肺康復(fù)對腦卒中相關(guān)性肺炎患者膈肌功能及日常生活活動能力的影響

馬 海 劉 梅 拜承萍 嚴小紅 趙艷芳 馬 玥

1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，青海西寧 810012；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海西寧 810012；3.青海大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，青海西寧 810016

全球疾病負擔研究報告顯示，腦卒中已成為人類過早病死和病殘的首要原因，也是我國為危害居民健康的主要原因[1-2]。腦卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）是腦卒中患者最常見并發(fā)癥，國外研究顯示SAP的發(fā)生率為7.0%～38.0%，患者并發(fā)肺部感染的病死率為30%[3]。SAP常規(guī)抗感染治療易產(chǎn)生抗生素耐藥，增加了后續(xù)治療的困難，且對患者的預(yù)后等產(chǎn)生不利因素，增加患者的病死率[4]。因此，如何有效預(yù)防并控制SAP是腦卒中患者臨床治療的重點。如今國內(nèi)外循證證據(jù)及指南均支持肺康復(fù)作為基于患者全面評估結(jié)果的一種綜合干預(yù)措施，可盡早實施于SAP的患者[5-6]。本研究旨在探討肺康復(fù)對SAP患者的膈肌功能及日常生活活動能力的影響，為進一步臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月在青海大學(xué)附屬醫(yī)院（本院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科住院的60例明確診斷為SAP的患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究所有參與患者或其家屬對研究內(nèi)容均知情且簽署了知情同意書，本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查（倫理編號：P-SL-2020046）。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]及《中國腦出血診治指南（2019）》[8]診斷標準； ②符合SAP的臨床診斷[9]；③排除其他與SAP臨床表現(xiàn)相近的疾病；④病程在1個月內(nèi)且未使用鎮(zhèn)定類藥物，能參與20～30 min肺康復(fù)訓(xùn)練；⑤自愿參加本研究，同意接受并配合相關(guān)治療，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①不符合腦卒中診治指南患者或其他神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病患者；②有意識障礙、精神障礙、認知障礙等無法配合患者；③生命體征不穩(wěn)患者；④存在其他肺康復(fù)的禁忌證。剔除標準：①康復(fù)訓(xùn)練過程中發(fā)生嚴重不良反應(yīng)導(dǎo)致治療無法繼續(xù)進行；②康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或有再次發(fā)生腦卒中的征兆，危及患者生命安全。

1.2 方法

兩組患者除均接受常規(guī)藥物治療。對照組采用常規(guī)康復(fù)治療，即床旁功率自行車、良肢位擺放、健康宣教、日常生活活動訓(xùn)練、主被動肢體訓(xùn)練等。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)，包括呼吸模式重建、呼吸機訓(xùn)練、胸廓松動訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)等。①呼吸模式重建是通過對患者異常呼吸模式的糾正，從而建立以膈式呼吸為主的呼吸模式，減輕患者的呼吸做功；②呼吸肌訓(xùn)練是一種吸氣肌或呼氣肌持續(xù)、規(guī)范的訓(xùn)練，通過改善最大吸氣壓和最大呼氣壓，增加呼吸肌群的力量與耐力；③胸廓松動訓(xùn)練包括肋骨扭轉(zhuǎn)、側(cè)伸、背伸、側(cè)彎、軀干旋轉(zhuǎn)等，目的是增強胸廓的活動性，促進排痰，改善肺部通氣和氣體交換，減輕呼吸急促癥狀；④氣道廓清是通過主動循環(huán)（the active cycle of breathing technique，ACBT）技術(shù)、咳嗽訓(xùn)練、體位引流、叩擊振動等方法促進患者肺部及氣管內(nèi)分泌物排出體外的療法。兩組患者治療30 min/次，1次/d，5 d/周，持續(xù)2周。

1.3 觀察指標及評價標準

在康復(fù)訓(xùn)練前、后分別進行膈肌移動度、膈肌厚度、改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）、臨床療效的評定。由同1名康復(fù)治療師及1名醫(yī)師共同完成對照組和治療組患者的評定。①膈肌厚度和移動度[10]：采用的儀器為S9開立超聲彩色多普勒診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司），患者采用平臥位，超聲探頭頻率為3.5～5.0 MHz，使用該探頭測量患者患側(cè)膈肌厚度和移動度。觀察膈肌厚度時采用B型超聲可直接測量膈肌厚度。觀察膈肌移動度時需切換至M型超聲，在鎖骨中線或腋前線與肋緣交界處采用凸型探頭進行測定，超聲下可見膈肌隨著患者呼吸移動，呼氣時膈肌上抬，吸氣時膈肌下移，患者呼吸周期內(nèi)吸氣末（最高點）和呼氣末（最低點）膈肌位移的垂直距離為膈肌移動度，測量3個呼吸周期的膈肌移動度，每間隔1分鐘，取膈肌移動度最大值作為測量結(jié)果。②SAP的臨床治療療效比較。臨床療效判定[11]：痊愈為臨床癥狀完全消失，血常規(guī)恢復(fù)至正常水平，且肺部CT顯示炎癥完全被吸收；顯效為臨床癥狀較大程度減輕，血常規(guī)恢復(fù)至正常水平，且肺部CT顯示炎癥部分吸收；無效為臨床癥狀、血常規(guī)以及肺部CT均未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化趨勢?？傆行施劊ㄈ?顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③日常生活活動能力：采用MBI[12]評定患者日常生活活動能力。其中包括生活中與穿衣、進食、保持個人衛(wèi)生等自理活動和坐、站、行走等身體活動有關(guān)的10項基本活動內(nèi)容。總分100分，分數(shù)越高，提示自理生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膈肌厚度和移動度比較

肺康復(fù)治療前，兩組患者膈肌厚度及移動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。肺康復(fù)2周后，治療組患者的膈肌移動度及厚度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者膈肌移動度、膈肌厚度結(jié)果比較（cm， ± s）

表2 兩組患者膈肌移動度、膈肌厚度結(jié)果比較（cm， ± s）

注 與同組治療前比較，aP ＜ 0.05

組別 n 膈肌移動度 膈肌厚度治療前 兩周后 治療前 2周后對照組 30 2.41±0.29 2.52±0.18a 0.14±0.02 0.14±0.03a治療組 30 2.42±0.33 2.81±0.21a 0.14±0.02 0.18±0.05a t值 -0.217 -5.677 -0.841 -3.638 P值 0.829 0.001 0.404 0.001

2.2 兩組患者MBI比較

肺康復(fù)治療前，兩組患者MBI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。肺康復(fù)2周后，治療組患者的MBI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者MBI比較（分， ± s）

表3 兩組患者MBI比較（分， ± s）

注 與同組治療前比較，aP ＜ 0.05

組別 n 治療前 2周后對照組 30 23.67±9.88 36.40±13.80a治療組 30 22.57±10.50 44.53±17.18a t值 0.418 -2.022 P值 0.677 0.048

2.3 兩組患者臨床療效比較

肺康復(fù)2周后，治療組患者的臨床療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3 討論

隨著社會經(jīng)濟和疾病組成的改變，腦卒中已成為我國首要的致殘、致死病因，并且患者因呼吸肌無力、肺及胸廓舒張能力受限、咳嗽能力減弱或消失引起的SAP進一步增加患者的病死率[13]。SAP患者呼吸功能減退，可表現(xiàn)為明顯呼吸困難或疲勞，使用膈肌超聲檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)膈肌移動度明顯減弱[14]。膈肌作為機體重要的呼吸肌，是呼吸動力的基礎(chǔ)，占所有呼吸肌功能的60%～80%，SAP患者的膈肌較其他骨骼肌發(fā)生廢用性萎縮的速度更快[15]。本研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)2周后，治療組患者膈肌移動度、厚度及臨床治療總有效率均高于對照組（P＜ 0.05），提示肺康復(fù)通過呼吸肌肌力訓(xùn)練增加膈肌功能及肺組織彈性、胸廓松動訓(xùn)練增加胸廓的活動度及順應(yīng)性、有效咳嗽訓(xùn)練促進痰液排出、體位引流使炎性物質(zhì)排除等方法影響患者的呼吸功能，促進SAP患者的康復(fù)。這與山林林等[16]研究結(jié)果一致，肺康復(fù)可提高SAP患者膈肌神經(jīng)興奮性、活動度及抗疲勞能力，提高胸廓和肺的順應(yīng)性，進而提高患者的呼吸功能，增加動脈氧分壓，增強咳嗽能力，減輕肺部感染炎性反應(yīng)。

SAP患者因膈肌功能下降，其姿勢控制性受到破壞，繼而導(dǎo)致軀干穩(wěn)定性和平衡出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者的日常生活活動能力和社會功能明顯受限[17]。本研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)2周后，兩組MBI指數(shù)均較治療前提高，且治療組指數(shù)MBI高于對照組（P＜ 0.05），提示肺康復(fù)可提高SAP患者的日常生活活動能力。其原因可能是肺康復(fù)通過建立以膈式呼吸為主的呼吸模式，增強膈肌功能，改善患者吸氣能力。而膈肌作為深層核心肌群之一，可在運動過程中通過增加腹內(nèi)壓力與相關(guān)筋膜的張力提高軀干核心穩(wěn)定性和軀干姿勢控制，而核心穩(wěn)定可增強機體的平衡以及能量轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)移，與日常生活活動能力密切相關(guān)[18]。喬康熙等[19]研究也提示，對SAP患者行肺康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的呼吸困難癥狀，同時可提高患者的肺功能、膈肌功能以及日常生活活動能力。

4 結(jié)論

綜上所述，肺康復(fù)對SAP的患者有較高的臨床治療價值，即肺康復(fù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高患者的膈肌功能、改善肺炎反應(yīng)及提高日常生活活動能力，從而加速疾病的恢復(fù)。本研究存在不足之處：首先，入組病例病情嚴重程度及患者和家屬配合支持度等因素影響治療效果；其次，超聲下膈肌的移動度及厚度測量時可能受患者緊張、疲勞等因素影響；另外，觀察療效的時間不足，且未能隨訪觀察長期療效，需進一步改善。