口服吲哚美辛聯合放射治療對預防肘關節異位骨化切除術后骨化復發的效果

陳智琨，陳紅，葉佳亮，謝亮文

廈門大學附屬第一醫院同安院區，廈門市第三醫院，廈門 361100

異位骨化是一種病理性骨化增生的過程，主要是指非骨性組織中的異常生長，形成成熟板層骨[1]。眾所周知，肘關節在創傷后易出現異位骨化，即使在手術中切除了異位骨化的部分，術后仍然有再次骨化的風險，且復發率較高[2]。有報道稱，異位骨發生率大約為3%～20%，如合并腦部損傷，則發生率高達75%～90%[3]。異位骨化起初一般不影響肘和前臂功能，而一旦影響關節或上肢功能，則考慮行骨化切除術，同時預防切除后的骨化復發也是非常重要的[4]。有研究指出，藥物治療可減少骨化復發，而單一治療下，效果并不理想，因此需要聯合其他治療方式[5]。臨床發現，放射治療可以降低術后復發的可能性。基于上述研究結果，本研究選取我院既往收治的異位骨化接受手術切除患者，觀察藥物聯合放射治療后的預防復發效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本回顧性分析納入2010 年1 月—2022 年12 月在我院收治的行肘關節異位骨化切除術的患者總計60 例。納入標準：①所有患者均證實患有肘關節異位骨化，并接受了切除術治療；②滿足放療適應證；③治療配合度高；④病例資料完整。排除標準[7]：①交流表達障礙；②合并精神疾病、聽力障礙及其他系統嚴重疾病；③全身過敏或無法耐受放療；④藥物治療依從性低；⑤資料不完整。本研究獲我院倫理委員會批準。

1.2 方法 共納入60 例患者，根據治療方案的不同進行分組，其中以口服吲哚美辛治療的30 例患者為對照組，以局部小劑量單次放射治療加口服吲哚美辛治療的另外30 例患者為研究組。

研究組接受影像檢查及術前放療：術前常規行影像學檢查后，了解病變部位具體情況。在術前4 h 內行小劑量單次放療，劑量6～7 Gy。手術方案：視術前切口情況，以內、外側雙切口或者后側正中切口，深部組織以內、外側雙入路，顯露并保護尺神經，去除內側關節囊，將周圍異位骨化及增生斑痕切除。注意保護神經及韌帶。術后：第1 天主動鍛煉及被動輔助鍛煉。術后第1 天始口服吲哚美辛25 mg，每日3 次，至術后6 周。

對照組無術前放療，僅在骨化切除術后口服吲哚美辛，藥物口服方案同研究組。

1.3 評價指標 比較兩組患者術前及術后6 周治療結束后的臨床癥狀評分及隨訪12 個月的骨化復發情況。

（1）疼痛評分：以視覺模擬評分法（VAS）評價術前及藥物療程結束后的上肢疼痛情況，0 分為無痛，10 分為最痛。

（2）Mayo 肘關節功能評分：評價術前及藥物療程結束后的肘關節功能，該評分包括疼痛、肘關節運動功能、穩定性及日常活動4 個方面，≥90 分為優，75～89 分為良，60～74 分為中等，＜60 分為差。分數越高代表患者肘關節恢復越好。

（3）上肢運動功能評分：術前及藥物療程結束后，以簡式Fugl-Meyer 上肢運動功能評分評價肘關節運動功能。總分66 分，分數越高，上肢運動功能越好。

（4）骨化復發：統計兩組患者隨訪12 個月骨化復發情況。異位骨化分級采用Brooker 分級：通過攝X 線片觀察。0 級：無異位骨化灶；Ⅰ級：關節周圍軟組織內出現多個骨島；Ⅱ級：有骨贅生長，骨贅距離＞1 cm；Ⅲ級：骨贅之間距離＜1 cm；Ⅳ級：骨贅融合，關節強直。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 25.0 版分析數據。計量資料中符合正態分布數據以±s描述，差異性比較用t檢驗；以例（n）、百分比（%）描述計數資料，差異性比較用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入60 例患者，每組30 例。對照組：男性18 例（60.0%），平均年齡（36.95±5.27）歲；患病部位：左肘19 例（63.3%）；分型：9 例Ⅰ型，21 例Ⅱ型。觀察組：男性17 例（56.7%），平均年齡（37.24±4.96）歲；患病部位：左肘20 例（66.7%）；分型：8 例Ⅰ型，22 例Ⅱ型。兩組一般資料比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后的VAS 疼痛評分比較 在治療前兩組疼痛評分無統計學差異（P＞0.05）。藥物療程結束后兩組均較治療前改善，其中研究組疼痛評分明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肘關節疼痛評分（分）

2.3 兩組治療前后Mayo 肘關節功能評分及上肢運動功能評分比較 治療前兩組Mayo 肘關節評分、上肢運動功能評分無統計學差異（均P＞0.05）。藥物療程結束后兩組肘關節功能評分均較治療前改善，其中研究組Mayo 肘關節功能評分、Fugl-Meyer 上肢運動功能評分明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Mayo肘關節功能評分、Fugl-Meyer上肢運動功能評分（分）

2.4 兩組患者隨訪12 個月骨化復發比較 術后隨訪12 個月，研究組患者骨化復發率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 隨訪12個月兩組骨化復發Brooker 分級比較 [例（%）]

3 討論

異位骨化和異位鈣化在臨床上都比較常見，雖然名稱上類似，但它們實質上存在較大的區別，后者是指組織中出現鈣的沉積，而前者則是非正常骨位置出現成熟的板層骨[6]。在一般的情況下，骨化形成是需要滿足一定的條件，如成骨前體細胞、誘導因子以及成骨環境[7]。盡管異位骨化具體的原因尚不清楚，但既往大量研究數據顯示，肘部是容出現異位骨化的高發部位。有研究顯示肱骨遠端骨折并發異位骨化的發生率高達45%[8]。在臨床上，異位骨化主要表現為由炎癥引起的局部軟組織腫脹、疼痛、發紅，關節活動逐漸受限。關于異位骨化的原因，有學者認為可能與骨折后局部組織的炎癥反應有關，還有學者認為可能是由于骨折后修復過程中，成骨前體細胞在特定誘導因子的作用下，異常分化并形成骨質；此外，成骨環境的要求也可能是影響異位骨化的重要因素。一旦出現異位骨化，尚無藥物可以達到治療或者控制的效果，因此對于異位骨化的治療，預防顯得尤為重要[9]。

傳統非甾體類抗炎藥（NASIDs）如吲哚美辛，此類藥物可以干擾前列腺素旁路，能夠有效地影響成骨前體細胞的遷徙和分化。這些成骨前體細胞是骨骼形成和修復的關鍵組成部分，因此，此類藥物在骨關節炎等骨骼疾病的治療中具有重要的作用。關于服藥時間的長短，不同的學者報道各不相同。有些學者在研究中發現，服用5 d 即可產生明顯的效果[10]，也有學者在其研究中指出，服用6 周才能達到最佳的治療效果[11]。為了確保患者用藥后的治療效果及安全性，筆者建議在患者服藥無不良反應的情況下，口服吲哚美辛6 周。在預防異位骨化方面，目前被公認為最有效的方法是局部小劑量單次放療，這種小劑量的放療（累積劑量＜30 Gy）已被證實是安全的，且對局部的異位骨化有很好的預防效果[12]。對于肘部的局部治療，通常使用的放療劑量為6～7 Gy，一般需要在手術前、后24 h 進行。

僅用藥物單一治療對于異位骨化的控制上，效果并不理想。因此，臨床上一般選擇口服藥物治療聯合局部小劑量放療。本研究中為了方便患者進行功能鍛煉，選擇在手術前4 h 內實施放療。本研究中，在治療前兩組肘關節疼痛評分、Mayo 肘關節功能評分、上肢運動功能相比，并無統計學差異（均P＞0.05）。在術后口服吲哚美辛6 周治療后，兩組各項評分均較治療前改善，且聯合治療的研究組疼痛評分較僅藥物治療的對照組更低，Mayo 肘關節評分、上肢運動功能評分較對照組更高（P＜0.05）。術后隨訪12 個月，研究組復發率低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，在肘關節異位骨化切除術中，以局部小劑量單次放射治療聯合口服吲哚美辛治療，相比僅藥物治療，可進一步減少術后異位骨化復發，更好地促進術后肘關節功能及上肢運動功能恢復。