D-二聚體與C反應(yīng)蛋白對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

屈 冰 張 楠 化召輝 李 震

作者單位：450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissection aneurysm,ADA)是一種較為兇險(xiǎn)的心血管疾病,起病急驟,病情復(fù)雜,易危及患者生命安全[1-2]。Stanford A型ADA的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,是因動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,致使主動(dòng)脈血流通過(guò)內(nèi)膜撕裂部位進(jìn)入到主動(dòng)脈壁形成血腫,而血腫擴(kuò)大將會(huì)形成ADA[3]。Stanford A型ADA發(fā)生后會(huì)引起呼吸困難、胸腹部、背部等部位的撕裂樣疼痛,如若未及時(shí)施行有效的治療,將會(huì)導(dǎo)致昏厥、心力衰竭等嚴(yán)重情況,致死風(fēng)險(xiǎn)較高。針對(duì)Stanford A型ADA患者,臨床主要采用外科手術(shù)進(jìn)行治療,然而仍有較高的病死率,故探尋一快速有效的方法于早期及時(shí)診斷目前病情及疾病嚴(yán)重程度,從而指導(dǎo)臨床制定更具針對(duì)性、規(guī)范化的治療措施,對(duì)降低患者病死率意義重大。D-二聚體(D-D)是預(yù)測(cè)血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)[4]。C反應(yīng)蛋白(CRP)為炎性因子,可反映心血管疾病患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[5]。但臨床關(guān)于D-D、CRR預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)報(bào)道較為少見(jiàn),還有待進(jìn)一步研究?；诖?本研究分析D-D、CRR在預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床價(jià)值,信息示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月本院收治的76例胸痛患者為研究對(duì)象,研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均行心臟超聲或主動(dòng)脈CT血管成像檢查,將45例Stanford A型ADA患者納入觀察組,均行手術(shù)治療;非Stanford A型ADA的31例患者納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):觀察組經(jīng)心臟超聲或主動(dòng)脈CT血管成像證實(shí)為Stanford A型ADA;觀察組符合手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證;患者病歷有關(guān)資料齊全;患者納入遵從自愿原則,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者;存有精神、智力、認(rèn)知、語(yǔ)言溝通障礙,難以配合研究者;存在全身性感染者;存在酒精、藥物依賴(lài)史者;存在惡性腫瘤者;合并血液系統(tǒng)疾病者。對(duì)照組男性16例,女性15例;年齡44～72歲,平均年齡(60.59±5.38)歲;體重指數(shù)(BMI)19.6～27.4 kg/m2,平均BMI(24.53±1.48)kg/m2。觀察組男性23例,女性22例;年齡46～71歲,平均年齡(60.26±5.29)歲;BMI 19.5～27.3 kg/m2,平均BMI(24.49±1.40)kg/m2。比較2組一般資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

標(biāo)本采集:所有患者于入組后第2天清晨,采集5 ml空腹靜脈血于無(wú)菌試管內(nèi),以3000 r/min的速率行10 min的離心處理,離心半徑10 cm,獲取上層血清后,于-80 ℃環(huán)境下保存,待檢。檢測(cè)方法:采用免疫比濁法檢測(cè)患者的D-D水平,以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者的CRP水平,所有檢測(cè)操作均嚴(yán)格依據(jù)試劑盒操作說(shuō)明書(shū)操作,以確保檢測(cè)結(jié)果的可信度。隨訪與遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估:術(shù)后對(duì)45例Stanford A型ADA患者定期電話或門(mén)診進(jìn)行隨訪,隨訪3年,根據(jù)患者是否發(fā)生全因死亡分成死亡組(n=10)與存活組(n=35)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)照組與觀察組的D-D、CRP水平。(2)Stanford A型ADA患者存活組與死亡組的D-D、CRP水平。(3)繪制受試者工作曲線(ROC),分析D-D、CRP單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組的D-D、CRP對(duì)比

觀察組的D-D與CRP水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組的D-D、CRP對(duì)比

2.2 Stanford A型ADA患者存活組與死亡組的D-D、CRP對(duì)比

死亡組的D-D與CRP水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 存活組與死亡組的D-D、CRP對(duì)比

2.3 D-D、CRP單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床價(jià)值

ROC結(jié)果顯示,D-D與CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者遠(yuǎn)期預(yù)后的AUC[0.909(95%CI:0.823～0.994)]高于D-D與CRP單獨(dú)預(yù)測(cè)[0.806(95%CI:0.680～0.931)、0.840(95%CI:0.727～0.953)]。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 D-D、CRP單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者遠(yuǎn)期預(yù)后的ROC圖

表3 D-D、CRP單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床價(jià)值

3 討論

ADA為臨床常見(jiàn)的心血管危重癥,發(fā)生原因比較復(fù)雜,可分為Stanford A型與Stanford B型,其中前者較為多見(jiàn)[6-7]。近年隨著生活壓力的增加及飲食習(xí)慣的變化,該病的發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì),對(duì)廣大居民身心安全構(gòu)成較多威脅。Stanford A型ADA患者病情進(jìn)展較快,若未在早期明確確診,并及時(shí)治療,則每小時(shí)病死率可達(dá)到1%～2%,發(fā)病1周病死率甚至可達(dá)70%[8-9]。因此,盡早明確Stanford A型ADA患者病情,并行針對(duì)性的治療,對(duì)于提高患者生存率尤為重要。

既往臨床常采用磁共振、CT、超聲等檢查進(jìn)行Stanford A型ADA早期診斷,然而在急診情況下,此類(lèi)檢查較難完成,加之CT檢查亦存在一定的輻射危害,故無(wú)法滿(mǎn)足臨床所需,臨床需探尋更為快速、簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的檢查手段。D-D為交聯(lián)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物,可對(duì)人體內(nèi)的凝血功能與纖溶活性進(jìn)行反映,是評(píng)估血液高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)情況、預(yù)測(cè)微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的重要參考指標(biāo)[10-11]。Stanford A型ADA患者在發(fā)病1h內(nèi)即可在外周血內(nèi)檢測(cè)到血清D-D水平的上升,發(fā)作24 h內(nèi)顯著升高,D-D的高水平狀態(tài)可持續(xù)數(shù)天[12-13]。其原因?yàn)镾tanford A型ADA發(fā)病后,患者的主動(dòng)脈內(nèi)膜受到損傷,內(nèi)膜中層或中外層撕裂,內(nèi)膜膠原纖維蛋白暴露,從而激活凝血與纖溶系統(tǒng),最終造成血清D-D水平升高。CRP為急性炎性因子,參與心血管疾病的炎性反應(yīng),是預(yù)測(cè)心血管事件的可靠指標(biāo)[14-15]。而在Stanford A型ADA發(fā)作時(shí),受疾病損傷影響,或誘發(fā)局部或全身炎性反應(yīng),促使CRP水平升高,在5 d內(nèi)可抵達(dá)高峰。本研究結(jié)果顯示,觀察組的D-D[(1.31±0.35)mg/L]與CRP[(16.59±2.34)mg/L]水平高于對(duì)照組[(0.68±0.13)mg/L、(7.53±1.26)mg/L],提示D-D與CRP水平的上升與Stanford A型ADA的發(fā)生有關(guān),可考慮作為診斷此類(lèi)患者的生化標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示,死亡組的D-D[(1.78±0.49)mg/L]與CRP[(30.46±4.77)mg/L]水平高于對(duì)照組[(1.03±0.26)mg/L、(13.59±2.36)mg/L],由此表明D-D與CRP水平升高會(huì)增加Stanford A型ADA患者死亡的風(fēng)險(xiǎn),治療期間需密切監(jiān)測(cè)患者的D-D與CRP水平。本研究ROC結(jié)果顯示,D-D與CRP聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者遠(yuǎn)期預(yù)后的AUC[0.909(95%CI:0.823～0.994)]高于D-D與CRP單獨(dú)預(yù)測(cè)[0.806(95%CI:0.680～0.931)、0.840(95%CI:0.727～0.953)],提示兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)Stanford A型ADA患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,從而為臨床施行針對(duì)性、個(gè)體化治療提供可靠的指導(dǎo),以盡早控制病情,改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述,D-D、CRP在Stanford A型ADA患者中表達(dá)水平較高,且表達(dá)水平越高,患者預(yù)后越差,兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后,值得大力推行。