芳香療法聯合重復經顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的效果觀察

張茜，汪春霞，王曉娥，龔曉嬌

南昌大學第一附屬醫院神經內科，南昌 330000

腦卒中具有高發病、高致殘、高致死、高復發、高經濟負擔的特征，是全球致死、致殘的主要病因。中國的腦卒中患病率整體呈上升趨勢，據估計，我國40 歲及以上卒中現患人數達1318 萬[1]，卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中患者常見的精神并發癥，患者通常表現為對生活的興趣和愉快減退、喪失，嚴重者甚至出現自殺行為。目前臨床上多采用藥物治療PSD，但容易產生不良反應甚至引起藥物依賴、成癮。芳香療法是指利用相應中藥材的芳香性氣味或其提取的芳香精油，以吸入、透皮吸收及口服等方法作用于人體，達到調節臟腑氣機，調和臟腑陰陽的作用，有效緩解患者焦慮、抑郁情緒[2]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種利用磁場變化引起腦活動的無創腦刺激技術，加拿大、新西蘭、以色列、美國都已批準rTMS 用于治療抑郁癥，rTMS 高頻刺激左背外側前額葉或低頻刺激右背外側前額葉可用于抑郁癥的治療[3]。國內近幾年多研究將rTMS 聯合藥物治療PSD，rTMS 聯合芳香療法的使用尚未見報導，本研究將芳香療法聯合rTMS 應用于PSD 患者中，觀察其療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年5 月至2023 年5 月于本院神經內科住院患者54 例列為研究對象，納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性卒中的診斷標準，并經頭顱CT、MRI 確診；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》中抑郁的診斷標準；③情緒障礙出現在腦卒中發生后；④意識清楚，能正常進行語言溝通；⑤未進行抗抑郁藥物治療；⑥知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①病情危重，經醫師評定為不宜適合治療；②合并嚴重心腦血管、肝、腎、肺部等并發癥；③存在rTMS禁忌證；④對芳香精油過敏。本研究通過我院倫理委員會批準。

資料收集：為降低實驗的測量偏移，本研究安排了1 名經過學習考核后取得資質的護士分別于干預前及干預4 周后進行數據資料的收集工作，該名護士未參與研究的設計及干預的實施，對本研究的分組情況均不知情。樣本量根據兩樣本均數比較采用雙側檢驗，以漢密爾頓抑郁量表為干預效果的主要結局指標，參考王鑫的研究[4]，計算得n≈22，考慮到可能有20%的樣本流失，確定每組樣本量為27 例，共54 例。采用計算機生成隨機序列將患者隨機分為對照組和觀察組各27 例。

1.2 干預方法 將所納入患者隨機分為觀察組和對照組兩組。兩組患者均接受神經內科常規治療與護理，包括常規降壓、降糖、調脂等藥物治療及常規康復鍛煉，責任護士對其進行健康宣教，告知疾病相關知識，必要時給予心理護理。在此基礎上，對照組接受rTMS 治療，觀察組接受rTMS 聯合芳香療法。

1.2.1 rTMS 治療方法 應用伊瑞德經顱磁刺激治療儀磁場刺激儀MagTD，在患者首次治療前先檢測靜息運動閾值(resting motor threshold，RMT)水平，將圓形線圈與M1 區頭皮相切放置，使用單脈沖模式刺激10 次，其中5 次可誘發拇指外展肌運動時的強度能量即為RMT，治療時協助患者取臥位，將圓形線圈與左背外側前額葉區頭皮相切放置，調節參數為：刺激頻率5 Hz，刺激強度80%RMT 值，刺激個數10，刺激時間2 s，間歇時間8 s，總刺激個數1800，持續30 min，1 次/d，7 次/周，治療4 周。治療期間密切觀察患者有無不適。

1.2.2 芳香療法 按照以下兩個部分進行，①在經顱磁刺激治療室內放置2 臺超聲波香薰機，香薰機中每100 ml 蒸餾水加入0.2 ml 薰衣草精油，在患者接受rTMS 治療前10 min 開始熏蒸，至rTMS 治療結束；②每天于17：00～19：00 之間取適量薰衣草精油涂抹百會、印堂、太沖、神門、內關等穴位進行按摩，每個穴位各按摩5 min，按摩力度以患者皮膚微紅，自覺出現酸麻脹痛感但可耐受為宜，住院期間穴位按摩由經過培訓考核的護士執行，并在出院前教會家屬掌握穴位按摩的方法，出院后由家屬執行。芳香療法操作頻率同rTMS 治療。

1.3 觀察指標 ①抑郁癥狀評分：漢密爾頓抑郁評分量表（Hamilton depression rating scale，HDRS）是臨床上評估PSD 最常用的他評量表之一，分別從核心癥狀和軀體癥狀進行評估，大部分項目采用5 級評分法：少數項目采用3 級評分法，總分越高，說明抑郁癥狀越重。②焦慮癥狀評分：漢密爾頓焦慮評分量表（Hamilton anxiety rating scale，HARS）由14 個項目組成，每個項目評估患者在特定方面的癥狀程度，采用5 級評分法，0 分表示沒有癥狀，4 分表示癥狀極為嚴重，總分越高，說明焦慮情緒越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計描述與推斷，計量資料采用均數±標準差進行描述，計數資料采用例數、百分比進行描述，符合正態分布計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，等級資料用秩和檢驗，取P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、NIHSS 評分、是否偏癱均無差異（P＞0.05），基線具有可比性。見表1。

2.2 兩組HDRS、HARS 評分比較 干預前，兩組患者HDRS、HARS 評分比較差異無統計學意義（均P＞0.05），干預4 周后，觀察組HDRS、HARS 評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者HDRS、HARS評分比較（分）

3 討論

根據全球疾病負擔研究所數據顯示，2019 年，全球腦卒中幸存者達到了1.01 億，另有655 萬人死于腦卒中[5]。卒中后抑郁與認知損害相互影響、促進，常會影響康復的進程及效果，導致疾病的預后不良[6]。

本研究結果顯示，觀察組經過4 周的芳香療法聯合rTMS 治療后，觀察組HDRS、HARS 評分均低于對照組（均P＜0.05），說明芳香療法聯合高頻rTMS治療相較于單一的rTMS 治療，在改善PSD 患者抑郁、焦慮情緒上更具備優勢，二者結合能產生協同效應，結果與既往研究一致[7]。前額葉皮層是大腦情緒網絡的一部分，PSD 患者出現情緒障礙后，其前額葉皮層激活和興奮性程度降低，且左側前額葉皮層工作記憶功能受損[8]，低頻rTMS（＜1.0 Hz）能抑制皮層興奮性，而高頻rTMS（＞5.0 Hz）具備提高神經的興奮性的作用，本研究采用高頻rTMS 刺激左背外側前額葉區，能提高左背外側前額葉區神經的興奮性，進而對PSD 患者產生治療作用。其次，腦源性神經營養因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）是情緒和認知功能相關腦區神經元生長及生存的重要神經營養素[9]，rTMS 能增強BDNF 的表達，促進神經元分化[10]，從而改善PSD 的抑郁、焦慮情緒。薰衣草精油具備鎮靜、催眠、安神的作用。芳香療法治療PSD 的研究僅有1 篇，吳彩虹等[11]將芳香療法聯合耳穴壓豆治療PSD 患者的抑郁情緒和睡眠障礙，Ebrahimi 等[12]采用薰衣草芳香療法降低社區老年人焦慮、抑郁及壓力水平。除此之外，陳英等[10]的研究結果表明，吸入性薰衣草芳香療法對患者焦慮、抑郁情緒的緩解效果等同于情緒釋放技術，薰衣草主要成分之一芳樟醇具有強大的鎮靜、抗焦慮作用，另外一項meta 分析[13]表明，與玫瑰精油、柑橘精油相比，薰衣草精油緩解焦慮的效果最好，本研究采用芳香療法中的吸入法和透皮吸收法將薰衣草精油聯合高頻rTMS 作用于PSD 患者中，在緩解抑郁、焦慮情緒上能產生更大的益處。

芳香療法作為一種簡單、經濟且無不良反應的治療方法，可以與非侵入性的rTMS 相結合為PSD 患者帶來更大的益處。下一步可進行多中心、大樣本的隨機對照試驗，結合可以反映神經可塑性改變的生物標志物、神經影像和電生理等指標，為芳香療法聯合rTMS 對PSD 患者的療效提供客觀可靠的證據。