山莨菪堿聯(lián)合高通量血液透析治療急性有機(jī)磷中毒患者的療效觀察

李鵬程

河南省周口市第一人民醫(yī)院 466700

急性有機(jī)磷中毒(AOPP)是常見(jiàn)內(nèi)科急癥,其致死率較高,有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)與乙酰膽堿酯酶(ACHE)結(jié)合,促使ACHE堆積于體內(nèi),對(duì)神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響,常采用膽堿酯酶(ChE)復(fù)合劑等治療,其對(duì)形成補(bǔ)救的ChE有效,但無(wú)法影響中毒時(shí)間超過(guò)30min的ChE活性,存在局限性[1]。高通量血液透析(HFHD)主要在血液透析機(jī)上應(yīng)用高通量濾器,可清除大、中、小分子有毒物質(zhì),提升患者生存時(shí)間、生存質(zhì)量,相較于常規(guī)血液透析,其具有高度生物相容性、較高透析效率[2]。山莨菪堿是一種M型膽堿受體阻滯劑,可抑制有機(jī)磷中毒所致毒蕈堿樣作用,刺激呼吸中樞,解除部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并可對(duì)抗ACHE,提高ChE水平,減低血清乳酸水平,還可改善機(jī)體內(nèi)皮功能[3-4]。本文主要探討山莨菪堿聯(lián)合HFHD在AOPP患者中的應(yīng)用效果,為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年5月本院收治的110例AOPP患者為觀察對(duì)象,隨機(jī)分為單一組(n=55)、聯(lián)合組(n=55)。聯(lián)合組男30例、女25例;年齡20～55歲,平均年齡(36.58±1.29)歲;就醫(yī)時(shí)間3.2～6.5h,平均就醫(yī)時(shí)間(4.15±0.28)h;樂(lè)果12例、敵敵畏22例、甲胺磷21例。單一組男26例、女29例;年齡21～58歲,平均年齡(36.71±1.32)歲;就醫(yī)時(shí)間3.0～6.5h,平均就醫(yī)時(shí)間(4.12±0.32)h;樂(lè)果16例、敵敵畏20例、甲胺磷19例。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05) ,具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):均符合AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];口服單一農(nóng)藥中毒;膽堿酯酶(ChE)活性<30%;表現(xiàn)昏迷、腦水腫者。排除標(biāo)準(zhǔn):其他藥物所致中毒者;中途放棄治療者;存在血液系統(tǒng)疾病者;心、肝、腎功能障礙者;中毒種類不明者;消化道出血者;接觸其他毒性物質(zhì)者。

1.3 方法 兩組均給予洗胃、灌腸等基礎(chǔ)治療。單一組予以HFHD治療:選用OC-HD150型高通量聚醚砜中空纖維膜血液濾過(guò)器(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司),采用4008s型透析機(jī)(德國(guó)Fresenius)進(jìn)行透析,流量200～250ml/min,透析液流量500ml/min,使用肝素抗凝,1次/2d,4h/次,連續(xù)治療5d。聯(lián)合組予以山莨菪堿+HFHD治療:HFHD治療同單一組,中毒24h內(nèi)靜脈推注山莨菪堿(成都倍特藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32023991,規(guī)格:1ml∶20mg)300mg,依據(jù)病情變化肌內(nèi)注射阿托品(昆藥集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H53020667,規(guī)格:1ml∶5mg)治療,20mg/次,間隔20min重復(fù)給藥,24h后停用阿托品,然后靜脈推注山莨菪堿40mg,連續(xù)治療5d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組臨床療效[6]:顯效(中毒癥狀好轉(zhuǎn)且ChE>60%)、有效(中毒癥狀改善且30%≤ChE<60%)、無(wú)效(中毒癥狀未改善或加重且ChE<30%)。(2)統(tǒng)計(jì)兩組癥狀改善時(shí)間:住院時(shí)間、ChE恢復(fù)至70%時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。(3)分別于治療前后采集患者靜脈血5ml,提取血清(3 500r/min,10min),由南京建成生物工程研究所提供試劑盒用于檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(4)比較治療前后血清心肌酶譜水平:肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Mb)、肌鈣蛋白酶I(cTnI),檢測(cè)試劑盒購(gòu)自廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司。(5)比較治療前后血清腎功能指標(biāo):選用7170型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特)檢測(cè)胱抑素-C(Cys-C)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(NGAL)水平;采用免疫比濁法檢測(cè)β2-微球蛋白(β2-MG)水平(上海晶抗生物工程有限公司)。(6)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率:腎損傷、呼吸衰竭、肺部感染、心律失常、中間綜合征、遲發(fā)型神經(jīng)病。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 單一組顯效17例、有效25例、無(wú)效13例;聯(lián)合組顯效33例、有效19例、無(wú)效3例。聯(lián)合組總有效率94.55%(52/55)高于單一組的76.36%(42/55)(χ2=7.314,P=0.007)。

2.2 兩組癥狀改善情況比較 聯(lián)合組住院時(shí)間、ChE恢復(fù)至70%時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于單一組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀改善情況比較

2.3 兩組氧化應(yīng)激比較 治療前后兩組氧化應(yīng)激比較差異顯著(P<0.05)。治療后,聯(lián)合組MDA水平均低于單一組,SOD水平高于單一組,差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激比較

2.4 兩組心肌酶譜水平比較 治療前兩組心肌酶譜水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。與治療前相比,治療后兩組CK、Mb、cTnI水平降低,且聯(lián)合組低于單一組,差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組心肌酶譜水平比較

2.5 兩組腎功能指標(biāo)比較 治療前兩組腎功能指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后兩組Cys-C、NGAL、β2-MG水平低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組,差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單一組腎損傷4例、呼吸衰竭2例、肺部感染1例、心律失常1例、中間綜合征2例、遲發(fā)型神經(jīng)病3例;聯(lián)合組腎損傷3例、肺部感染1例、遲發(fā)型神經(jīng)病1例。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(5/55),明顯低于單一組的23.64%(13/55)(χ2=4.251,P=0.039)。

3 討論

有機(jī)磷可激活炎性細(xì)胞因子,促使機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體組織損傷,如何清除炎性因子成為治療AOPP的關(guān)鍵,相比于其他農(nóng)藥中毒,AOPP起效迅速、毒性更強(qiáng),治療不及時(shí)可威脅患者生命[7]。

HFHD治療時(shí)可通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附而發(fā)揮作用,彌散可維持電解質(zhì)平衡,清除肌酐、尿素氮等物質(zhì),維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,改善其腎功能,同時(shí)HFHD透析系數(shù)高、透析膜表面積大,具高度通透性、溶質(zhì)擴(kuò)散性,減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,改善脂質(zhì)代謝紊亂[8]。山莨菪堿屬于膽堿受體阻斷劑,具有抗外周膽堿作用,可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),解除微血管痙攣,改善微循環(huán),通過(guò)影響細(xì)胞核因子κB(NF-κB)等信號(hào)通路,減少炎性因子釋放量、氧自由基生成量,抑制腎細(xì)胞凋亡,并可改善T淋巴細(xì)胞亞群水平,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,降低炎性因子水平[9-10]。本文結(jié)果顯示,聯(lián)合組總有效率高于單一組,癥狀改善時(shí)間均短于單一組,提示山莨菪堿聯(lián)合HFHD可提高AOPP治療效果,改善其臨床癥狀。分析原因?yàn)樯捷馆袎A聯(lián)合HFHD可發(fā)揮協(xié)同作用,提高有毒物質(zhì)清除率,改善中毒癥狀,減輕其對(duì)組織細(xì)胞損傷,減短恢復(fù)時(shí)間。有機(jī)磷可激活單核—淋巴細(xì)胞釋放炎性因子,繼而加重臟器氧化應(yīng)激損傷,MDA屬于脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物;SOD屬于抗氧化酶類,可清除氧自由基,減輕AOPP患者心肌細(xì)胞氧化損傷[11]。本文結(jié)果顯示,聯(lián)合組MDA水平均低于單一組,SOD水平高于單一組,提示山莨菪堿聯(lián)合HFHD可抑制氧化應(yīng)激,減輕AOPP患者氧化損傷。原因可能在于山莨菪堿可降低腎臟損傷分子-1、MDA水平,激活ERK1/2及其下游效應(yīng)因子表達(dá),減輕機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài),增強(qiáng)機(jī)體血液循環(huán)能力,減弱血管外滲能力,抑制腎細(xì)胞凋亡[12]。

心肌組織損傷是AOPP主要臟器功能損傷,有機(jī)磷結(jié)合ChE可釋放大量茶酚胺,刺激交感、副交感、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮,導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷,AOPP患者血清cTnI水平升高,且與心肌細(xì)胞損傷程度呈正相關(guān),CK、Mb、cTnI可作為評(píng)估AOPP患者早期心肌損傷的標(biāo)志物[13]。本文結(jié)果顯示,聯(lián)合組CK、Mb、cTnI水平低于單一組,提示山莨菪堿聯(lián)合HFHD可緩解大分子毒素,HFHD進(jìn)一步清除中、小分子毒素,緩解炎性因子對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、功能的損傷,并可緩解AOPP患者心功能損傷。分析原因可能為HFHD具有更大超濾系數(shù),高強(qiáng)度吸附力可清除甲狀旁腺激素等毒性物質(zhì),清除炎性介質(zhì),緩解心功能損傷,山莨菪堿可改善微循環(huán)血流,糾正機(jī)體免疫失衡狀態(tài),促進(jìn)心功能恢復(fù)。Cys-C水平與腎小球?yàn)V過(guò)率有關(guān),有機(jī)磷可降低腎小球?yàn)V過(guò)率,引起腎功能損傷,導(dǎo)致Cys-C水平升高,經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腎組織,促進(jìn)近曲小管上皮細(xì)胞釋放NGAL,腎小球毛細(xì)管濾過(guò)產(chǎn)生β2-MG,AOPP患者體內(nèi)微環(huán)境破壞,β2-MG水平升高,腎小球?yàn)V過(guò)作用改變導(dǎo)致Cys-C、β2-MG被重新吸收,NGAL可維持腎小管基底膜極性、完整性,且與腎組織損傷程度呈正相關(guān)[14]。本文結(jié)果顯示,聯(lián)合組Cys-C、NGAL、β2-MG水平低于單一組,提示山莨菪堿聯(lián)合HFHD可修復(fù)毛細(xì)血管自我約束性,提升機(jī)體抗炎、抗氧化作用,改善腎功能障礙,減輕腎臟損傷。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單一組,原因可能為山莨菪堿聯(lián)合HFHD可最大限度清除炎性因子、更多有機(jī)磷農(nóng)藥,改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,山莨菪堿聯(lián)合HFHD治療AOPP患者療效確切,可改善患者臨床癥狀,抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),減輕心、腎功能損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率,為臨床選擇提供指導(dǎo)。但本研究樣本量較小,仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。