鋼板滑移技術治療陳舊性脛腓骨骨折的臨床療效

王金應，張雄良,2*，黃林，林亮，杜思明，鄭勇強，王旭東，黃高峰，岳慧玲,2，張金山，施慧鵬,2

1上海市第六人民醫院福建醫院（福建省泉州市晉江市醫院）骨科，泉州 362200；2上海交通大學附屬第六人民醫院骨科，上海 200233

陳舊性骨折常存在不同程度的短縮移位，對于移位明顯的常矯正困難，在進行切開復位內固定手術時，往往需要借助骨牽引或撐開器輔助下才能完成復位內固定手術[1-2]。為了高效完成手術，探索一種術中無需額外的骨牽引或撐開器輔助而能順利完成手術的技術非常有必要，可以簡化手術操作流程，節省費用，提高臨床療效。本研究探討了上海市第六人民醫院福建醫院2020 年8 月—2022 年4 月骨科收治的陳舊性脛腓骨骨折患者在切開復位內固定手術時采用鋼板滑移技術的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本回顧性研究納入上海市第六人民醫院福建醫院骨科2020 年10 月—2022 年4 月收治的3 周以上陳舊性脛腓骨骨折患者8 例。納入標準：研究入選所有患者均為我院收治的3 周以上陳舊性脛腓骨干骨折的患者；患者臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：合并嚴重甚至危及生命的臟器類疾病患者；妊娠或者哺乳期的女性患者；未在本醫院進行完整康復治療的患者；臨床資料不全的患者；因其他原因未完成整個研究周期的患者。本研究獲上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者平臥位，使用下肢止血帶，常規消毒鋪巾。

手術策略：根據骨折情況，選擇脛骨和腓骨兩者中為簡單骨折的骨塊行復位內固定，待下肢長度恢復后再復位固定另一塊骨的粉碎性骨折[3]。以常見的Pilon 骨折為例，先復位固定簡單骨折的腓骨，作小腿外側切口，切開皮膚皮下組織，暴露骨折端，清理骨折端之間的軟組織和骨痂，使復位時無軟組織阻擋，但不做過多剝離以免影響血液供應。適當牽引肢體檢查長度恢復情況，這時往往短縮畸形有一定程度矯正。采用圖1 所示的鋼板滑移技術對短縮的骨折端進行復位。如果肢體長度恢復不夠，可以在其他聯合孔中按照圖中所示方法打入另外一枚定位螺釘用同樣方法繼續復位。重復以上操作直至肢體長度恢復，整復骨折端至滿意，逐孔固定鋼板。此時，由于下肢長度已大致恢復，整復脛骨骨折端相對容易。維持下肢正常力線，用合適器械固定脛骨骨折塊。X 線檢查復位內固定情況。沖洗傷口后縫合軟組織。

圖1 鋼板滑移技術示意圖

1.3 臨床結局指標 所有患者術后均隨訪1～6 個月，觀察下列指標：①進行X 片檢查觀察骨折復位情況；②觀察患者傷口愈合情況；③記錄傷口感染及血管神經損傷情況；④對實施皮瓣轉移和植皮的患者，觀察術后皮瓣及植皮區存活情況。

1.4 統計學分析 本研究采用描述性統計學分析進行數據描述。

2 結果

2.1 基線資料 共納入8例患者，年齡范圍38～58歲，男性6 例。其中開放性脛腓骨骨折5 例，急診予清創縫合+外固定支架固定術，待病情穩定后改內固定手術，其中1 例脛前軟組織部分壞死，手術中加做脛后動脈穿支皮瓣轉移覆蓋缺損軟組織，供區植皮；1 例小腿后皮膚缺損，予取皮植皮術。閉合性脛腓骨骨折3 例，因各種原因未能及時手術，急診予石膏固定3～4 周后行內固定手術。術前X 片均顯示7 例存在不同程度的骨折端短縮移位，另1 例因術前骨牽引過度存在分離移位（表1）。

表1 8例陳舊性脛腓骨骨折患者的基本情況

2.2 臨床結局 8 例患者的陳舊性脛腓骨骨折分為3 種情況：①3 例患者閉合性骨折，因保守治療、出海及疫情管控等原因無法及時手術；②3 例患者系開放傷，急診予清創縫合外固定架固定3 周，待皮膚軟組織條件穩定后改內固定手術；③2 例患者開放傷，入院時脛骨周圍軟組織缺損骨外露，急診予清創縫合或皮瓣覆蓋后，分別予下肢骨折予外固定架術，術后3 個月待軟組織情況好轉后改內固定。

8 例患者術后均進行1～6 個月隨訪，8 例骨折均得到滿意復位。X 片顯示下肢長度基本恢復，力線正常；術后患者傷口愈合良好，沒有發現傷口感染及血管神經損傷；皮瓣轉移和植皮的病例術后皮瓣及植皮區均存活良好。

2.3 典型病例

典型病例一：病例3，男，38 歲，入院前11 d 出海時在遠洋船上被重物砸傷致左小腿腫痛、畸形、活動受限，伴左小腿局部出血，臨時予抗感染、止痛、夾板外固定處理。11 d 后至我院就診，攝片示左側脛腓骨骨折，為進一步治療入院。入院后對癥治療，予跟骨牽引3 周，待脛前傷口愈合、無明顯感染跡象，行左側腓骨骨折切開復位內固定術+左側脛骨閉合復位髓內釘固定術。該病例是本組8 例病例中唯一一例脛腓骨骨折伴分離移位，且脛骨使用髓內釘固定的病例。術中先固定簡單骨折的腓骨，由于存在分離移位，術中反向使用滑移技術：在滑動孔的近端打入定位螺釘，鉗夾螺釘與遠側螺釘孔，使腓骨遠側骨折塊向近側滑動，產生骨折端加壓效果，鎖定螺釘固定。恢復下肢長度后，再用髓內釘固定脛骨。術后隨訪示骨折端對位對線良好，骨折端骨痂形成良好。（圖2）。

圖2 病例3脛腓骨骨折伴分離移位使用鋼板滑移技術

典型病例二：病例8，男，40 歲。右側閉合性Pilon 骨折。外傷后2 h 來我院急診，因疫情防控原因無法及時安排入院，先手法復位石膏固定3 周后復查，肢體短縮已超過4 cm，建議手術治療。予右側脛腓骨骨折切開復位內固定術。術中腓骨、脛骨切口均打開松解后，手法牽引下肢長度恢復2 cm，依然有2 cm 的短縮。采用鋼板滑移技術，通過長的滑動孔滑移兩次，短的聯合孔滑移1 次，完全恢復肢體長度，最終達到解剖復位。術后隨訪示骨折端對位對線良好，雙下肢長度對稱，無血管神經牽拉損傷癥狀。術后1 個月隨訪X 線攝片，骨折斷端模糊，骨折愈合如預期。（圖3）。

圖3 病例8右側閉合性Pilon骨折使用鋼板滑移技術

3 討論

陳舊性骨折一般指超過3 周的骨折，短縮移位是陳舊性骨折常見的移位類型[5-7]，如不能有效矯正，將造成肢體長度縮短，影響治療效果[8-9]。軟組織攣縮和肌肉收縮是造成肢體短縮的原因。骨折發生后3 周開始，骨折斷端的血腫開始機化，纖維組織形成，造成骨折端間纖維固定[10-12]，會影響骨折復位。因此，在陳舊性骨折手術時，首先要松解清理骨折斷端間纖維骨痂，使骨折端間無軟組織阻擋[13]。由于骨折端周圍軟組織是促進骨折愈合的重要因素，因此，在清理骨痂時要使骨折斷端留有適量軟組織附著，以免影響骨折愈合[14]。

在陳舊性脛腓骨骨折的手術中，清理骨折端間的骨痂后，術中助手徒手牽引可以部分糾正肢體短縮移位，但如果短縮過多，往往不能完全糾正。由于徒手牽引是通過摩擦力作用于肢體，然而經過皮膚、筋膜、肌肉、關節囊及韌帶的緩沖，傳導到骨折斷端的作用力已經損失大半。因此術中助手往往傾盡全力，依然不能滿意復位，卻大大延長手術時間，增加患者出血、感染以及醫源性損傷的機會[2]。以往報道多見采用外固定架或者骨折牽引器固定骨折兩端后，將骨折斷端牽開，以方便內固定操作[15]。采用以上器械有增加患者額外手術創傷、費用等缺點，外固定架使用不當還有造成血管神經損傷等醫源性損傷的風險[16]。

本文介紹的方法，與AO 骨折內固定技術中采用撐開器的推-拉間接復位技術原理有些相似[1]：先用鋼板固定遠端骨折塊，再用固定于骨折近端的撐開器使鋼板連同遠端骨折塊產生向遠端的位移，從而實現復位。這兩者不同的是：①在本文的方法中，定位螺釘是在鋼板體系內，有一定穩定骨折的作用，且無需延長切口；而AO 撐開器的定位釘是在鋼板體系外，無骨折穩定作用，還需要更長的切口；②操作應力不同：AO 的方法是使用張開的應力產生復位效果，本文的方法是使用關合的應力產生復位效果；③無需專用器械。該方法多用于糾正骨折短縮畸形，但事實上，改變螺釘孔的受力點，也可以使骨折端產生一定的加壓效果，如典型病例一中介紹的情況，通過反向使用滑移技術，在滑動孔的近端打入定位螺釘，鉗夾螺釘與遠側螺釘孔，使腓骨遠側骨折塊向近側滑動，使骨折端產生加壓效果。在復位過程中，受力點直接作用于骨組織上，該方法本質上也是骨牽引的一種。由于沒有軟組織傳導引起力量的損耗，僅用復位鉗鉗夾的力量，就可以使骨折短縮得到糾正，復位效率高。但該技術由于螺釘孔長度限制，一次滑移的距離有限，臨床所用的鋼板最長的滑動孔最多可移動8 mm，但是可以通過更換定位螺釘位置的方法反復產生延長效果，直至復位滿意。該方法既節省人力，又無需使用專用器械，可以替代外固定架或撐開器的使用，也可以作為兩者使用后進一步的復位調整。

在使用連續滑移的過程中，需注意前后兩次的定位螺釘位置不宜太接近，因為釘道過于接近將導致釘孔之間的骨皮質強度不夠從而造成骨皮質斷裂。其次，該方法要求定位螺釘必須固定住兩層骨皮質，否則僅單層皮質的強度不夠，可能會造成釘孔處骨質劈裂。由于會產生釘道，過多次數的滑移可能會降低骨干的力學強度。筆者臨床上尚沒有連續滑移超過3 次以上的經驗，大多數情況下，3 次以內的滑移結合軟組織松解都能滿足復位要求。

在臨床實際應用中，該方法主要用于糾正肢體短縮移位，可以用于橫行、斜行、螺旋形、粉碎性等多種類型的骨折。雖然本文中介紹的該技術在陳舊性脛腓骨骨折的治療中的運用，事實上，該技術也適合用于其他四肢長骨的骨折斷端間短縮移位的情況。筆者在肱骨、尺橈骨骨折等內固定手術中也有嘗試使用該技術，同樣獲得滿意的效果。但如果骨折端一側的骨塊過于粉碎，無法有效固定于鋼板使之滑動時產生位移，可能是該技術應用的禁忌證。另外，對于該技術在骨質疏松癥的患者中的應用，筆者尚沒有足夠的經驗，因此應用時需謹慎，以免發生術中骨折，造成醫源性損傷。

綜上所述，鋼板滑移技術結合軟組織松解在陳舊性脛腓骨骨折的復位內固定手術中可以有效糾正骨折斷端短縮或分離移位，可以更好地保護軟組織，且無需特殊器械，可以節省患者的費用和手術創傷及相關并發癥，是一種簡便有效的骨折復位技術。