改良菱形皮瓣在面部基底細(xì)胞癌手術(shù)缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果

張朝暉 李振守 李慧芳

作者單位：467000 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院

基底細(xì)胞癌是臨床常見的皮膚惡性腫瘤之一,多發(fā)于老年人的頭面部,該病癥發(fā)生轉(zhuǎn)移率較低,較偏向良性,誘發(fā)主要受日光照曬等因素的影響。面部基底細(xì)胞癌患者會出現(xiàn)局部浸潤生長,同時部分患者還會出現(xiàn)潰瘍,如不及時治療,就會導(dǎo)致基底細(xì)胞癌遷移到頭皮部位,嚴(yán)重的話還會腐蝕顱骨,甚至?xí)：颊哂材X膜,對患者生命安全造成威脅。臨床常使用手術(shù)切除治療,但手術(shù)會導(dǎo)致局部組織缺損,對患者外在形象、局部功能造成較大影響,因此修復(fù)缺損也是面部基底細(xì)胞癌手術(shù)治療的關(guān)鍵[1-2]。改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是局部皮瓣術(shù)中的一種,其利用旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)聯(lián)合的方法將缺損部位鄰近皮瓣包裹縫合在創(chuàng)面上,可以有效修復(fù)破損部位皮膚,修復(fù)皮膚顏色,保證質(zhì)地與鄰近皮膚一致,且該手術(shù)方案操作簡便、創(chuàng)口較小,無需進(jìn)行復(fù)雜的測量與設(shè)計,可以修復(fù)較寬的瘢痕,還不會對供瓣區(qū)造成明顯畸形[3-4]。本研究選取我院96例面部基底細(xì)胞癌患者,研究改良菱形皮瓣缺損修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月我院面部基底細(xì)胞癌96例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法劃分常規(guī)組(n=48)和聯(lián)合組(n=48)。常規(guī)組:男性26例,女性22例;年齡44～73(58.39±0.39)歲;病程1～8(4.12±0.41)個月。聯(lián)合組:男性24例,女性24例;年齡44～73(58.46±0.45)歲;病程1～8(4.43±0.44)個月。2組基線資料對比無明顯差異(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查確診為基底細(xì)胞癌;②患者無相關(guān)手術(shù)禁忌證;③患者對修復(fù)手術(shù)耐受;④患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有凝血功能障礙;②患者表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤且持續(xù)擴(kuò)張;③嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)患者;④患者出現(xiàn)嚴(yán)重心肝腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 腫瘤切除術(shù)后使用常規(guī)植皮修復(fù)。術(shù)前標(biāo)記腫瘤切除范圍,切除范圍距腫瘤邊緣3～5 mm,選取0.5%利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉,需注意麻醉時針頭盡量不刺入腫瘤內(nèi),麻醉后順著標(biāo)記線完整切除皮損,盡量切除徹底,并選取腫瘤邊緣實(shí)施檢查,保證切下組織邊緣為正常無腫瘤細(xì)胞組織。常規(guī)清創(chuàng)和取皮后,結(jié)合切除腫瘤后局部組織缺損面積的大小、形狀、深度、部位將皮片修剪成合適大小,采用植皮的方式修復(fù)組織缺損,使用5-0號可吸收絲線縫合皮下及真皮組織層,確保組織局部無張力后使用6-0美容線縫合表皮,術(shù)后予以患者常規(guī)抗生素,并密切觀察植皮血運(yùn)狀況,在術(shù)后7～11 d拆線。

1.3.2 聯(lián)合組 進(jìn)行腫瘤切除術(shù)后使用改良菱形皮瓣缺損修復(fù)術(shù)。在局部浸潤麻醉下進(jìn)行皮膚惡性腫瘤切除,術(shù)后快速冰凍病理組織并進(jìn)行檢查,確保腫瘤完全切除后,進(jìn)行徹底止血、沖洗后更換手術(shù)器械,按照缺損位置的大小、形狀、周圍皮膚狀況設(shè)計改良菱形皮瓣,并使用亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記。(1)改良菱形皮瓣:瘢痕痙攣張力方位策劃改良菱形皮瓣,短瘢痕痙攣設(shè)計一個菱形皮瓣,長瘢痕痙攣設(shè)計兩個或兩個以上的串聯(lián)菱形皮瓣,皮瓣邊長約為瘢痕痙攣線的1/3,且需保持四邊等長(◇ABCD),順著菱形鈍角頂點(diǎn)向外延伸作延長線,角度需保持在60°左右,并使用松結(jié)瘢痕,順著皮瓣切到筋膜層,剝離皮瓣周圍組織后,旋轉(zhuǎn)皮瓣跨越皮瓣到缺損部位,實(shí)施聚攏縫合。(2)亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記:順著亞甲藍(lán)標(biāo)記切開皮膚,直到淺筋膜深層,最后分離并制備皮瓣覆蓋在手術(shù)缺損上,使用5-0可吸收線縫合皮下及真皮,同時使用6-0尼龍線對合皮膚,觀察實(shí)際狀況置入橡膠引流條,術(shù)后對傷口部位實(shí)施消毒換藥,同時記錄切口生長狀況,結(jié)合傷口治愈狀況至術(shù)后7～10 d分次間斷拆線。在拆線時需觀察患者修復(fù)部位皮瓣顏色和創(chuàng)面狀況,還需查看是否出現(xiàn)皮下血腫、感染、器官位移、畸形等不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期變化,記錄對照2組切口長度、皮膚缺損面積、創(chuàng)面愈合時長變化。(2)記錄對照2組治療前后疼痛程度、瘢痕變化。疼痛程度:使用采取視覺模擬法,共計10分,0～2無疼痛,3～4微弱疼痛,5～6明顯疼痛,7及以上強(qiáng)烈疼痛。瘢痕變化:使用溫哥華瘢痕量表評分評估患者瘢痕狀況,量表共4個方面,按照5分值評分法,分?jǐn)?shù)越高患者瘢痕越明顯。(3)面部修復(fù)效果。記錄對照2組術(shù)后面部色澤、功能、美觀度評分變化,使用院內(nèi)自制評分表,每項評分總計10分,分?jǐn)?shù)越高患者面部修復(fù)越好。(4)滿意評分。記錄對照2組手術(shù)前后額部、鼻部、面?zhèn)蕊E頰部、其他部位變化,評分按照皮瓣血運(yùn)狀況、質(zhì)地差異、色澤、瘢痕隱藏性、周圍器官有無移位等狀況,每項滿意度最高2分,共計5項總和,≥7分為滿意,<7分為不滿意。(5)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期變化

與常規(guī)組相比,聯(lián)合組切口長度、皮膚缺損面積較小,且創(chuàng)面愈合時長較短(P<0.05)。見表1。

表1 圍術(shù)期變化

2.2 疼痛程度、瘢痕變化

與常規(guī)組相比,治療后聯(lián)合組疼痛程度、瘢痕變化分?jǐn)?shù)較低(P<0.05)。見表2。

表2 疼痛程度、瘢痕變化分)

2.3 面部修復(fù)效果

與常規(guī)組相比,聯(lián)合組色澤、功能、美觀度分值較高(P<0.05)。見表3。

表3 面部修復(fù)效果分)

2.4 滿意評分

與常規(guī)組相比,聯(lián)合組面?zhèn)蕊E頰部、鼻部、額部、其他滿意度分值較高(P<0.05)。見表4。

表4 滿意評分

2.5 并發(fā)癥

聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率(14.58%)與常規(guī)組(31.25%)比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.774,P=0.052)。見表5。

表5 并發(fā)癥(例,%)

3 討論

基底細(xì)胞癌是臨床常見的皮膚癌之一,主要是由間質(zhì)依賴性多潛能表皮原始上皮芽或基底樣細(xì)胞組成,是分化最高的皮膚附屬器低度惡性腫瘤,發(fā)病原因主要與電離輻射、紫外線、放射線等密切相關(guān)。面部基底細(xì)胞癌不僅會影響患者皮膚的美觀,還會給患者軟組織和骨組織造成嚴(yán)重傷害,若得不到有效治療,就會導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散,進(jìn)而誘發(fā)皮膚其他部位的癌變,對人體傷害較大[5-6]。臨床常使用手術(shù)切除進(jìn)行治療,但手術(shù)會給患者留下較大創(chuàng)傷,嚴(yán)重影響患者外觀,且術(shù)后會導(dǎo)致患者出現(xiàn)瘢痕,還會影響正常器官和組織,伴有一定的局限性。因此,需對患者術(shù)后缺損部位進(jìn)行修復(fù)。

改良菱形皮瓣是菱形皮瓣的一種變化形式,廣泛應(yīng)用于臨床面部皮膚修復(fù),屬于易位皮瓣,具有血運(yùn)穩(wěn)定、顏色相近、移位便捷等優(yōu)勢,主要是利用缺損周圍正常皮膚組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)菱形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,其符合力學(xué)變化,可以結(jié)合腫瘤位置及大小設(shè)計正方形切除區(qū)域,有效降低并發(fā)癥的發(fā)生,其相比傳統(tǒng)菱形皮瓣,可以降低對皮膚軟組織的切除量,并游離了創(chuàng)面四周皮下軟組織,進(jìn)一步降低創(chuàng)面面積,還可以減少菱形皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面時的張力,且其適當(dāng)游離供區(qū)皮瓣蒂部,確保了皮瓣尖端的血運(yùn),加快患者術(shù)后的恢復(fù)[7-8]。本研究對于術(shù)后面部基底細(xì)胞癌患者采取改良菱形皮瓣缺損修復(fù)術(shù),結(jié)果表示,與常規(guī)組相比,聯(lián)合組切口長度、皮膚缺損面積較小,且創(chuàng)面愈合時長較短(P<0.05),提示該方案可以改善患者圍術(shù)期變化。該方案使用旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)結(jié)合的方式直接覆蓋到缺損區(qū)域,有效修復(fù)面部缺損區(qū)域,有效克服了常規(guī)菱形皮瓣需人為增大創(chuàng)面的不足,減少了常規(guī)皮膚的去除量,有效縮短了創(chuàng)面愈合時長,且該方案明顯減少了皮膚張力,保證血運(yùn)的可靠性,確保修復(fù)膚色與周圍組織相似,有效減少瘢痕的出現(xiàn)[9-10]。經(jīng)進(jìn)一步研究表示,與常規(guī)組相比,治療后聯(lián)合組疼痛程度、瘢痕變化分?jǐn)?shù)較低(P<0.05),提示該方案可以降低疼痛,減少瘢痕。該方案可以減少正常組織切除量,有效減少創(chuàng)口面積,降低患者疼痛感,且該方案利用了“Z”成形術(shù),使用同樣的幾何原理修復(fù)不同形態(tài)的缺損,還可以結(jié)合缺損面積、形式及位置,設(shè)計最大活性的皮瓣,并從不同方向利用組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)來消除創(chuàng)面,使張力分布均勻,在最大程度上減少術(shù)后瘢痕。本研究數(shù)值顯示,與常規(guī)組相比,聯(lián)合組色澤、功能、美觀度分值較高(P<0.05),表示該方法面部修復(fù)效果較好。該方案以病灶中心為軸心點(diǎn),具體位置可以任意旋轉(zhuǎn)選擇,有效提高皮瓣靈活程度,提升面部病灶切除效果,還可以減少對周圍正常組織的拉扯變形,且在設(shè)計皮瓣過程中,秉持著充分覆蓋的原則,減少正常皮膚組織的缺損,保持患者修復(fù)皮膚與正常皮膚的相似度,提升面部修復(fù)效果[11-13]。本研究數(shù)值還顯示,與常規(guī)組相比,聯(lián)合組面?zhèn)蕊E頰部、鼻部、額部、其他滿意度分值較高(P<0.05),表明該方案可以提高患者滿意度。該方案選擇的皮瓣在顏色、質(zhì)量、鄰近器官是否移位、血運(yùn)狀況等方面優(yōu)勢均較顯著,可以先對供區(qū)進(jìn)行縫合,并定位關(guān)鍵部位,同時進(jìn)行精細(xì)縫合,可以有效減少手術(shù)部位張力,且其相比傳統(tǒng)皮瓣設(shè)計更靈活,操作更簡便,可以確保皮瓣與正常組織的愈合,有效提高患者滿意度。本試驗數(shù)據(jù)還顯示,聯(lián)合組并發(fā)癥少于常規(guī)組,提示該方案可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。該方案能夠結(jié)合皮瓣大小及創(chuàng)面的情況酌情放置引流條,防止死腔與皮下血腫的產(chǎn)生,利于皮瓣的成活,且其能夠在術(shù)后定時換藥,防止?jié)B出物感染傷口。

綜上所述,改良菱形皮瓣應(yīng)用于面部基底細(xì)胞癌手術(shù)缺損修復(fù)中可以改善圍術(shù)期變化,降低疼痛,減少瘢痕,提高面部修復(fù)效果和滿意度,且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。