基于語(yǔ)義特征分析的敘事句法訓(xùn)練在卒中后非流暢性失語(yǔ)患者中的應(yīng)用

張夢(mèng)琴,何小俊,李薇薇,孫沛

認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)為卒中后失語(yǔ)癥(post-stroke aphasia,PSA)是指不同言語(yǔ)加工水平損傷導(dǎo)致語(yǔ)言表征受損的一種獲得性語(yǔ)言功能障礙綜合征[1]。非流暢性失語(yǔ)癥是其最常見(jiàn)的類型,患者存在詞匯通達(dá)障礙,一方面患者無(wú)法從心理詞典檢索到詞匯語(yǔ)義信息進(jìn)行目標(biāo)詞條選擇,常表現(xiàn)為詞匯遺漏、錯(cuò)誤、語(yǔ)法缺失及言語(yǔ)不連貫;另一方面患者無(wú)法獲取特定詞匯音韻編碼,使其語(yǔ)義編碼到語(yǔ)音編碼轉(zhuǎn)變受到影響,常表現(xiàn)為口語(yǔ)產(chǎn)出顯著減少、說(shuō)話頻繁停頓、緩慢費(fèi)力、單字發(fā)音差等[2-3]。研究顯示卒中后失語(yǔ)癥中21%～40%的患者無(wú)法得到有效的言語(yǔ)康復(fù)治療,將逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蛴谰眯允дZ(yǔ),并長(zhǎng)期伴隨心理、認(rèn)知及軀體等功能障礙,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量,使患者無(wú)法回歸家庭和社會(huì)[4-5]。

語(yǔ)義特征分析(semantic feature analysis,SFA)是指通過(guò)目標(biāo)詞匯最小語(yǔ)義特征進(jìn)行檢索,激活非目標(biāo)詞匯相關(guān)語(yǔ)義信息,重建失語(yǔ)患者語(yǔ)義記憶網(wǎng)絡(luò)的一種言語(yǔ)治療手段[6]。國(guó)外拼音文字研究已構(gòu)建出成熟的SFA數(shù)據(jù)集作為言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的語(yǔ)料庫(kù)并廣泛應(yīng)用,而國(guó)內(nèi)缺失相關(guān)臨床研究[6-7]。敘事句法是由托多羅夫借用語(yǔ)法學(xué)理論和術(shù)語(yǔ),從語(yǔ)義角度構(gòu)建的一種敘事語(yǔ)法結(jié)構(gòu),包含敘事句法成分(詞類)和敘事句法結(jié)構(gòu)(詞類排序組合)兩個(gè)基本單元,其中動(dòng)詞論元結(jié)構(gòu)即動(dòng)詞-名詞關(guān)聯(lián)模式為句子核心單元,可傳遞完整敘事信息[8]。本研究嘗試以SFA為基礎(chǔ),對(duì)卒中后非流暢性失語(yǔ)患者進(jìn)行敘事句法訓(xùn)練,以探究其對(duì)患者語(yǔ)言功能、一般認(rèn)知功能及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月～2023年4月武漢市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科住院的卒中后非流暢性失語(yǔ)患者69例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷為首次左側(cè)大腦缺血性卒中患者;經(jīng)《失語(yǔ)癥篩查量表》診斷為非流暢性失語(yǔ)癥[9];病情處于穩(wěn)定期,意識(shí)清楚;小學(xué)及以上文化程度;年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)《失語(yǔ)癥篩查量表》診斷為完全性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ);既往有精神病史或發(fā)病前已伴有不同程度認(rèn)知功能下降癥狀者;雙眼矯正視力小于1.0或視野缺損、聽(tīng)力障礙、言語(yǔ)失用、構(gòu)音障礙。本次研究已經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(WDRY2020-K229)。隨機(jī)將患者分為2組,2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在專科治療與護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練包括以下內(nèi)容。①構(gòu)音訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、左右上下轉(zhuǎn)頭、按摩面肌、鼓腮、齜牙嘟嘴、卷舌、舌頭左右擺動(dòng),前伸和后縮及頂口腔內(nèi)頰部等口腔肌肉運(yùn)動(dòng)。②發(fā)音訓(xùn)練:指導(dǎo)患者感受發(fā)音器官,模仿示范者口型進(jìn)行發(fā)音,遵循先“元音”后“輔音”的訓(xùn)練原則。③言語(yǔ)訓(xùn)練:給予適當(dāng)?shù)奈淖旨罢Z(yǔ)音提示誘導(dǎo)患者進(jìn)行日常詞匯命名及復(fù)述訓(xùn)練,詞匯選擇日常生活活動(dòng)能力量表(activity of daily living scale,ADL)中的相關(guān)詞匯[10],包括進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁、行走、上下樓梯等功能性活動(dòng)。

1.2.2 干預(yù)組 在專科治療與護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于SFA的敘事句法訓(xùn)練。①構(gòu)建敘事句法訓(xùn)練語(yǔ)料庫(kù):a.確定句法成分(字詞選擇):實(shí)詞兼具實(shí)際意義及語(yǔ)法意義,對(duì)漢語(yǔ)失語(yǔ)患者進(jìn)行詞類分析顯示其對(duì)實(shí)詞反應(yīng)效果較虛詞明顯[11]。本研究選用名詞、動(dòng)詞、數(shù)詞、量詞4種實(shí)詞作為句法成分,其中名詞及動(dòng)詞選用漢語(yǔ)名詞及動(dòng)詞SFA數(shù)據(jù)集,包含交通工具、服裝、建筑、身體部位、器物和家具、果蔬及動(dòng)物7大類別,涵蓋60個(gè)敘事主題名詞;動(dòng)詞選用主題名詞相關(guān)的66個(gè)動(dòng)詞及動(dòng)詞論元;量詞選用主題名詞相關(guān)的32個(gè)量詞[12-13]。b.確定句法結(jié)構(gòu)(短語(yǔ)生成):患者相關(guān)的個(gè)性化SFA短語(yǔ)生成:通過(guò)啟發(fā)式提問(wèn)讓患者根據(jù)主題名詞的目標(biāo)圖片對(duì)其進(jìn)行類別(屬于哪一類)、使用(用來(lái)做什么)、屬性(有什么特點(diǎn))、方位(發(fā)現(xiàn)在哪里)及聯(lián)想(聯(lián)想到哪些)5大語(yǔ)義特征分析,分別產(chǎn)生與患者相關(guān)的個(gè)性化短語(yǔ)結(jié)構(gòu)。將以上字詞選擇及患者相關(guān)短語(yǔ)制作成卡片,包括數(shù)量結(jié)構(gòu)短語(yǔ)、動(dòng)詞論元結(jié)構(gòu)短語(yǔ)等,方便手冊(cè)制作。c.制定敘事句法手冊(cè)(長(zhǎng)句段落生成):根據(jù)以上句法結(jié)構(gòu)生成包含每一個(gè)敘事主題名詞的60個(gè)基礎(chǔ)語(yǔ)句用來(lái)傳遞完整敘事信息。自制試驗(yàn)工具:敘事句法相關(guān)字詞、短語(yǔ)及句子均使用A4紙72號(hào)黑色微軟雅黑文字,并獨(dú)立搭配相應(yīng)彩圖、實(shí)物及自制動(dòng)作模仿動(dòng)圖。②基于SFA的敘事句法訓(xùn)練:a.句法字詞訓(xùn)練:數(shù)詞:按照一秒一個(gè)數(shù)的節(jié)奏指導(dǎo)患者進(jìn)行阿拉伯?dāng)?shù)字計(jì)數(shù),在其最大限度計(jì)數(shù)后,研究者使用與阿拉伯?dāng)?shù)字對(duì)應(yīng)的言語(yǔ)數(shù)字圖片(“1”對(duì)應(yīng)“一”),要求患者準(zhǔn)確讀出言語(yǔ)數(shù)字;量詞:在文字及語(yǔ)音提示下指導(dǎo)患者進(jìn)行量詞閱讀及復(fù)述;名詞:采用文字、彩繪圖片、實(shí)物、語(yǔ)音線索,誘導(dǎo)患者在目標(biāo)詞匯文字、語(yǔ)音提示下匹配相應(yīng)彩繪圖片和實(shí)物并進(jìn)行命名;動(dòng)詞:在患者無(wú)法根據(jù)文字圖片進(jìn)行命名的情況下,使用動(dòng)作模擬相關(guān)動(dòng)圖指導(dǎo)患者進(jìn)行動(dòng)詞及動(dòng)詞論元口語(yǔ)輸出。b.短語(yǔ)訓(xùn)練:數(shù)量結(jié)構(gòu)訓(xùn)練即在文字和語(yǔ)音提示下形成數(shù)詞與量詞關(guān)聯(lián)模式;動(dòng)詞論元結(jié)構(gòu)訓(xùn)練即在文字、圖片和實(shí)物的提示下指導(dǎo)患者產(chǎn)出動(dòng)詞與名詞關(guān)聯(lián)模式,若患者停頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則予以語(yǔ)音提示及動(dòng)作模擬誘導(dǎo)其口語(yǔ)輸出;c.句子及段落敘事訓(xùn)練:將以上句法結(jié)構(gòu)訓(xùn)練中的各項(xiàng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行自由搭配組合,形成至少包含數(shù)量結(jié)構(gòu)、動(dòng)詞論元結(jié)構(gòu)兩項(xiàng)完整的敘事短語(yǔ)。舉例:數(shù)量結(jié)構(gòu):“一件”;動(dòng)詞論元結(jié)構(gòu):“穿襯衫”;SFA短語(yǔ)結(jié)構(gòu):“屬于服裝類”、“用來(lái)出去旅游”、“有扣子”、“在商場(chǎng)里”、“是黃色的”,敘事句法訓(xùn)練可以完成從“穿一件襯衫”短語(yǔ)到“我在商場(chǎng)的服裝店里,試穿了一件黃色有扣子的襯衫,用來(lái)出去旅游”句子的敘述。d.當(dāng)患者無(wú)法進(jìn)行組合訓(xùn)練時(shí),使用敘事句法手冊(cè)輔助失語(yǔ)患者進(jìn)行語(yǔ)句輸出,并對(duì)患者前一天生成的短句進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固。

1.3 訓(xùn)練時(shí)間 患者病情穩(wěn)定后,與患者及家屬溝通訓(xùn)練時(shí)間,訓(xùn)練周期為14d,45min/d。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于訓(xùn)練前及2周訓(xùn)練后進(jìn)行評(píng)估,①漢語(yǔ)失語(yǔ)癥評(píng)定表(aphasia battery of Chinese,ABC)評(píng)估語(yǔ)言功能[9]:包含言語(yǔ)流利性、聽(tīng)理解(是否題及執(zhí)行命令)、復(fù)述、命名(實(shí)物圖片命名及列舉)、閱讀(朗讀及理解)5個(gè)項(xiàng)目。②日常生活交流能力評(píng)定法(comprehensive activities of daily living,CADL):主要包含22項(xiàng)日常生活交流活動(dòng)評(píng)分[14],采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高交流能力越強(qiáng);③非語(yǔ)言性認(rèn)知功能評(píng)估量表(non-language-based cognitive assessment,NLCA)[15]:包含記憶力20分、注意力30分、視空間13分、邏輯推理8分及執(zhí)行力9分;④漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA):采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法對(duì)14個(gè)子項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估[16],分?jǐn)?shù)越高,焦慮程度越明顯。

2 結(jié)果

2.1 2組訓(xùn)練前后ABC評(píng)分比較 2組訓(xùn)練后言語(yǔ)流利性、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀及ABC總分評(píng)分較訓(xùn)練前提高(P<0.05),訓(xùn)練后干預(yù)組ABC各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組訓(xùn)練前后ABC評(píng)分比較 分,M(IQR)

2.2 2組訓(xùn)練前后NLCA評(píng)分比較 2組訓(xùn)練后NLCA各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于訓(xùn)練前(P<0.05),且訓(xùn)練后干預(yù)組注意力、記憶力及視空間能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后NLCA評(píng)分比較 分,

2.3 2組訓(xùn)練前后CADL評(píng)分比較 2組訓(xùn)練后CADL評(píng)分較訓(xùn)練前提高(P<0.05),且干預(yù)組訓(xùn)練后評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組訓(xùn)練前后CADL評(píng)分比較 分,

2.4 2組訓(xùn)練前后HAMA評(píng)分比較 2組訓(xùn)練后HAMA評(píng)分較訓(xùn)練前降低(P<0.05),且干預(yù)組訓(xùn)練后評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組訓(xùn)練前后HAMA評(píng)分比較 分,

3 討論

國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)SFA療法可以顯著提高失語(yǔ)癥患者命名能力,影響句子產(chǎn)出,其泛化效應(yīng)能夠維持治療效益至少兩個(gè)月[6]。本研究顯示干預(yù)組訓(xùn)練后較常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練,其言語(yǔ)流利性、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名及閱讀各項(xiàng)語(yǔ)言功能評(píng)分均提高(P<0.05),說(shuō)明SFA同樣適用于漢語(yǔ),具有普遍性,在SFA基礎(chǔ)上對(duì)卒中后非流暢性失語(yǔ)患者進(jìn)行敘事句法擴(kuò)展,將SFA原本局限于詞匯命名訓(xùn)練延伸至句子水平層面,有效提升了患者語(yǔ)言功能。本研究干預(yù)素材來(lái)源于學(xué)者根據(jù)提名法采集經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)詞匯語(yǔ)義特征進(jìn)行質(zhì)性分類和量化分析所建立的漢語(yǔ)名詞及動(dòng)詞語(yǔ)義特征分析數(shù)據(jù)集,由此形成的語(yǔ)料庫(kù)具有實(shí)用意義[13-14]。研究中干預(yù)組使用文字、圖片、實(shí)物、動(dòng)圖,通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多模式刺激,幫助失語(yǔ)患者對(duì)目標(biāo)詞、短語(yǔ)、句子進(jìn)行分析,在心理詞典中重新獲取詞匯語(yǔ)義信息及音韻編碼,使詞匯語(yǔ)音表征激活,患者得到語(yǔ)音編碼作出運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,產(chǎn)生言語(yǔ)[17-18]。擴(kuò)散激活理論認(rèn)為將SFA的目標(biāo)詞匯作為一個(gè)核心節(jié)點(diǎn),對(duì)其進(jìn)行范疇特征及聯(lián)想等相關(guān)擴(kuò)展,能夠產(chǎn)生非目標(biāo)詞語(yǔ)義,實(shí)現(xiàn)語(yǔ)量增加,構(gòu)建語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)[6]。影像顯示SFA療法最大程度利用患者殘存的語(yǔ)言功能,使剩余未受損語(yǔ)言功能區(qū)域進(jìn)行重組加工,同時(shí)激活非流暢性失語(yǔ)患者受損的Broca語(yǔ)言區(qū)及其周圍大腦功能區(qū),使語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)得以恢復(fù)或重塑[19-20]。因此基于SFA的敘事句法訓(xùn)練較常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練采用了實(shí)用性高的SFA數(shù)據(jù)集及多通路刺激,將詞匯命名訓(xùn)練擴(kuò)展成能夠傳遞完整敘事信息的短語(yǔ)或句子訓(xùn)練,能夠更好地改善卒中后非流暢性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能。

調(diào)查顯示老年卒中后失語(yǔ)癥患者卒中急性期非語(yǔ)言性認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)93.3%[21]。本次研究發(fā)現(xiàn)卒中后非流暢性失語(yǔ)患者注意力、記憶力、視空間、邏輯推理、執(zhí)行力均有不同程度受損。試驗(yàn)均使用一對(duì)一訓(xùn)練方式,安靜獨(dú)立的訓(xùn)練壞境有助于集中注意力。常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練僅使用命名及復(fù)述形式,語(yǔ)言產(chǎn)生可能僅涉及短時(shí)記憶進(jìn)行口頭語(yǔ)音信息存儲(chǔ)及加工[22];而基于SFA的敘事句法訓(xùn)練可能調(diào)動(dòng)了更多保留的語(yǔ)義記憶,深層次到達(dá)工作記憶層面,同時(shí)多通路刺激幫助患者能夠使用語(yǔ)音回路、視空間模板及中央執(zhí)行系統(tǒng)對(duì)語(yǔ)言信息進(jìn)行理解加工處理及發(fā)音準(zhǔn)備,實(shí)現(xiàn)認(rèn)知資源整合,因此記憶力、視空間能力提升更明顯[23]。非語(yǔ)言性認(rèn)知損害會(huì)增加患者受損功能恢復(fù)所需時(shí)間及腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步加重認(rèn)知缺陷,嚴(yán)重影響卒中后失語(yǔ)癥患者的全面康復(fù)[24]。

卒中后失語(yǔ)癥患者言語(yǔ)障礙導(dǎo)致其獨(dú)立參與社會(huì)活動(dòng)能力下降,造成社交回避,產(chǎn)生不良心理情緒[25]。本研究顯示訓(xùn)練前兩組患者具有較高的心理焦慮水平。專家指出患者異質(zhì)性較大,需要針對(duì)不同語(yǔ)言缺陷的失語(yǔ)患者設(shè)計(jì)個(gè)性化康復(fù)方案[26]。基于SFA的敘事句法訓(xùn)練包括完成一項(xiàng)自定義的語(yǔ)義判斷匹配任務(wù),伴有自我線索提示生成個(gè)人相關(guān)信息的敘事短語(yǔ)結(jié)構(gòu),個(gè)性化程度較高,能夠提高卒中后非流暢性失語(yǔ)患者參與積極性,保證其依從性[27]。試驗(yàn)時(shí)采用啟發(fā)式提問(wèn)法、言語(yǔ)游戲等形式,增強(qiáng)了患者訓(xùn)練互動(dòng)性及興致。由于失語(yǔ)癥患者數(shù)字工作記憶廣度較其余實(shí)詞大[28],干預(yù)素材起始詞選擇自動(dòng)言語(yǔ)產(chǎn)生的阿拉伯?dāng)?shù)字詞,患者不易產(chǎn)生挫敗感,并且難度依次遞進(jìn),患者更易接受,建立了信心,因此焦慮狀態(tài)得到改善。

綜上所述,基于SFA的敘事句法訓(xùn)練能有效改善卒中后非流暢性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能、一般認(rèn)知功能及心理狀態(tài)。未來(lái)可以考慮將漢語(yǔ)SFA數(shù)據(jù)集應(yīng)用于臨床言語(yǔ)障礙研究中,針對(duì)對(duì)不同失語(yǔ)嚴(yán)重程度患者進(jìn)行分級(jí)制定訓(xùn)練方案,增加研究時(shí)間以探究敘事句法更為廣泛的康復(fù)效果。