液基細胞學、彈性超聲及陰道鏡檢查對宮頸癌癌前病變的預測效能

王利想 石靜靜 李秋敏

作者單位：457000 河南省濮陽市婦幼保健院

宮頸癌是全球高發的婦科惡性腫瘤,據世界衛生組織披露數據2020年全球約存在60.4萬新發病例及34.2萬死亡病例,其中約90%發生在中低收入國家[1]。在我國,根據國家癌癥中心數據顯示2016年新發宮頸癌患者11.9萬例,死亡3.7萬例,在近20年間其發病率呈上升趨勢[2]。目前對于宮頸癌的管理采用分級預防,其中以接種人乳頭狀瘤病毒疫苗為優先舉措,其次以篩查及治療宮頸癌癌前病變為二級預防,根據《子宮頸癌綜合防控指南》建議應對所有適齡婦女定期展開宮頸癌篩查[3]。盡早發現、診斷、治療是維護患者生命健康的關鍵,因此不斷探索更為精確的檢測方法具有重要意義。宮頸病變檢測方法多樣,常見液基細胞學(thinprep cytologic test,TCT)檢測、彈性超聲、陰道鏡檢查,受展開條件、操作水平等因素影響,每種方法均有一定局限性,難以避免假陰性、假陽性結果,基于此本研究探究上述三種方法及其互相聯合檢測對宮頸癌癌前病變風險的預測價值,旨在為提高臨床精確診斷予以參考,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2020年5月至2022年5月收治的234例宮頸癌癌前病變患者資料,其中年齡35歲以下97例,35歲及以上137例;已婚168例,未婚66例;已育147例,未育87例;接種人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗45例;吸煙24例;飲酒30例;首次性生活年齡:20歲以下59例,20歲及以上175例;流產史62例;文化水平:初中及以下91例,中專及高中60例,大專及以上83例。

納入標準:①年齡18～60歲,有性生活史;②經TCT、彈性超聲、陰道鏡檢查、宮頸組織病理學檢測結果明確宮頸癌前病變[宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)];③臨床資料完整。排除標準:①月經期、妊娠期;②確診宮頸癌、曾接受子宮切除、宮頸切除、盆腔放療;③合并陰道細菌、霉菌、真菌感染。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 檢測方法

1.2.1 TCT檢測 使用宮頸細胞刷伸入宮頸管內1 cm處刷取內壁,收集宮頸及宮頸管組織細胞放入ThinPrep細胞保存液中保存送檢,經系統程序化處理后采用ThinPrep 2000全自動細胞制片。

1.2.2 彈性超聲檢查 患者排空膀胱后取截石位經陰道進行宮頸超聲檢查,使用日立HV-900彩色超聲診斷儀檢查,探頭頻率為4～8 MHz。首先使用普通二維超聲常規檢查宮頸厚度、內膜厚度、有無占位病灶及其相關信息等,然后切換至彈性模式檢查。在此前常規檢查的基礎上定位病灶選擇感興趣區(ROI)進行加壓,壓力指數以2～3為宜,維持成像2～3 s穩定采集彈性成像圖像。

1.2.3 陰道鏡檢查 以2名臨床經驗2年以上的陰道鏡醫生進行操作并進行結果判定。在非月經期進行檢查,檢查前3 d禁止經陰道灌洗、用藥、性生活,檢查使用德國LEISEGANG公司3ML型光電一體陰道鏡,檢查對象取截石位,暴露宮頸,清除宮頸口分泌物,使用5%醋酸涂抹宮頸,在綠色濾光片下觀察血管形態,涂抹碘液觀察病變范圍,從病變邊界、顏色、血管、碘試驗方面進行描述。

1.2.4 病理學分析 對陰道鏡下可疑病灶取多點活檢,注明取點部位后送檢,以2名及以上臨床經驗2年以上病理科醫師進行結果判讀。本研究中以CIN 2為風險判讀閾值。

1.3 判定標準

①TCT檢測:結果參考TBS分類標準判定[4],包括:未見上皮內病變細胞和惡性細胞,不典型鱗狀上皮細胞意義不明確、不典型鱗狀上皮細胞不除外高級別鱗狀上皮內病變、低級別鱗狀上皮內病變(Low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL)、高級別鱗狀上皮內病變(High-grade squamous intraepithelial lesions,HSIL)、SCC、非典型腺細胞、非典型腺細胞傾向瘤變、子宮頸管原位腺癌、腺癌。TCT檢測結果以非典型細胞及以上判定為陽性,正常或炎癥判定為陰性。②彈性超聲檢查:彈性超聲圖像根據彈性賦予綠、紅、藍色,其中綠色為ROI區域平均彈性,紅色表示彈性大于平均彈性,藍色表示彈性小于平均彈性;采集圖像結果依據THOMAS 5級評分法判定[5],其中1級:整體為綠色,少部分紅色,極少非局灶性藍色區域,宮頸管線清晰;2級:大部分為綠色,少部分紅色和藍色,宮頸管線清晰,局部藍色區域混雜其他顏色;3級:大部分綠色,少部分紅色和藍色,宮頸管線尚可,存在局灶性藍色區域;4級:藍色區域多于紅色區域,宮頸管線中斷,藍色區域宮頸輪廓模糊;5級:藍色區域多于紅色區域,宮頸管線中斷,藍色區域宮頸輪廓清晰。彈性超聲檢查結果以1級別為正常,2級為CIN 1,3級為CIN 2及以上,4級及以上為惡性腫瘤,檢出結果將1級判定為陰性,2級及以上判定為陽性。③陰道鏡檢查:采用REID陰道鏡評分(Reid colposcopic index,RCI)標準劃分病變程度,RCI評分0～2分為HPV/CIN 1,3～5分為CIN 1/2,6～8分為CIN 2/3[6]。陰道鏡檢查以RCI評分0～2分判定為陰性,3～8分判定為為陽性。④TCT聯合彈性超聲:以TCT檢測HSIL及以上或彈性超聲分級3級及以上判定為CIN 2及以上,其他結果判定為CIN 2以下。⑤TCT聯合陰道鏡檢查:以TCT檢測HSIL及以上或RCI評分6～8分判定為CIN 2及以上,其他結果判定為CIN 2以下。⑥彈性超聲聯合陰道鏡檢查:以彈性超聲分級3級及以上或RCI評分6～8分判定為CIN 2及以上,其他結果判定為CIN 2以下。所有聯合檢測均以任一單項檢出陽性即判定聯合診斷結果為陽性,二者均為陰性判定為陰性。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SSPS 24.0分析,計數資料以例(%)表示,多組間比較采用χ2檢驗,有統計學意義者采用Bonferroni法校正檢驗水準后行兩兩比較,以病理學診斷結果為“金標準”做四格表分析不同方法預測宮頸癌癌前病變的一致性,統計學結果以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理學檢測結果

經病理學檢測結果顯示,234例中存在207例CIN(88.46%)和27例SCC(11.54%)。207例CIN患者中CIN 1有75例、CIN 2 有73例、CIN 3有59例。

2.2 不同檢測方法宮頸病變陽性檢出率比較

TCT檢測,檢出陽性126例(53.85%),其中LSIL 23例(9.83%),HSIL 90例(38.46%),13例SCC。彈性超聲檢查,檢出陽性175例,陽性率74.79%,包括117例圖像分級為3級,58例圖像分級為2級。陰道鏡檢查,檢出陽性201例,陽性率85.90%,包括76例RCI評分3～5分,RCI評分6～8分125例。TCT聯合彈性超聲檢查,檢出陽性211例,陽性率90.17%,包括79例CIN 2以下病變,132例CIN 2及以上病變。TCT聯合陰道鏡檢查,檢出陽性217例,陽性率92.74%,包括81例CIN 2以下病變,136例CIN 2及以上病變。彈性超聲聯合陰道鏡檢查,檢出陽性223例,陽性率95.30%,包括79例CIN 2以下病變,144例CIN 2及以上病變。TCT聯合彈性超聲和陰道鏡檢查,檢出陽性234例,陽性率100%,包括81例CIN 2以下病變,153例CIN 2及以上病變。不同檢測方法陽性檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05),其中聯合檢測檢出率均高于單項檢測,差異有統計學意義(P均<0.05),以三者聯合檢出率最高;聯合檢測中,彈性超聲聯合陰道鏡檢出率高于TCT+HR-HPV,差異有統計學意義(P<0.05),TCT聯合陰道鏡與彈性超聲聯合陰道鏡檢出率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 不同方法檢測宮頸病變的陽性檢出率比較(例,%)

2.3 不同方法預測宮頸癌癌前病變風險的預測價值

不同方法預測宮頸癌癌前病變風險的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值比較,差異有統計學意義(P均<0.05),其中以三者聯合敏感度最高,陰道鏡檢查特異度、陽性預測值均最高,彈性超聲聯合陰道鏡準確率、陰性預測值均最高,TCT檢測敏感度、準確率、陽性預測值、陰性檢測值均最低,TCT聯合陰道鏡檢查特異度最低,見表2、3。

表2 不同方法檢測宮頸癌癌前病變風險的結果/例

表3 不同方法檢測宮頸癌癌前病變的效能參數/%

3 討論

雖然宮頸癌有較高的發病率及死亡率,但其生存率普遍較高,根據一項涉及4372例宮頸癌患者的回顧性研究顯示,患者1、3、5年的生存率分別為95%、85%、77%,臨床分期是影響預后的危險因素,Ⅰa期患者中位生存時間可達204個月,而Ⅳ期患者僅為66個月[7],可見早發現、早診斷在保障女性健康中的關鍵作用。

臨床宮頸病變篩查方法常見TCT、高危HPV、超聲及陰道鏡檢查。TCT和高危人乳頭瘤病毒篩查為宮頸病變初篩方法,其中病毒學篩查檢測由于檢測費用較高且對檢測機構條件較為嚴格,因此暫時未做大面積推廣,而TCT是基于液基細胞學發展的檢測方法,其檢查成本較低,可通過獲取宮頸脫落細胞制片觀察是否存在病變,而且較傳統巴氏涂片能獲取更多宮頸脫落細胞,精度有所提升[8],是目前臨床最常見的宮頸病變篩查方法,但單獨檢測檢出效能欠佳,無法滿足臨床診斷。本研究中TCT單項檢測的陽性檢出率僅為53.85%,較其他更低,考慮是因為TCT觀察對象為脫落的宮頸細胞,無法觀察未脫落的病變組織,因此存在一定局限性。

超聲檢查是子宮及其附件最常見的影像學檢查方法之一,有無創、便捷、費用低的優勢,但在宮頸病變篩查中常規超聲僅能從形態學方面觀察,無法進行定性分析。基于此發展出彈性超聲,其在常規超聲基礎上利用良惡性病變組織的彈性不同,對病灶組織施加壓力,觀察組織產生不同形變狀態和顏色變化來定性分析[9]。本研究結果顯示彈性超聲陽性檢出率為74.79%,明顯高于TCT檢出率(P<0.05),提示彈性超聲存在較高宮頸病變篩查效能。

陰道鏡檢查是對初篩異常患者的進一步檢查,陰道鏡檢查可疑病變患者可能需要進行活檢病理學檢查,因此是宮頸癌篩查、診斷的關鍵,本研究中陰道鏡檢查較TCT、彈性超聲單項檢查的陽性檢出率均更高(P<0.05),同時在癌前病變篩查效能更佳。但陰道鏡檢查受人為影響較大,對可疑病變的評估、活檢操作過程均依賴操作醫師的主觀判斷,實際工作中存在一定漏診、誤診的可能[10]。

臨床將宮頸癌前病變CIN分為1～3級,等級越高病變程度越高,同時具有更高進展為宮頸癌的風險。根據美國陰道鏡和宮頸病理學會指南建議,對CIN 2以下病變患者采取隨訪及保守治療,對CIN 2及以上病變患者考慮子宮頸切除性治療或消融性治療[11],因此對宮頸病變患者進行定性分析對后續治療具有重要意義。本研究中將TCT、彈性超聲、陰道鏡三者組合比較,結果顯示TCT單項檢測敏感度、準確率均最低,但與彈性超聲或/和陰道鏡聯合后兩項參數均有提高,而彈性超聲與陰道鏡單項檢測效能良好,其中彈性超聲聯合陰道鏡較彈性超聲單項檢測效能提高,但陰道鏡聯合檢測前后無顯著變化。實際工作中需要在保證檢測效能的基礎上考慮檢測費用及非典型病變患者需要長期隨訪的特點,雖然三者聯合檢測病變預測效能最佳,但較彈性超聲聯合陰道鏡檢查參數無顯著優勢,同時可能存在過度醫療的風險。從大面積篩查和醫療花費方面考慮,彈性超聲聯合陰道鏡與TCT聯合陰道鏡均表現較好,但超聲檢查與陰道鏡檢查結果準確性一定程度上有賴于操作醫師的臨床經驗,因此TCT聯合陰道鏡檢查雖然在預測效能上較彈性超聲聯合陰道鏡檢查無突出優勢,但有助于減少因操作醫生經驗造成的診斷誤差,存在更高宮頸癌癌前病變初篩價值,此外對于顯示CIN 2病變但有生育需求患者可采用三者聯合檢查從多角度密切隨訪。

綜上所述,TCT、彈性超聲、陰道鏡檢查三者聯合存在較高宮頸癌癌前病變預測效能,能有效檢出CIN 2及以上癌前病變,指導醫生診療,但考慮醫療費用及疾病特點,TCT聯合陰道鏡及彈性超聲聯合陰道鏡檢

查可能具有更高的臨床大面積推廣價值。