末端按壓法治療Ⅱ級膝關節骨性關節炎的臨床效果觀察

王紅杰 謝克波 孟 達 李 論 王法利 井伽因 戴禹潤 于海川 張 偉

1.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院推拿科，北京 100033；2.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院脊柱關節科，北京 100033；3.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院康復科，北京 100033；4.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院正骨科，北京 100033；5.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院急診科，北京 100033

膝關節骨性關節炎是骨科常見的關節軟骨組織疾病之一，膝關節僵硬、疼痛、腫脹等是其主要臨床表現，嚴重影響患者生活質量[1]。流行病學調查顯示，全世界膝骨關節病60歲以上人群的發病率達28%[2]。祖國醫學認為，膝痹屬于經筋病范疇，《張氏醫通》曰：“膝為筋之府”，宗筋主束骨而利機關也[3]。《素問·舉痛論》記載：“按之則血氣散，故按之痛止”[4]，提示按法有散行氣血的作用。本研究治療膝關節骨性關節炎采用末端按壓法，并與常規外用扶他林進行效果比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月至2023年2月于北京市豐盛中醫骨傷專科醫院（本院）推拿科就診的80例Ⅱ級膝關節骨性關節炎患者，其中男14例、女66例，年齡42～75歲，平均（70.10±5.50）歲。按照隨機數表法分為推拿治療組（觀察組）和外用扶他林組（對照組），每組各40例。本研究經本院醫學倫理委員會批準（倫理批號：FSLL2022-04），患者均知情同意。兩組均男7例（17.50%）、女33例（82.50%）；觀察組和對照組平均年齡分別為（58.05±7.39）歲和（59.28±7.92）歲，平均病程分別為（2.70±0.16）年和（2.69±0.17）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《骨關節炎診療指南（2018年版）》[5]：①近30 d內膝關節疼痛反復；②站立位X線片顯示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅；③至少兩次關節液呈清亮、黏稠，WBC＜2000/ml；④中老年患者，年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。綜合實驗室、X線檢查及臨床，如患者同時具備①②或①③⑤⑥或①③④⑥，則可診斷該患者為膝關節骨性關節炎。

1.2.2 中醫診斷標準 參考“骨痹”診斷標準[6]。①初起膝關節周圍多有隱痛，病情反復，遷延不愈，屈伸、轉側不利，輕微活動后可有緩解，隨著氣候變化多有加重；②膝關節活動時可出現摩擦聲，局部輕微腫脹，甚至出現肌肉萎縮、關節畸形；③多發生于中老年患者，病情發展緩慢。滿足以上全部條件者可納入研究。

1.3 納入標準

①符合診斷標準及Kellgren-Lawrence評價分級[7]Ⅱ級患者；②年齡在40～75歲；③1個月內未采取任何方式治療；④能接受試驗方法治療，保證完成治療者。

1.4 排除標準

①妊娠期或哺乳期女性；②過敏體質者；③關節間隙存在明顯變窄、關節畸形以及硬化性改變、存在大量骨贅形成或關節強直者；④膝關節骨折、腫瘤、類風濕、痛風、結核、化膿性感染以及嚴重的骨質疏松繼發的膝骨關節病或其他疾病引發的膝關節功能障礙者。

1.5 方法

1.5.1 對照組 所有患者外用扶他林（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，GSK Consumer Healthcare SARL，批準文號：H20181225，規格：20 g/盒），每周一至周五外用，每日3次，每次均勻涂抹于膝周痛點，按面積大小確定使用劑量，輕柔按摩于患處1～2 min，如出現過敏或皮炎等情況則停用。每個用藥日不得超過15 g。4周為一個療程。

1.5.2 觀察組 采用推拿手法，患者每周一、四（或周二、五）治療，共計4周。具體治療方法如下（以右膝為例）。

膝前手法：患者仰臥位，醫者站于患者右側面，以雙手食指至無名指將患膝髕骨向醫者同側方向拉，以暴露髕骨側緣，雙手拇指指尖垂直地按壓髕骨側緣痛點及增厚筋節處，并在按壓至患者可耐受最大疼痛感時停留1～2 s，頻率以30～40次/min為宜。直到質軟、痛感明顯減輕或消失、皮膚有微熱感為止。然后醫者站在患者左側以同樣方法施術于髕骨另側緣痛點或筋節。

膝側手法：患者右側臥，患膝微屈30°～40°在患者前方，醫者站于患者前方，面向患者上方，左拇指橈側緣向下置于股骨內上髁之內側副韌帶附著點處及周圍骨體，另手小魚際按壓住左拇指，右肘伸直，身體前傾，以體重通過雙手向病灶施壓1～2 s，其頻率與效果同上膝前手法。同樣方法施術于脛骨內側髁之內側副韌帶附著點處及周圍骨體、鵝足腱滑囊。膝外側痛點一般較少，如有則讓患者左側臥，術者施予膝內側同樣方法。

膝后手法：患者俯臥位，醫者站于患膝對側，面向患者，以右手環握患側踝部使患膝慢慢屈曲，左拇指指腹位于小腿后方腘肌、腓骨后方上部及腓骨頭后緊張增厚痛感明顯之處維持按壓姿態不動，且左手尺側按住膝后上方形成右拇指的支點，使患膝前方不會因為屈膝而離開床面，隨著屈膝角度的增大，施壓處痛感開始逐漸增加，等患者痛感開始不能忍受時屈膝停止在此角度并維持1～2 s。后逐漸減小屈膝角度，直至術者左拇指的按壓力量解除，按壓一次結束，其頻率與效果同上膝前手法。

治療期結束后3周于門診結合登門或電話進行第1次隨訪，治療期結束后6周進行第2次隨訪。

1.6 觀察指標及評價標準

1.6.1 WOMAC評分量表（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）針對膝關節炎的功能評分[8]記錄患者治療前、治療4周后及兩次隨訪時膝骨關節病癥狀及膝關節功能的WOMAC評分。包括僵硬、疼痛及關節功能3個方面，患者癥狀越重、功能越差得分會越高。

1.6.2 關節活動角度（range of motion，ROM）[9]記錄患者每次治療前、治療后及兩次隨訪時的ROM俯臥位，患者最大限度地屈膝，使用標準手持式量角器取矢狀面，軸心通過膝關節，活動臂沿腓骨，固定臂沿股中部，測量膝關節ROM，范圍為0°～140°，數值越大膝關節活動度越好。

1.6.3 膝關節評分系統（hospital for special surgery knee score，HSS）[10]記錄患者治療前、每次治療后及兩次隨訪時的HSS評分，總共100分，其中疼痛30分、行走功能22分、關節活動度18分、屈曲程度10分、肌力10分及關節穩定性10分。制訂若干扣分項目，拄雙拐扣3分、單拐扣2分、單手杖扣1分；每內翻5°扣1分、每外翻5°扣1分；伸直滯缺15°扣5分、10°扣3分、5°扣2分。HSS評分為得分與扣分項目總和，得分越高膝關節功能越好。

1.6.4 安全性評價 記錄采用推拿手法和外用扶他林軟膏治療過程中出現的不良反應，如膝關節癥狀加重、疼痛或過敏反應、皮膚損傷等，并分析可能的原因。

1.6.5 療效評價 兩組患者分別在治療4周后及兩次隨訪時，根據癥狀程度使用WOMAC進行自行評分。其計算公式依據尼莫地平法，為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。總體療效判定標準（參照《中藥新藥臨床研究指導原則》評定[11]）：癥狀如疼痛等消失，關節活動正常，積分減少≥95%，為治愈；癥狀如疼痛等消失，關節活動不受限，70%≤積分減少＜95%，為顯效；疼痛如疼痛等基本消失，關節活動輕度受限，30%≤積分減少＜70%，為有效；癥狀如疼痛等及關節活動無明顯改善，積分減少＜30%，為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.7 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組WOMAC評分比較

兩組治療前WOMAC評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療4周后、第1次隨訪及第2次隨訪，兩組WOMAC評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組WOMAC評分比較（分， ± s）

表1 兩組WOMAC評分比較（分， ± s）

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別 n 治療前 治療4周后 第1次隨訪 第2次隨訪觀察組40101.80±5.3819.35±2.77*42.05±5.05* 57.93±5.16*對照組40103.78±4.4243.98±5.54*62.03±5.22* 70.83±4.51*t值 1.798 25.150 17.398 11.905 P值 0.076 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組ROM比較

治療4周后、第1次隨訪及第2次隨訪，兩組ROM均顯著高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組ROM比較（°， ± s）

表2 兩組ROM比較（°， ± s）

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別 n 治療前 治療4周后 第1次隨訪 第2次隨訪觀察組 40121.10±10.53 138.92±4.31* 137.40±5.77*135.93±6.69*對照組 40123.11±11.08 127.33±10.44* 126.84±10.65*125.00±9.67*t值 0.832 6.490 5.514 5.879 P值 0.408 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組HSS評分比較

治療4周后、第1次隨訪及第2次隨訪，兩組HSS評分均顯著高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組HSS評分比較（分， ± s）

表3 兩組HSS評分比較（分， ± s）

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別 n 治療前 治療4周后 第1次隨訪 第2次隨訪觀察組 40 71.68±8.63 93.78±4.22*90.20±6.28*86.95±6.55*對照組 40 74.08±10.6785.83±9.64*81.43±8.92*78.05±7.89*t值 1.106 4.778 5.084 5.489 P值 0.272 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組安全性比較

研究期間兩組均無不良反應發生。

2.5 兩組療效比較

治療4周后、第1次隨訪及第2次隨訪，觀察組治療效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

祖國醫學認為，膝痹病在筋骨，治當筋骨并重而以“柔筋”為主，以達“筋柔骨正”目的[12]，而膝為筋之府，在十二經筋中足三陽、足三陰經筋從腳趾向上延伸，途經路線包繞膝關節；而且膝關節炎繼發疼痛的部位和經筋循行及分布也有一定的相關性，經筋病變與膝骨關節病的發病尤為密切[13-14]。關節周圍的肌肉、肌腱、韌帶的附著點即末端發生損傷，既是關節退變關節失穩造成的結果和造成膝痛的直接原因，同時也是關節進一步失穩、關節軟骨進一步損傷的原因。通過對這些末端部位施行按壓法，符合經筋病以痛為腧的治則[15]。

筆者在臨床實踐中體會到對炎性反應物積聚處的肌肉肌腱、韌帶的附著點及周圍滑囊、髕骨周緣等處進行有針對性的適度按壓可舒筋通絡、活血化瘀、解痙止痛，治療效果顯著。末端按壓法在實施時，持續地按壓可反射性引起局部血液循環加快，力量方向的垂直可盡量達到手法力量的深入，通過按壓獲得的機械效應，可促進末端高應力點處及周圍軟組織的血液循環[16]，加快血氧代謝，促進炎性滲出物的吸收，促進骨內代謝，降低骨內壓，減輕疼痛，促使肌痙攣隨之放松，正如《素問·舉痛論》記載：“按之則血氣散，故按之痛止”[4]，同時結合關節周圍韌帶、肌腱、支持帶等軟組織穩定關節的作用，膝關節內源與外源性穩定得以重建，膝關節內外應力達到新的平衡[17]，從而有效地使關節內應力分布均勻，減輕了關節負荷和關節軟骨的磨損，運動對關節軟骨的“唧筒”作用改善，促進了膝關節功能的康復。以上末端按壓手法作用機制充分體現了祖國醫學“筋骨并重”“筋為骨用”的思想[18]。本研究采用末端按壓法的觀察組，在WOMAC評分、ROM、HSS評分、安全性及臨床療效上均優于使用扶他林的對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

目前臨床尚缺乏統一的推拿手法規范化治療方案。末端按壓法相較于傳統推拿方法更加優化，容易用現代解剖學、病理學、生物力學等知識解釋其治療機理并指導治療，施術部位及方法可以盡量做到標準統一，易于規范，易被醫生掌握，易被患者接受，易被推廣，對改善膝關節骨性關節炎患者的生活質量具有促進意義。