(dāng)歸、茯苓等藥物除擴(kuò)血管以外,還能通過(guò)抑制血小板黏附于聚集,降低血液黏稠度,血流灌注流動(dòng)性增強(qiáng),有效降低RI及PI,而ICAM-1反映炎癥與血管內(nèi)皮功能,當(dāng)炎癥抑制,血流灌注正常,則能較好地修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮功能得到改善,從而減少ICAM-1的釋放[8]。此外,手術(shù)等侵入性操作可能造成繼發(fā)感染,炎癥反應(yīng)使得纖毛運(yùn)動(dòng)及蠕動(dòng)功能也受影響,或會(huì)造成宮外妊娠,但本研究?jī)山M宮外妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,若有條件可進(jìn)一步主要針對(duì)異位妊娠方面進(jìn)行深入研究。

綜上所述,益腎調(diào)周通絡(luò)法聯(lián)合輸卵管通液術(shù)在輸卵管炎性不孕治療中有利于減輕炎癥反應(yīng),降低炎性因子水平,改善動(dòng)脈血流灌注,提高宮內(nèi)妊娠率,不增加宮外妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有較好的臨床療效,值得臨床推廣應(yīng)用。