多學科聯合診療模式在老年髖關節置換術患者中的應用

劉麗玲 雙 峰▲ 閆紅蓮 韓 露 趙 嵐 楊 迪 彭 祥 翁土軍

1.解放軍聯勤保障部隊第九〇八醫院骨科，江西南昌 330002；2.解放軍總醫院第四醫學中心，北京 100048

隨著社會人口老齡化的日益嚴重，老年髖部骨折的發病率也越來越高。人工髖關節置換術是骨科治療老年髖部骨折最有效的手術，但手術對機體是一種外源性創傷，且老年髖部骨折患者由于高齡、多存在兩種及以上合并癥、認知能力下降、貧血等原因[1]，圍手術期并發癥發生率較高，不僅影響患者康復速度和生活質量，而且還帶來一系列的社會經濟問題[2]。因此，做好老年髖關節置換患者的圍手術期管理是提高患者滿意度和加速康復成功的基礎，是骨科亟待解決的問題[3]。有研究認為，在住院48 h內完成手術可減輕患者痛苦，縮短住院時間，降低并發癥發生率[4]。而傳統的急診住院和手術流程僅由骨科醫師主導，其他多學科輪番會診評估，導致手術延遲[5]。本研究回顧性分析2017年9月至2021年10月入住解放軍聯勤保障部隊第九〇八醫院（本院）骨科366例老年髖部骨折患者的診療護理模式，探討多學科聯合診療模式在老年髖關節置換術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2021年10月本院骨科收治的366例老年髖部骨折患者進行回顧性研究，本研究經本院醫學倫理委員會批準（2020LL007）。納入標準：①年齡≥65歲；②低能量損傷的患者；③診斷為新鮮髖部骨折（包含股骨頸骨折和股骨轉子骨折）的患者；④簽署知情同意書自愿接受關節置換手術的患者。排除標準：①多發性骨折、假體周圍骨折、腫瘤轉移導致的病理性骨折患者；②嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患者；③嚴重精神障礙或依從性差的患者；④骨折前已有相關并發癥發生的患者。將實施多學科聯合診療模式治療的老年髖關節置換術患者197例設為聯合組，男46例，女151例；年齡65～90歲，平均（74.89±7.65）歲；骨折類型：股骨頸骨折186例，股骨轉子骨折11例；術前171例患者合并內科疾病。采用傳統治療模式治療的老年髖關節置換術患者169例設為傳統組，男38例，女131例；年齡65～88歲，平均（74.72±7.46）歲；骨折類型：股骨頸骨折159例，股骨轉子骨折10例；術前147例合并內科疾病。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

聯合組實施多學科聯合診療模式治療。聯合組由骨科的醫護人員，內科、麻醉科、康復科醫生，營養科的技師等多學科專業人員組成“揚帆”團隊，成員分工協作共同對患者進行從入院護理、完善檢查、會診指導、手術治療、康復鍛煉到出院指導以及隨訪服務等連續性的護理。患者辦理入院手續后列入“揚帆”聯合庫，入庫后當日接診的骨科醫護人員重點對患者的專科情況進行精準的檢查和對癥處理，內科醫生及時對患者的全身情況進行評估。對于有合并基礎疾病的患者，由接診的骨科醫護人員通過電話、微信群等方式，及時聯系“揚帆”團隊里的內分泌科、心血管內科、神經內科醫生等，醫生獲知后對患者開展相關基礎疾病的診療，麻醉科、康復科醫生制訂個體化的綜合診治方案，骨科護士在營養科技師的指導下做好患者的飲食護理，與檢驗科、放射科開辟一個綠色通道，通過該綠色通道的老年髖部骨折患者進行檢查、檢驗享有優先權，可以減少不必要的術前等待時間，可以及早地安排患者進行手術。術后密切觀察患者的生命體征，預防性應用抗生素1 d，術后康復訓練由骨科醫生護士、老年醫學科醫生、康復科醫生、營養科技師等專業人員協同指導完成，出院后骨科醫護人員對患者進行定期隨訪并記錄。

傳統組采用傳統治療模式治療。傳統組患者入院后行常規檢查，骨科提出初步診療方案，根據初步診療方案再次完善檢查，檢查有其他專科異常情況再請專科會診后確定診療方案，待各項異常指標調整在控制范圍內后擇期進行手術治療，術后只由骨科的醫護人員進行康復鍛煉的指導。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術前等待時間、手術時間、術后第一次下床活動時間；比較兩組患者術后譫妄、切口感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓相關并發癥的發生情況；比較兩組患者術后1、3、6個月的髖關節功能Harris評分以及Barthel評分。Harris評分采用目前國內最常用的髖關節功能評估工具，包括疼痛（44分）、步態和活動功能（47分）、下肢畸形（4分）和髖關節活動范圍（5分）4個維度，分值越大提示髖功能恢復越好[6]。Barthel評分選用SF-36簡易生活質量量 表（the MOS item short from health survey，SF-36），共包含8個維度，得分高低與生活質量成正比[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前等待時間、手術時間、術后第一次下床活動時間比較

聯合組術前等待時間、手術時間和術后第一次下床活動時間均短于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組術前等待時間、手術時間、術后第一次下床活動時間比較（ ± s）

表1 兩組術前等待時間、手術時間、術后第一次下床活動時間比較（ ± s）

組別 n 術前等待時間（d）手術時間（h）術后第一次下床活動時間（h）聯合組 197 1.73±0.52 79.65±12.23 24.53±4.38傳統組 169 4.91±1.41 102.70±15.51 42.71±5.42 t值 -29.938 -15.906 -35.873 P值 0.002 0.000 0.000

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

術后早期相關并發癥（術后譫妄、切口感染及墜積性肺炎）的發生率低于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組下肢深靜脈血栓發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組髖關節功能Harris評分比較

術前兩組髖關節功能Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后的1、3、6個月聯合組髖關節功能Harris評分高于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組髖關節功能Harris評分比較（分， ± s）

表3 兩組髖關節功能Harris評分比較（分， ± s）

組別 n 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月聯合組 19744.14±5.17 66.87±9.3274.93±10.92 89.95±4.33傳統組 16943.88±5.23 57.27±9.1263.83±10.32 83.77±4.45 t值 0.167 9.922 9.943 13.439 P值 0.768 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組Barthel評分比較

術前兩組Barthel評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后的1、3、6個月聯合組Barthel評分高于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組Barthel評分比較（分， ± s）

表4 兩組Barthel評分比較（分， ± s）

組別 n 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月聯合組 19740.46±5.4359.92±8.45 75.78±12.3290.72±4.51傳統組 16940.92±5.2454.52±8.24 68.81±8.41 83.64±7.35 t值 0.477 6.165 6.216 11.271 P值 0.634 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 多學科聯合診療模式的概述及應用

近年來，多學科聯合小組診療模式是一種比較流行的醫學診療模式。目前，多學科聯合診療模式在腫瘤學科的應用、慢性病患者的管理、腎移植疾病的診治等方面取得了較好的效果[8]。多學科聯合小組是一個多學科團隊，團隊成員遇有某種疑難的疾病，通過團隊成員醫生的深入探討、精誠協作，科學制訂有針對性的綜合治療方案，隨后由單學科或多學科聯合執行，達到優化患者診療效果，促進患者早日康復，提高患者生活質量的目的[9]。骨科發展越來越快，專業劃分越來越細，老年患者數量也呈上升趨勢。因此，診療分工越來越明確，療效要求也越來越高。由于專業分工的不同，骨科醫護人員對骨科專業以外的診療護理知識掌握得相對局限。研究顯示，骨科患者對專業康復需求很大，尤其是老年髖關節置換術的患者，89.9%的患者需要專業的醫護人員對其進行相關并發癥預防知識的宣教，46.5%的患者需要專業的醫護人員幫助其制訂髖關節功能康復計劃[10]。還有研究表明，近一半的老年髖關節置換術患者在術后疼痛、功能鍛煉知識方面都比較缺乏[11]。由于疾病的復雜性和患者的特殊需求，老年髖關節置換術患者的早期康復涉及很多方面，有疼痛方面的管理、心理方面的疏導、關節功能的康復、相關并發癥的預防和治療以及營養護理等問題。因此，促進老年髖關節置換術患者的康復，亟須骨科醫療護理團隊、康復醫學科、內科、老年醫學科等多個相關學科的配合。

3.2 多學科聯合診療模式可縮短術前等待時間、手術時間和術后第一次下床活動的時間

老年髖部骨折的患者往往伴有糖尿病、呼吸系統疾病、高血壓等慢性基礎疾病。患者入院后，傳統組的診療模式為會診后對患者的基礎疾病進行對癥處理，在手術前調整好患者的基礎狀態，然后擇期進行手術治療[12]。雖然這種診療模式保證了手術的安全性，但是多次的檢查會診增加了術前的等待時間，長時間的臥床增加了肺部感染、壓瘡等相關并發癥發生的風險。有研究顯示，老年髖部骨折后在48 h內及時手術治療對術后髖關節功能恢復及降低圍手術期并發癥發生率均有積極意義[13]。目前國內大部分的醫院都采用傳統的診療模式，但是對于伴有慢性基礎疾病的老年髖部骨折的患者來說，傳統的診療模式很難在48 h內完成綜合會診及手術準備工作。近年來，多學科聯合小組診療模式在發達國家已廣泛應用，在國內也逐漸流行，本院結合醫院科室實際情況及老年髖部骨折患者的疾病特點，實行了以骨科醫護人員為主導，與內科、麻醉科、康復科、營養科等多科室合作，成立了多學科聯合診療小組的“揚帆”團隊，對老年髖關節置換術患者進行了連續性的治療護理。本研究結果顯示，聯合組患者術前等待時間、手術時間和術后第一次下床活動時間均明顯短于傳統組，相關并發癥的發生率也有所下降。徐勇強等[14]研究結果與本研究一致。因此，運用多學科聯合小組的診療模式能夠讓患者的基礎疾病得到及時的處理，進入綠色通道快速開展相關檢查檢驗可以使患者及時完善檢查檢驗，及早接受手術治療，而且還可以有效地控制術后相關并發癥發生的風險。

3.3 多學科聯合診療模式可加速患者髖關節功能的恢復

根據損傷愈合分期，骨科康復可分為3期，術后1～2周為急性期，術后3～8周為亞急性期，術后9～12周為中后期。醫護人員會根據不同的分期進行科學的康復指導。但是，髖關節置換術患者的術后康復時間相對較長，尤其是老年患者，一般為3～6個月[15]。而術后1、3個月是老年髖關節置換術患者康復時機的轉折點[16]。早期、科學、有效的康復訓練是保證患者術后髖關節功能恢復的有利條件。髖關節Harris評分表可以反映患者的疼痛情況、步態的穩定程度和關節的活動功能、下肢畸形、髖關節活動范圍。本研究結果顯示，聯合組患者術后1、3、6個月的Harris評分均高于傳統組患者，與袁德敬[17]研究結果一致。這說明運用多學科聯合診療小組的診療模式可根據老年髖部骨折術后階段性康復時間的特點及患者的病情差異制訂個性化的康復計劃，根據個性化的康復計劃進行科學的康復鍛煉。患者出院后，骨科相關人員通過微信群的科普、門診隨訪、定期的電話聯系等多種形式對患者及家屬予以有計劃、有目標、有反饋的康復指導，幫助患者及家屬掌握康復鍛煉的技巧，提升老年髖關節置換術患者的康復鍛煉水平，從而促進髖關節功能的恢復。

3.4 多學科聯合診療模式可提高患者術后的日常生活質量

隨著加速康復理念的不斷深入，緩解疼痛、恢復生理功能不再是骨折患者的康復目標，促使患者獲得高質量的生活越來越重要[18]。Yuasa等[19]認為，老年人骨質疏松、肌張力明顯降低以及對手術的應激反應均是老年關節置換術患者術后生活質量降低的原因。所以，需要醫護人員在圍手術期管理過程中特別關注老年患者的生活質量。本研究結果顯示，聯合組術后1、3、6個月生活質量優于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。針對老年髖關節置換術患者術后的生活質量較低現狀，多學科聯合診療小組的成員們各司其職分工協作，成員們根據各自專業領域的特長，把基礎與專科、醫療與護理、臨床與輔臨等多學科領域知識有效地融合為一體，既優化了診療流程，也提高了服務質量。多學科聯合診療小組在心理干預、營養支持等多方面都給予了患者全方位的優質護理和個性化的專業服務，有效地舒緩了患者的心理應激，最大限度地改善了患者的術后軀體癥狀。通過全面的健康教育及定期的隨訪服務，既增進了各學科和患者及家屬之間的溝通，也增強了患者及家屬對疾病的認知體驗，最終提高了患者的日常生活質量。

綜上所述，實施由骨科醫護人員、內科醫生、麻醉科醫生、康復科醫生、營養科技師組成的多學科聯合診療小組對老年髖關節置換術患者進行圍手術期管理，不僅可以加快患者術前檢查效率、減少術前不必要的等待時間，還可以縮短手術總時間，縮短患者術后第一次下床活動時間，降低術后相關并發癥的發生率，有利于促進患者術后髖關節功能的恢復，并能提高患者日常的生活質量。因此，該診療模式值得臨床上進一步推廣使用。

由于目前多學科聯合診療模式在制度建設、團隊管理、知識培訓上還缺乏完整的體系，尤其是護士的參與度不高，在運行時也耗費了一定的人力物力。因此，后期需要規范管理流程，加強業務培訓，設置激勵措施，促使多學科聯合小組走向規范化、可持續發展。對患者延長干預時間，并對術后中長期的康復效果、生活質量以及遵醫行為等多方位因素進行研究，對不同時間點的作用效果進行跟蹤觀察，加速老年髖關節置換術患者康復。