TTE與TEE引導PFO封堵術的安全性及有效性比較

周曉凌

浙江省人民醫院畢節醫院超聲科,貴州省畢節市 551700

卵圓孔未閉(Patent foramen ovale,PFO)是一種常見且高發的先天性心臟異常疾病,由于PFO的分流量較低,不會使兩心房間的分流和心臟血流動力學發生改變[1]。相關數據報道[2],卵圓孔未閉的發生率達25%,且呈現逐年升高的趨勢。對卵圓孔未閉患者實施卵圓孔未閉封堵術可以直接將卵圓孔關閉,從而減少心源性卒中的發生,與藥物治療相比能夠明顯降低疾病的復發率。經食管超聲心動圖檢查(Transesophageal echocardiography,TEE)為卵圓孔未閉的診斷金標準,可以清晰地顯示房間隔細微結構,但該檢查屬于有創操作,且需要進行表面麻醉,存在一定的局限性。經胸超聲心動圖(Transthoracic echocardiography,TTE)采取注射對比劑的方式觀察患者的心內結構和血流來源,是一種無創的手術輔助檢查方式,可以對卵圓孔未閉進行有效的診斷。由于TTE引導下的PFO為治療卵圓孔未閉的首選術式,因此本研究旨在探討TTE與TEE引導PFO封堵術的安全性及有效性的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年4月—2022年11月我院收治的80例卵圓孔未閉患者,采用隨機數字法分為研究組與對照組,各40例。研究組中男22例,女18例;年齡22～64(42.26±4.29)歲;體質量45～78(61.23±5.67)kg。對照組中男21例,女19例;年齡22～67(42.31±4.33)歲;體質量44～77(62.16±5.75)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①符合《卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南》[3]中PFO診斷標準患者;②無介入封堵術手術禁忌證者;③患者知情同意者;④臨床資料完整者。(2)排除標準:①妊娠期或哺乳期女性;②合并精神及認知功能障礙者;③患者不同意參加本研究者;④合并顱內器質性病變者。

1.3 方法

1.3.1 對照組接受TEE引導PFO封堵術。患者取仰臥位,采取快通道麻醉。利用飛利浦EPI Q5型號的多普勒超聲機經口置入6VT-D食管探頭,設置頻率為3～8MHz,于食管中段的雙腔靜脈切面解剖層次明顯位置處進行引導。經右側股靜脈進行常規穿刺,并植入動脈鞘,經肝素化后,采用豬尾導絲與6F多功能導管結合的方式經動脈鞘置入,采用TEE進行實時的監測,將導絲、導管經由下腔靜脈和右心房進入到上腔靜脈,再將導管緩慢回退,當回退到卵圓窩附近時再將導絲回撤,緩慢旋轉導管,將導管的頭端指向未閉卵圓孔,反復進行旋轉,測試導絲經過卵圓孔的縫隙,直到在左心房內見導絲影像為止,推動導管使其沿導絲經房間隔進至左心房,與超硬導絲進行交換,并沿著超硬導絲位置處將8F或9F的輸送鞘置入,將裝載完畢的封堵器沿輸送鞘置入到左心房,將輸送鞘回撤,使封堵器于左心房面與房間隔緊貼,將鞘管回撤后釋放封堵器的右側傘面。TEE再次經雙腔靜脈切面及主動脈瓣的短軸切面位置處對封堵器的位置和環抱情況進行確定,最后將封堵器完全釋放。

1.3.2 研究組接受TTE引導PFO封堵術。患者取平臥位,躺于手術床上,對手術部位進行常規消毒及鋪單,進行常規麻醉,于右側股靜脈處進行穿刺,將6F右心導管和導引鋼絲分別穿刺到右心房,經由卵圓孔將導絲和導管置入到左心房和左上肺靜脈,并更換為加硬的導絲,將長鞘經下腔靜脈和右心未閉卵圓孔置入到左心房,經由輸送鞘管送至卵圓孔未閉封堵器中封堵。使用TTE對封堵器的位置進行判斷,對封堵位置、封堵器固定進行觀察,避免影響患者的心臟瓣膜功能,封堵位置、封堵器固定確定無誤后將封堵器釋放。

術后給予兩組患者阿司匹林腸溶片(生產企業:Bayer Vital GmbH,批準文號:H20050059,規格:10片/盒)治療,給藥劑量為100mg/次,1次/d,連續服用3個月。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者術后1個月、3個月、6 個月隨訪的卵圓孔未閉封堵成功率。(2)比較兩組患者術后并發癥發生率,包括聲帶麻痹、血壓異常、吞咽疼痛等。比較兩組術后6個月檢出右向左分流率,包括少量分流、中量分流、大量分流。

2 結果

2.1 兩組患者卵圓孔未閉封堵成功率比較 與對照組比較,研究組術后1個月、3個月、6 個月隨訪的卵圓孔未閉封堵成功率均更高,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者卵圓孔未閉封堵成功率比較[n(%)]

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 與對照組比較,研究組患者術后并發癥總發生率更低,差異有統計學意義(χ2=4.110,P=0.043<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后6個月檢出右向左分流率比較 與對照組比較,研究組術后6 個月隨訪的檢出右向左分流率更優,少量分流率、中量分流率、大量分流率均低于對照組,其中少量分流率兩組比較有統計學意義(P<0.05);兩組中量分流率、大量分流率比較無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月檢出右向左分流率比較[n(%)]

3 討論

卵圓孔未閉是一種以成年人為高發人群的先天性心臟疾病,大部分患者在患病期間無明顯臨床癥狀。卵圓孔未閉可能與潛水病、偏頭痛、斜臥—直立呼吸低氧血癥及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等密切相關。當卵圓孔未閉持續關閉時,一過性的右心房壓力比左心房高,右心房內的血液通過未閉的卵圓孔進至左心房,由于血液中混合了氣栓和血栓等物質,容易引發患者出現腦栓塞或腦卒中。近年來,隨著臨床上對卵圓孔未閉的治療關注度逐漸升高。研究顯示[4],卵圓孔未閉容易增加及加重心腦血管疾病的臨床癥狀,且認為卵圓孔未閉與外周動脈栓塞以及腦卒中等疾病具有一定的關系。PFO封堵術能夠明顯緩解或治療卵圓孔未閉的臨床癥狀,避免缺血性腦卒中再發。但PFO封堵術并非適用所有患者,雖然PFO封堵術能夠關閉卵圓孔,達到根治的作用,但該術式不也具有嚴格的適應證和禁忌證,因此在手前需對患者的情況進行全面評估。因此,尋找有效的卵圓孔未關閉評估、檢測及隨訪檢查的方法具有重要的意義,有利于提高PFO封堵術的治療效果。

目前,隨著多普勒超聲技術的不斷發展與普及,PFO的檢出率顯著提高。卵圓孔未閉的準確篩查是PFO封堵術有效實施的關鍵,而多普勒超聲技術在此過程中起到了關鍵的作用。TEE作為診斷卵圓孔未閉的“金標準”,由于具有半創傷性,在實施TEE的過程中,患者會感到明顯不適,無法較好的配合,在一定程度上影響了診斷的敏感性。而TTE為無創檢查方式,可以避免TEE檢查的不足,同時還可以提高疾病的檢出率。近年來,TTE引導下PFO封堵術經皮動脈導管未閉、室間隔缺損及房間隔缺損封堵上廣泛應用,TTE引導下PFO封堵術治療目前已成為結構性心臟病介入的有效手段之一。TEE超聲引導下PFO封堵術通過將導管和鞘管經由卵圓孔穿過房間隔進入到左心房,由于卵圓孔自身的裂隙狀特征以及導管位置變換,因此要求手術者需要具有豐富的操作經驗,通過超聲技術對導管的位置進行實時監測,當管道經房間隔進入到左心房時,容易受到聲束偽像和導管打折、過長或過短、位置偏移及滑脫等情況的影響而對鞘管尖端的位置進行了誤判,TEE通過立體動態旋轉清晰地顯示出了導管的形態,可對導管、房間隔和左心房的位置關系進行判斷。與TEE引導PFO封堵術比較,TTE引導PFO封堵術具有局麻、不插管等優勢,減少了全麻插管以及經食道插管的并發癥的發生,提高了手術治療的安全性和患者的舒適度。

匡永芳等[5]的研究曾報道,研究組術后1、3、6個月隨訪卵圓孔未閉封堵成功率均高于對照組(P<0.05)。本文結果顯示,研究組術后1個月、3個月、6 個月的卵圓孔未閉封堵成功率均高于對照組,術后總并發癥發生率低于對照組,術后6個月檢出右向左少量分流率低于對照組(P<0.05)。說明TTE引導PFO封堵術較TEE引導PFO封堵術能夠提高卵圓孔未閉的封堵成功率和右向左分流檢出率,降低術后并發癥的發生率,驗證了匡永芳等[5]研究的有效性。分析原因可能為:(1)TTE引導PFO封堵術采用TEE作為心臟和大血管解剖結構、功能檢查的無創方式,其可以在透聲窗的狹窄情況下盡量減少胸骨和肋骨阻擋,清晰、擴大地顯示心內結構空間方位。TTE的探頭頻率較高,在圖像顯示中受到的干擾較少,可以更加清晰地顯示房間隔及周邊結構,還可以對PFO通道的長度、直徑和解剖形態等進行觀察[6]。TEE基于其自身的優勢可以在輸送封堵器、釋放及釋放后具體的顯示輸送裝置和封堵器的形態以及位置,有助于促進手術順利。但TEE無法有效地顯示出RLS的情況,因此無法為下一步治療提供指導方向。TTE引導PFO封堵術對 RLS 敏感,以其特有的無創、安全、不受流速限制等特點,可以對右心循環灌注情況進行實時和動態的顯示,還可以判斷分流情況[7]。(2)TTE引導PFO封堵術可以將封堵器調整至最佳的位置,利用推拉實驗對封堵器的穩定情況進行評估,但部分患者因房間隔結構薄,易出現封堵器雙側傘在房間隔同側的情況,TTE 可以多方位、立體、動態顯示出封堵器的塑形情況及其與周圍組織的相互位置關系,獲得的圖像更加清晰、準確,提供的信息更豐富,從而保障了患者手術的安全性。TEE檢查屬于一種創傷性檢查,操作后容易產生較多的并發癥,而TTE檢查操作簡單,檢查后的并發癥發生率明顯低于TEE檢查。

然而,由于卵圓孔是立體的三維結構,若采用2D-TEE檢查容易出現一定的偏差,同時在術中應用2D-TEE引導中容易受到二維聲束折射偽像的影響,導致對導管、導絲和房間隔的相互位置關系及其在左心房和右心房位置產生誤判。而3D-TEE能夠對封堵前的卵圓孔和卵圓窩大小、形態進行實時的動態顯示,術中通過不同的切面對導絲、鞘管位置及封堵器的釋放情況進行觀察,對封堵器的位置、形態和周圍臨近的組織結構的相互關系進行準確的評價,術后可提供三維圖像,準確對封堵術治療效果進行評價,并對預后情況進行估測。3D-TEE通過立體的呈現卵圓孔和卵圓窩形態,更加客觀地顯示卵圓孔未閉的細微形態,對卵圓孔、卵圓窩的形態及大小進行準確評價,可對PFO封堵治療進行有效的指導。

綜上所述,TTE引導PFO封堵術用于卵圓孔未閉患者中的安全性及有效性均較高,能夠明顯提高卵圓孔未閉封堵的成功率及右向左少量分流檢出率,并降低術后并發癥的發生率。