髖關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)阻滯對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響觀察

李 暘

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科,福建省廈門(mén)市 361003

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty,THA)是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要方法[1],但因其創(chuàng)傷大,尤其是術(shù)后早期疼痛劇烈,一定程度上影響了術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)及早期功能鍛煉,不利于患者的預(yù)后[2]。髖關(guān)節(jié)區(qū)的神經(jīng)支配復(fù)雜,感覺(jué)神經(jīng)包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)等的關(guān)節(jié)分支,而傳統(tǒng)的髂筋膜間隙(Fascia iliaca compartment,FIC)阻滯對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯均不完善[3],僅能中度減輕THA術(shù)后疼痛,且會(huì)造成股四頭肌無(wú)力,阻礙術(shù)后活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)(Pericapsular nerve group,PENG)阻滯是一種新的區(qū)域阻滯方案,將局部麻醉藥注入腰大肌肌腱與恥骨之間,可阻滯髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)感覺(jué)支,為T(mén)HA患者提供有效鎮(zhèn)痛,同時(shí)保留股四頭肌肌力,利于術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)[4]。鑒于此,本研究評(píng)價(jià)了PENG阻滯對(duì)老年THA患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、炎性反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)和認(rèn)知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2022年12月在我院行THA治療的老年患者70例,根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組和觀察組,各35例。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擬行單側(cè)THA,且既往無(wú)任何髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;(2)患者年齡≥60歲;(3)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心肺疾患,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí),BMI 18～30kg/m2;(4)無(wú)嚴(yán)重聽(tīng)力、視力及語(yǔ)言障礙,能主動(dòng)配合相關(guān)檢查;(5)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重全身疾病,如呼吸衰竭、凝血障礙、心功能不全、肝腎功能異常等;(2)有酗酒、藥物濫用史;(3)精神異常、語(yǔ)言功能障礙等不能配合完成問(wèn)卷調(diào)查者;(4)穿刺部位感染,或?qū)Ρ狙芯克寐樽硭庍^(guò)敏;(5)有重癥肌無(wú)力、腦血管疾病后遺癥等影響功能鍛煉者;(6)患者臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 神經(jīng)阻滯。全部患者均接受THA治療,由同一組醫(yī)師完成麻醉及手術(shù),做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,包括術(shù)前8h禁食、2h禁飲,麻醉前不應(yīng)用抗膽堿類(lèi)藥物,患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù),開(kāi)放外周靜脈,輸注乳酸鈉林格注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20033783,500ml/瓶)4～6ml/(kg·h)。(1)對(duì)照組:行FIC阻滯,患者取平臥位,下肢伸直,常規(guī)消毒鋪巾,超聲引導(dǎo)使用凸陣探頭(2～5MHz)與腹股溝韌帶平行放置,并向股根折疊處滑動(dòng),通過(guò)超聲辨認(rèn)髂筋膜、髂腰肌、股神經(jīng)、股動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針(穿刺針與皮膚保持45°角),超聲引導(dǎo)下由內(nèi)向外緩慢進(jìn)針,依次穿破闊筋膜、髂筋膜,經(jīng)歷兩次突破感后進(jìn)入髂筋膜下,回抽確認(rèn)無(wú)血,給予2～5ml生理鹽水并觀察擴(kuò)散情況,確認(rèn)針尖位置正確后,給予0.3%羅哌卡因(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152,10ml∶100mg)30～40ml。(2)觀察組:行PENG阻滯,患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,將凸陣探頭(2～5MHz)放置于髂前下棘部位,對(duì)準(zhǔn)恥骨支,逐一識(shí)別髂恥骨隆起、髂腰肌、股動(dòng)脈、恥骨肌。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至髂腰肌肌腱與恥骨后支之間的肌筋膜平面,回抽確認(rèn)無(wú)血后注入0.3%羅哌卡因30～40ml。

1.3.2 全身麻醉。神經(jīng)阻滯完成并確認(rèn)阻滯效果完善后實(shí)施喉罩全身麻醉。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170305,20ml∶0.2g)3.0mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076,2ml∶0.1mg)2μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨(南京健友生化制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203700,5ml∶10mg)0.15mg/kg,肌肉松弛完善后放置喉罩;術(shù)中機(jī)械通氣,靜脈吸入復(fù)合麻醉維持:持續(xù)泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197,2mg)6～12μg/(kg·h)和丙泊酚4～12mg/(kg·h),間斷追加順阿曲庫(kù)銨維持肌松,術(shù)中維持BIS值40～60。術(shù)畢停用麻醉藥,給予肌松拮抗劑新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770,1mg)1mg、阿托品(天方藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41020291,1ml∶5mg)0.5mg,待達(dá)到拔管指征后拔除喉罩,送入麻醉恢復(fù)室(PACU)。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛:兩組患者均于術(shù)后48h內(nèi)使用自控靜脈鎮(zhèn)痛,配方為:芬太尼12μg/kg、氟比洛芬酯[遠(yuǎn)大生命科學(xué)(武漢)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054,5ml∶50mg]100mg,用生理鹽水配成100ml;參數(shù)設(shè)置:背景輸注速度2ml/h,單次給藥劑量3ml,鎖定時(shí)間15min,需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)給予氟比洛芬酯50mg/次。

1.4 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果:采用疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(NRS)對(duì)神經(jīng)阻滯前、神經(jīng)阻滯后10min、神經(jīng)阻滯后30min以及術(shù)后6h、12h、24h和48h靜息(安靜臥床)或運(yùn)動(dòng)(下肢被動(dòng)抬高15°)狀態(tài)下的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),疼痛0～10分級(jí),評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。(2)炎癥反應(yīng)情況:分別于術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3d,采用ELISA法檢測(cè)患者血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-10水平。(3)術(shù)后恢復(fù):記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)情況。(4)認(rèn)知功能:術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3d,采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能,該量表包含定向力、記憶力、語(yǔ)言能力、注意力及計(jì)算力等7個(gè)方面,共30項(xiàng)題目,總分0～30分,得分越高表示認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯前后疼痛程度比較 觀察組在神經(jīng)阻滯后10min、30min的NRS評(píng)分顯著更低(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯前后NRS評(píng)分比較分)

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組術(shù)后6h、12h、24h、48h運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05),而兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息NRS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分比較分)

2.3 兩組血清炎性因子比較 術(shù)后24h、3d,觀察組IL-6明顯低于對(duì)照組、IL-10明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組血清炎性因子比較

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05);兩組PACU停留時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.5 兩組認(rèn)知功能比較 術(shù)后24h、3d ,觀察組MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較分)

3 討論

THA是由人工制造的髖關(guān)節(jié)假體替代原有關(guān)節(jié)的一種手術(shù)治療方式,常用于治療老年股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病,具有疼痛緩解度高、髖關(guān)節(jié)功能改善好、長(zhǎng)期效果優(yōu),返修少等優(yōu)點(diǎn)[5]。然而,THA術(shù)出血量大、耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多,尤其術(shù)后疼痛明顯,若急性疼痛得不到緩解,患者將保護(hù)性限制下肢肌肉群運(yùn)動(dòng),從而影響關(guān)節(jié)的早期活動(dòng),導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉群失用性萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,THA圍術(shù)期的疼痛管理至關(guān)重要。隨著ERAS觀念的引入與發(fā)展,多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn),非阿片或少阿片鎮(zhèn)痛技術(shù)相結(jié)合已然代替了傳統(tǒng)的依靠阿片藥物鎮(zhèn)痛[6]。在超聲應(yīng)用的普及下,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)具有切實(shí)緩解疼痛、效果明確、全身副作用小、無(wú)成癮性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、適應(yīng)證廣等優(yōu)勢(shì),被越來(lái)越多地應(yīng)用于老年THA術(shù)中,成為圍術(shù)期疼痛管理的有效輔助手段[7],而神經(jīng)阻滯的方法也是多種多樣,如何選擇一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

FIC阻滯為臨床常用的鎮(zhèn)痛方案,是將藥物注射至髂筋膜間隙,靠藥物擴(kuò)散蔓延至神經(jīng)所在位置,不同程度阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng),發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,且操作簡(jiǎn)單、安全。但在FIC阻滯中,局麻藥朝著頭側(cè)擴(kuò)散并不能始終覆蓋閉孔神經(jīng),阻滯效果常不完善;此外,FIC阻滯可導(dǎo)致股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯,從而引起股四頭肌無(wú)力,阻礙術(shù)后早期活動(dòng)。免疫組化研究表明[8],痛覺(jué)感受器的最高密度位于髖關(guān)節(jié)前囊的上側(cè)。PENG阻滯作為一種新的神經(jīng)阻滯方式,可阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)分支相關(guān)的整個(gè)髖關(guān)節(jié)前囊區(qū)域,鎮(zhèn)痛效果良好。另外,PENG操作簡(jiǎn)單,超聲解剖具有清晰的標(biāo)志,且超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)局麻藥擴(kuò)散,極大地避免了神經(jīng)內(nèi)注射等并發(fā)癥的發(fā)生;而且,PENG阻滯后沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙,患者可早日參與康復(fù)訓(xùn)練,有助于術(shù)后恢復(fù)。本研究對(duì)比了上述兩種神經(jīng)阻滯方式對(duì)老年THA患者的鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果顯示:觀察組神經(jīng)阻滯后10min、30min的NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后6h、12h、24h、48h活動(dòng)NRS評(píng)分亦顯著短于對(duì)照組(P<0.05);同時(shí),觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn),對(duì)于老年THA患者,PENG阻滯較FIC阻滯鎮(zhèn)痛效果更好,術(shù)后活動(dòng)疼痛程度更輕,下床活動(dòng)更早,住院時(shí)間更短,與毛一帆等[9]研究一致。究其原因:與 FIC阻滯比較,PENG阻滯對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯更加完全的同時(shí)不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。

THA術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng),而術(shù)后疼痛亦可誘發(fā)組織炎癥因子的釋放,進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重,延緩患者的恢復(fù)進(jìn)程。本文中,術(shù)后24h、術(shù)后3d,觀察組血清IL-6明顯低于對(duì)照組,IL-10明顯高于對(duì)照組(P<0.05),其中IL-6為強(qiáng)效促炎細(xì)胞因子,可加劇炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,促進(jìn)全身炎癥反應(yīng),而IL-10為抗炎因子,當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性損傷時(shí),其會(huì)呈降低趨勢(shì)。由此可見(jiàn),PENG阻滯可通過(guò)減少I(mǎi)L-6的釋放、促進(jìn)IL-10的合成,抑制過(guò)度炎性反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者全麻術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,影響術(shù)后康復(fù),降低患者生活質(zhì)量。MMSE是臨床常用的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)工具,其排除了情緒及神志異常等因素對(duì)認(rèn)知功能的干擾,可信度高,且操作簡(jiǎn)單。本文中,兩組術(shù)后24h、3d MMSE評(píng)分較術(shù)前均有不同程度降低,但觀察組降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析為:PENG阻滯可精準(zhǔn)定位所需穿刺神經(jīng)叢,阻滯效果完善,利于患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。

綜上所述,PENG阻滯能為老年THA患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,減輕炎癥反應(yīng),減少認(rèn)知功能損傷,促進(jìn)早期下床活動(dòng),縮短住院時(shí)間,是臨床可選擇的髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛方案。