艾司氯胺酮與舒芬太尼在乳腺良性腫塊切除術(shù)中的應(yīng)用效果對比

胡曉輝 濮穎秋 王 政 劉 穎

江蘇大學(xué)附屬句容醫(yī)院麻醉科,江蘇省句容市 212400

乳腺良性腫塊切除術(shù)通常采用局部浸潤麻醉。然而,局部浸潤麻醉的作用范圍有限,有時不能有效緩解患者的疼痛和焦慮,導(dǎo)致患者配合度低,影響手術(shù)效果[1]。由于乳腺腫塊切除術(shù)無須肌肉松弛,可以選擇保留自主呼吸的靜脈全麻。艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈全麻可以實現(xiàn)自主呼吸保留,無須氣管插管或喉罩[2-3]。目前,靜脈全麻復(fù)合局部浸潤麻醉已成為乳腺良性腫塊切除術(shù)的常用麻醉方式。本文分析艾司氯胺酮、丙泊酚復(fù)合局部浸潤麻醉的研究,闡述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2022年1—12月64例在本醫(yī)院門診手術(shù)室行乳腺良性腫塊切除術(shù)的患者為觀察對象,ASA分級Ⅰ級,體重指數(shù)(BMI)18～24kg/m2,年齡20～45歲。采用隨機數(shù)字表法,將患者分成EK組和SF組,每組32例。兩組患者的年齡和體重指數(shù)(BMI)等基線資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。入選標(biāo)準(zhǔn):無心、肺、肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)疾病;無高血壓、糖尿病等慢性病史;無長期服用麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥和飲酒病史。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)。所有參與本研究的患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者入門診手術(shù)室后,開通靜脈通道。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、SpO2、PETCO2。手術(shù)安全核查完畢,EK組給予艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:210828BL)0.20～0.30mg/kg+丙泊酚1.0～2.0mg/kg(西安力邦制藥有限公司,批號:22219022)緩慢靜脈注射;SF組給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批號:21A009121)0.1～0.2μg/kg+丙泊酚1.0～2.0mg/kg緩慢靜脈注射。等患者入睡,睫毛反射消失后由術(shù)者予1%利多卡因(最大劑量不超過400mg)的行乳腺良性腫塊局部多點浸潤麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究記錄了兩組患者在以下時間點的SBP、DBP、HR、SpO2和PETCO2的變化:手術(shù)室入室時(T0)、靜脈全麻結(jié)束時(T1)、局部浸潤麻醉結(jié)束時(T2)、局部浸潤麻醉后5min(T3)、局部浸潤麻醉后10min(T4)、局部浸潤麻醉后30min(T5);觀察記錄兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果、清醒時間;觀察記錄兩組患者呼吸抑制、惡心、嘔吐以及頭暈等不良反應(yīng)。

1.4 麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果評分 采用改良Wilson鎮(zhèn)靜評分評價,共分為4級,1級:定向力正常,患者閉眼,回答問題切題;2級:困倦、嗜睡,大聲呼叫可以喚醒;3級:需輕微的身體刺激才能喚醒;4級:輕微的身體刺激不能喚醒[4]。鎮(zhèn)痛效果評分:優(yōu)(無體動反應(yīng));良(輕微體動反應(yīng),不影響手術(shù)操作);差(體動明顯,無法進行手術(shù)操作)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR 、SBP 、DBP 和SpO2、PETCO2監(jiān)測結(jié)果比較 EK組在T1～5時刻各項指標(biāo)與T0時刻相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);SF組在T1～5時刻SBP、DBP、HR與T0時刻相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但SpO2、PETCO2與T0時刻相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組間T1～5時刻SpO2、PETCO2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者不同時點HR、SBP、DBP、SpO2和PETCO2監(jiān)測結(jié)果比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果和清醒時間比較 兩組患者鎮(zhèn)痛效果評價總體都是優(yōu)良,Wilson鎮(zhèn)靜評分基本為4級,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者的清醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和清醒時間比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 EK組呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于SF組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

乳腺良性腫塊切除術(shù)是一種治療纖維腺瘤和慢性囊性增生等乳腺疾病的有效手術(shù)。麻醉方法的選擇對手術(shù)的安全性和有效性有重要作用。局部麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方法[5],主要使用利多卡因作為局麻藥,多點和多次注射給藥。利多卡因具有吸收完全、起效快、分散廣、毒性低等優(yōu)點,但單純局麻可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳,需要多模式用藥[6]。靜脈麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉是一種新興的麻醉方法,利用丙泊酚作為靜脈麻醉藥,輔助增強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,同時使用利多卡因進行局部浸潤。丙泊酚是一種起效迅速的靜脈麻醉藥,能迅速擴散至全身,但會阻礙循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng),導(dǎo)致低血壓、心動過緩和低氧飽和度等不良反應(yīng)。利多卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有一定的抑制和興奮作用。因此,無論是丙泊酚還是利多卡因,都需要嚴格控制劑量,以維持血藥濃度在安全范圍內(nèi)[7]。

氯胺酮是一種經(jīng)典的靜脈麻醉藥,通過非競爭性阻斷NMDA受體而發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛作用。近年來,由于其不良反應(yīng)和替代藥物的出現(xiàn),氯胺酮在麻醉中的應(yīng)用有所減少。然而,國內(nèi)新上市的艾司氯胺酮(氯胺酮的右旋體)引起了人們的關(guān)注[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體,主要作用NMDA受體,非競爭性抑制谷氨酸對這些受體的激活。它對NMDA具有時間和刺激頻率依賴性阻斷作用,可削弱神經(jīng)元活動并產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛作用[9]。艾司氯胺酮與NMDA受體和阿片類μ受體具有更高的親和力,提供比氯胺酮更強的鎮(zhèn)痛功效[10]。因此,艾司氯胺酮的用量僅為氯胺酮的一半,體內(nèi)清除率更高,理論上不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體。它的親脂性大約是芬太尼的兩倍,更容易通過血腦屏障。其血漿蛋白結(jié)合率高于芬太尼,分布容積較小,但消除半衰期較短[11]。因此舒芬太尼與阿片受體的親和力要比芬太尼強,鎮(zhèn)痛也就更強,作用時間也更持久。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),EK組T1～5時的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2與T0時間點相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明艾司氯胺酮的血流動力學(xué)及呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定,交感神經(jīng)興奮性低,這可能是艾司氯胺酮作用于去甲腎上腺素能受體相關(guān)[12]。SF組T1～5時SBP、DBP、HR監(jiān)測值與T0相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但T1～5時SpO2和PETCO2監(jiān)測值與T0時有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),說明舒芬太尼對呼吸系統(tǒng)有明顯抑制作用,但對心率和循環(huán)影響不大。兩組T1～5時SpO2、PETCO2監(jiān)測值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明艾司氯胺酮呼吸抑制發(fā)生率明顯低于舒芬太尼。EK組總體不良反應(yīng)明顯低于SF組,這與任燕伶等[13]的研究結(jié)果相符。阿片類藥物惡心嘔吐的發(fā)生是一個臨床上老生常談的問題,需要不斷改進。

術(shù)后惡心和嘔吐是影響患者術(shù)后舒適度的重要因素,也是患者最擔(dān)心的術(shù)后并發(fā)癥之一[14]。本研究乳房腫塊切除術(shù)患者多為年輕女性,且無阿片類藥物使用史和吸煙史,屬于術(shù)后惡心和嘔吐的高危人群。阿片類藥物是常用的麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥,但也是導(dǎo)致術(shù)后惡心和嘔吐的主要誘因之一,其發(fā)生率可高達50%[15]。阿片類藥物可通過多種機制引起惡心和嘔吐,包括刺激前庭上皮細胞中的μ受體、作用于化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、抑制胃腸道蠕動等[3]。本研究中,與舒芬太尼組相比,艾司氯胺酮組術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率顯著降低,提示艾司氯胺酮作為一種有效的鎮(zhèn)痛藥,同時可以減少術(shù)后惡心和嘔吐的風(fēng)險。

綜上所述,無阿片類藥物麻醉方案(艾司氯胺酮和丙泊酚聯(lián)合使用)在門診手術(shù)切除良性乳腺腫塊中具有安全性和有效性,與阿片類藥物麻醉方案(舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合使用)相比,在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果上無明顯差異,但能顯著降低術(shù)后惡心和嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。這種麻醉方案可為對阿片類藥物有耐受或過敏的患者和術(shù)后惡心和嘔吐的高風(fēng)險患者提供一種可行的選擇,也為臨床麻醉實踐提供了更多的可能性。