廣東省二、三級醫療機構延續護理部門設立及運作現況調查

王 琳,黃瑞英,牛亞榮,李 鳳,朱燕英,陳志麗

延續護理是指通過一系列連續性的護理活動以確保病人在不同的保健機構(例如從醫院到家庭)及同一醫療機構(例如在醫院的不同部門之間)享受到不同水平的協調性和連續性的照護[1]。延續護理作為醫院護理服務的延伸,在改善病人健康結局、提高病人滿意度、縮短平均住院日及節約醫療資源等方面具有良好的社會效益及經濟效益[2-4]。隨著我國人口老齡化進程的不斷加劇及相關醫療衛生政策的出臺,全國各地越來越多的醫療機構嘗試設立延續護理部門、開展延續護理工作[5-8],但尚缺乏統一、規范的延續護理服務部門設立標準及運行模式。基于此,本研究探究廣東省二、三級醫療機構延續護理部門設立及運作現狀,旨在為完善延續護理部門設立標準、制訂延續護理服務方案提供科學依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法于2023年5月4日—19日選取廣東省110所二、三級醫療機構的護理管理人員作為調查對象。納入標準:1)工作單位為廣東省二、三級公立醫院;2)擔任醫院護理部副主任及以上職務,或擔任延續護理部門負責人;3)熟知本單位延續護理部門設立及運作情況;4)知情同意,自愿參加本研究。

1.2 調查工具

采用自制問卷進行調查。此問卷調查表由研究小組成員通過查閱文獻、質性訪談、專家指導并經過預調查修訂而成。問卷包括3個部分,共11個條目。1)延續護理部門的設置:包括延續護理部門的架構、負責人、工作人員配置、工作人員資質要求及績效發放方式等情況。2)延續護理部門的運作情況:包括延續護理服務方式、延續護理項目類別、延續護理出診費用支付方式、質量評價指標的制定、是否有信息技術平臺支持等。其中前4項均采用多選形式設置選項。3)延續護理部門設立及運作障礙的因素及建議。

1.3 資料收集與質量控制

研究者依托“問卷星”在廣東省護士協會的支持與幫助下發放調查問卷。問卷開頭設置指導語,向調查對象說明本研究的目的和意義,對有疑問的條目進行解釋說明,確保此次調查匿名填寫。利用“問卷星”管理平臺設置單一IP 地址權限,保證問卷填寫的唯一性;并設置問卷全部完成后方可提交,以保證問卷填寫的完整性與有效性。問卷發放范圍為廣東省護士協會會員單位,發放前強調由護理部管理者或延續護理部門負責人填寫。調查結束后,雙人核對問卷,剔除無效問卷。本研究共發放問卷120份,收回112份,回收率93.33%;有效問卷為110份,問卷有效回收率為98.21%。

1.4 統計學方法

將數據導入Excel軟件建立原始數據庫,剔除無效問卷后,導入SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析,定性資料采用頻數、百分比(%)進行描述。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共調查廣東省二、三級醫療機構110所,其中三級醫院85所(77.27%),二級醫院25所(22.73%)。

2.2 醫療機構延續護理部門設立情況

110所醫療機構中,有35所(31.82%)已設立延續護理部門,75所未設立延續護理部門,其中58所(52.73%)擬計劃設立延續護理部門開展工作,17所(15.45%)暫無計劃。

2.3 醫療機構延續護理部門的設置及運作情況

2.3.1 醫療機構延續護理部門的設置情況

本研究中,有35 所醫療機構已開展延續護理服務。35所醫療機構延續護理部門設立年份、歸屬部門、負責人、工作人員配置及資質要求等結果見表1。

表1 35所醫療機構延續護理部門的設置情況

2.3.2 醫療機構延續護理部門的運作情況

35所已開展延續護理服務的醫療機構服務方式、開展項目、病人費用支付方式、有無質量評價指標、工作人員績效發放途徑、有無互聯網信息技術平臺等調查結果如下。1)延續護理服務方式排名前3位的依次為上門護理服務、電話隨訪、健康教育活動;排名后3位的為醫院-社區聯動、雙向轉診及信息平臺隨訪。2)開展延續護理項目類別排名前3位的分別是老年慢性病護理、傷口造口護理、母嬰護理,部分醫院開展了中醫護理、安寧療護等項目。3)病人延續護理出診費用支付方式包含自費、醫保付費、公費醫療及長期護理保險付費,主要支付方式為自費。4)24所醫療機構延續護理部門設置了質量評價指標,11所無設置質量評價指標。主要設置的指標包含臨床結果指標、病人功能指標、衛生經濟指標、病人滿意度指標,排名第1位的指標是病人滿意度指標。5)延續護理部門工作人員績效發放途徑多樣,大部分醫療機構(65.71%)采用醫院平均獎的形式發放,包括醫院行政平均獎和臨床平均獎,對于部分兼職護士則主要采取獨立核算方式發放績效。6)在互聯網信息技術平臺方面,有30所(85.7%)醫療機構延續護理部門具有互聯網信息技術平臺,僅5所(14.3%)無互聯網信息技術平臺。

2.4 醫療機構設立延續護理部門障礙因素及建議

1)障礙因素:有59所(53.64%)醫療機構護理管理人員認為設立延續護理部門存在障礙,51所(46.36%)認為無障礙;關于設立延續護理部門存在的障礙因素主要有人力資源短缺(79.66%)、經濟效益受限(76.27%)、實施場地缺乏(54.24%)、不知如何開展(32.20%)及院領導不支持(23.73%)。2)建議:開放性提問收集到的建議資料為建立政策制度(7所);建立延續護理部門的管理與運行規范(8所);相關費用納入醫保賠付(5所);提高延續護理工作人員績效(5所);有專項資金支持(2所);提高延續護理收費,體現醫護人員勞動價值(3所)。

3 討論

3.1 廣東省醫療機構延續護理部門設立及運作現狀分析

本次調查結果顯示,110所醫療機構中,僅有31.82%的醫療機構設立延續護理部門開展延續護理服務,提示我省二、三級醫療機構延續護理開展的積極性不高,這可能與在執行國家策略的過程中遇到的實際困難有關。本研究延續護理實施障礙的調查結果顯示,有53.64%的護理管理者認為設立延續護理部門開展延續護理工作存在障礙,障礙因素包括人力資源短缺、經濟效益受限、實施場地缺乏、不知如何開展及院領導不支持等。可能的原因:我國內陸地區延續護理開展較晚,延續護理管理體系研究較少,延續護理服務體系建設暫無統一標準,各地區、各醫院技術水平不同,開展延續護理多憑經驗進行,使得醫院管理人員對延續護理缺乏足夠的認識及重視,從而阻礙了各級醫院延續護理工作的開展。為進一步推動延續護理的發展,建議在衛生政策層面出臺指導延續護理開展的相關文件細則;醫療機構的護理管理者也需與院領導溝通,獲得充分支持;延續護理領域的學者則肩負制定延續護理相關標準及指南的重大責任。

3.2 延續護理已成為社會發展新趨勢,組織架構服務體系需完善

經過長期實踐與探索,國外發達國家及我國港臺地區已形成比較完善的延續護理組織體系,設有專門的延續護理部門及專職人員為病人提供延續護理服務[9]。本研究調查結果顯示:醫療機構延續護理部門負責人及歸屬部門不統一、護理人員崗位配置多樣化及資質要求參差不齊等。近年來,為積極應對人口老齡化、推進健康中國建設,國家下發了《關于印發全國護理事業發展規劃(2016—2020年)的通知(國衛醫發〔2016〕64號)》[10]、《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[11]等文件,鼓勵醫療機構充分發揮專業技術和人才優勢,為出院病人提供形式多樣的延續護理,將服務延伸至社區及家庭,保障病人服務的連續性。因此,越來越多的醫療機構積極響應政策嘗試開展延續護理服務并取得一定成效[12-13]。但我國延續護理目前仍處于初級探索階段,且相關文獻顯示,醫療機構較注重對老年慢性疾病的延續護理干預及療效監測[14-15],而對延續護理管理體系的建設重視不足,不能全面、有效地發揮延續護理在醫療服務體系中的特殊作用。組織架構和服務體系是一個部門發展的根基,因此重視對延續護理組織架構及服務體系的建設將有助于促進延續護理管理系統化、服務標準化,提高工作效率,控制服務風險及培養專業人才,從而促進延續護理穩步發展[16]。

3.3 應建立信息共享和協調機制,促進延續護理雙向轉診及醫院-社區聯動

目前以醫院為主體提供的延續護理服務形式多樣,包括電話隨訪、專科門診、上門護理及網絡咨詢等。本研究調查結果顯示:延續護理服務形式排名前3位的依次是上門護理服務、電話隨訪、健康教育活動,這可能與“互聯網+護理服務”試點工作的推進及實施方式的便捷性有關。排名后3位的為醫院-社區聯動、雙向轉診及信息平臺隨訪,這可能與醫療機構之間缺乏有效的信息共享和協調機制、醫療服務的規范化和標準化不夠、社區衛生服務機構人才缺乏及服務水平參差不齊有關。社區衛生服務機構應是延續護理服務提供的重要力量之一,結合醫院在技術上的優勢和社區衛生服務機構在地理位置上便捷性的優勢,加強上下級醫療機構之間的轉診及醫院-社區之間的聯動,建立有效的協作機制,是國家促進優質醫療資源下沉的重要舉措[17],將有利于提高整個衛生體系的延續護理服務能力[18],對改善病人結局有重要意義[19]。因此,為了更好地加強雙向轉診及醫院-社區聯動,建議可由三級醫療機構牽頭成立區域延續護理專科聯盟,建立信息共享和協調機制,實現醫療資源的優化利用。此外,建議完善延續護理領域醫院-社區聯動及雙向轉診標準與流程,從而提高護理的連續性。

3.4 應建立合理的收費機制、探索收費標準和有效的支付方式

探索有效的支付方式、建立合理的收費機制和收費標準是延續護理服務得以持續發展的保障[20]。本次調查結果顯示:大多數醫療機構提供延續護理服務產生的費用為病人自付,延續護理服務費用暫未全部納入醫保范疇,僅少部分項目收費可通過醫保賠付。部分護理管理者認為延續護理服務費用低,難以體現醫護人員的勞動價值,同時也難以激勵醫護人員開展延續護理工作。此外,延續護理無對應專項收費項目,無統一收費標準,缺乏政府相關經費支持。因此,建議衛生行政部門在論證基礎上,建立有效的醫保支付及費用報銷方面的財政支持機制,制定有關延續護理收費制度和標準方面的政策性指導意見,從而保障延續護理可持續發展。

3.5 應構建科學、合理的質量指標,促進延續護理的標準化

延續護理質量評價指標旨在及時、有效、客觀、科學地評價延續護理質量。本研究調查結果顯示:已開展延續護理的35所醫療機構中,有24所(68.57%)設置了質量評價指標。其中23所醫療機構設置了病人滿意度指標,15所設置了臨床結果指標及病人功能指標,11所設置衛生經濟指標。由此可見,各地醫療機構對于延續護理服務并無系統、科學、統一的質量評價體系,且較少關注衛生經濟方面指標。建議護理管理者聯合各級醫療機構進行研究論證,構建一套科學、統一的延續護理質量評價指標體系,為護理管理者及各級護理人員客觀評價延續護理質量提供參考,促進護理服務的標準化及規范化。質量評價指標關注病人非計劃再入院率和平均住院日等衛生經濟指標可以明顯節約醫療資源,降低醫療費用和社會負擔[3]。

3.6 應關注延續護理人員績效方案,促進延續護理長效發展

保障延續護理工作人員收入是延續護理得以發展的長效動力。本研究中延續護理工作人員績效發放方式主要為醫院行政平均獎、醫院臨床平均獎及部門獨立核算3種類型,表明目前的醫療機構已考慮到延續護理人員的績效分配方案。但多數基層醫療衛生機構并未將醫務人員上門護理等納入績效考核,導致提供延續護理上門服務的積極性不高。此外,現行延續護理收費項目無統一標準且收費較低,而延續護理上門服務交通及人力成本較高,承擔的風險大,服務時間長,工作與激勵不相符,是目前延續護理部門設立及運行遇到的主要障礙之一。建議衛生行政部門及醫療機構出臺相應績效激勵政策和保障制度。此外,醫院管理者還需關注延續護理人力資源管理體系,包括人員資質、崗位配置、教育培訓、績效考核、晉升晉級、薪酬福利等,從而吸引優秀專業人才,促進延續護理長效發展。

4 小結

延續護理已被納入國家護理發展規劃,成為我國護理事業發展的主要任務之一。然而,在執行國家策略的過程中常會遇到實施上的困難[20]。本研究調查了110所廣東省二、三級醫院延續護理部門的設立及運行情況,對設立延續護理部門的重要性、運行中所面臨的障礙、困惑及不足進行了探討,提出了延續護理部門建立及運行過程中需關注的方向、政策與制度等建議,為各級醫療機構建設延續護理部門、開展延續護理服務提供相應參考依據。為推進延續護理進一步發展,未來可在延續護理部門組織架構及運行標準方面進行具體的研究。