神經內鏡下與顯微鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤的療效及對PRL、GH、ACTH的影響

司建偉 王松鶴 楊俊杰

作者單位：475000 河南省開封市人民醫院

垂體腺瘤(pituitary adenomas,PA)是一種常見的顱內腫瘤,形態學大多表現為良性,其發生率占顱內腫瘤的10%～15%[1]。據報道[2],有10%～25%的PA具有侵襲性。當侵襲的范圍過大時,可能會壓迫視神經與視交叉,導致視力下降或視野缺損等占位癥狀,還有可能會引起內分泌失調障礙,嚴重影響患者的身體健康[3]。當前,PA治療的首選為外科手術。臨床上較常用的是經單側鼻蝶入路切除手術[4]。隨著醫療水平的進步與科技的發展,經鼻蝶入路顯微鏡下和神經內鏡下手術已成為常規應用方式。顯微鏡下手術止血簡單,立體感強[5];神經內鏡下手術對鼻黏膜和周圍組織的損害較少,而且可以近距離、多角度的觀察腫瘤組織[6],兩者均提升了臨床治療PA的效果。盡管上述兩種方式在臨床上應用廣泛,但目前尚未明確兩者在治療PA方面的優劣。基于此,本文以相關激素水平等指標來進一步探討顯微鏡下與神經內鏡下經鼻蝶入路切除手術對PA的療效,以期為臨床方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月至2022年3月期間行經鼻蝶入路切除手術的60例PA患者,納入標準:①符合《垂體瘤的診斷、鑒別診斷與治療》[7]的診斷標準并經影像學、激素檢查等確診的患者;②年齡18～70歲,臨床診療資料完整且符合手術指征的患者;③過去未接受其他藥物治療或放射治療的患者。排除標準:①合并鼻腔或鼻竇感染的患者;②合并其他腫瘤、腦卒中患者;③瘤體侵襲入顱后窩或黏連瘤體周圍組織而導致腦積水的患者;④存在心、肝、腎等臟器損傷的患者;⑤存在凝血功能異常。將符合上述標準的60例患者按手術切除方式的不同分成顯微組(28例)和內鏡組(32例)。2組一般資料進行對比,差異無統計學意義(P>0.05),2組資料具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料的對比

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前3 d每日3次口服5 mg強的松,每日1次氯霉素滴鼻。術前1 d需清潔鼻腔并剪除鼻毛。手術:患者取仰臥位,頭后仰呈15°～25°,在全身麻醉后行氣管插管,對雙側鼻腔及周圍皮膚進行消毒,而后將腎上腺素棉片置于雙側鼻腔約1 min以收縮鼻黏膜,以右側鼻孔為通道開始手術。手術期間要通過各種設備隨時監測患者的生命體征。

1.2.2 內鏡組 將內鏡置入鼻腔,沿鼻中隔和中鼻甲向上尋找蝶篩隱窩,正確定位至蝶竇開口。用高速磨鉆磨開蝶竇前壁,進入蝶竇后去除蝶竇黏膜,即可顯露鞍底;再用高速磨鉆磨開鞍底,暴露鞍底硬腦膜,用鉤刀切開,即可見到腫瘤。采用刮匙、吸引器等儀器吸除腫瘤組織,并仔細觀察有無存在殘留組織。腫瘤切除后填塞凡士林紗條或碘仿紗條止血,然后修補鞍隔和鞍底硬膜,采用人工腦膜、自體筋膜或帶蒂鼻中隔黏膜瓣重建鞍底。最后進行鼻中隔復位,縫合鼻中隔黏膜瓣,并在雙側鼻腔塞入膨脹海綿48 h。

1.2.3 顯微組 使用冷光源進行照明,在顯微鏡下于鼻中隔和軟骨交界處切開黏膜,剝離子分離鼻中隔黏膜和犁骨來探尋蝶竇開口,推開軟骨,分離對側黏膜,并在蝶竇開口方向置入鼻腔撐開器,去除部分骨性鼻中隔,使蝶竇開口的位置顯露。用骨鑿鑿開蝶竇前壁,去除蝶竇間隔,顯露鞍底。用磨鉆磨開鞍底顯露硬腦膜,采用穿刺針抽吸確認安全后用電刀“十”字切開硬腦膜顯露腫瘤,用環形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤。腫瘤切除后填塞凡士林紗條或碘仿紗條止血,然后修補鞍底,采用多層人工硬膜重建鞍底。最后退出鼻腔撐開器,復位鼻中隔軟骨,并在雙側鼻腔塞入膨脹海綿48 h。

2組在手術過程中若出現腦脊液鼻漏,則取左大腿外側肌肉或筋膜行鞍底重建。2組患者在術后均要進行抗感染和消炎治療。

1.3 觀察指標

①比較2組的腫瘤全切率[8]。在手術后48 h行MRI增強掃描檢測腫瘤切除情況。全切除為無殘留腫瘤組織;次全切為殘留腫瘤組織<10%;部分切除為殘留腫瘤組織10%～50%。②比較2組的圍術期指標。記錄患者手術失血量、手術時長、住院時間等指標。③比較2組的激素水平。于清晨空腹采集靜脈血5 mL,置于抗凝管后行3000 r/min離心處理10 min,取上層血清冷藏保存待用。采用放射免疫法檢測催乳素(prolactin,PRL)、生長激素(growth hormone,GH)、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)等水平。分別于手術前后1周進行檢測。④觀察并記錄手術后并發癥發生情況,包括腦脊液鼻漏、鼻腔出血、顱內出血、電解質紊亂、尿崩等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者腫瘤全切率的對比

內鏡組的腫瘤全切率為93.75%,高于顯微組的71.43%,差異有統計學意義(U=2.320,P=0.020)。見表2。

表2 2組患者腫瘤全切率的對比(例,%)

2.2 2組患者圍術期指標的對比

內鏡組的手術失血量、手術時長、住院時間均低于顯微組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術期指標的對比

2.3 2組患者血清PRL、GH、ACTH水平的對比

2組手術后的PRL、GH、ACTH水平均低于本組手術前,且術后內鏡組的激素水平均低于顯微組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清PRL、GH、ACTH水平的對比

2.4 2組患者手術后并發癥發生率的對比

內鏡組發生鼻腔出血1例、尿崩2例,總發生率為9.38%(3/32)。顯微組發生腦脊液鼻漏2例,鼻腔出血2例、顱內出血2例、電解質紊亂1例、尿崩3例,總發生率為35.71%(10/28);內鏡組手術后并發癥的發生率低于顯微組(χ2=6.104,P=0.013)。

3 討論

PA是垂體前葉上皮細胞發生癌變而產生的以視力下降、視野缺損、手足腫脹、內分泌激素異常、頭暈嘔吐等為主要癥狀的神經內分泌腫瘤疾病。若不及時治療,隨著腫瘤的侵襲會逐漸累及其他臟器器官,甚至危及患者的生命[9]。目前臨床上對于PA主要采取的是外科手術治療、藥物治療、放射治療等[10]。而為了防止疾病復發,維持內分泌激素正常,恢復垂體功能,改善臨床癥狀的效果,治療以手術切除為最佳方案。當前,經鼻蝶入路切除手術以顯微鏡下和神經內鏡下切除為臨床上主要應用方式,在PA的治療方面均取得了較好的療效。但相關研究發現上述兩種手術方式在PA的治療效果方面存在差異,患者預后情況也有不同[11]。本文就是基于此來開展研究。

研究結果顯示,內鏡組的腫瘤全切率顯著高于顯微組;內鏡組的手術失血量、手術時長、住院時間也顯著低于顯微組。結果表明,經鼻蝶入路神經內鏡下PA切除手術的療效要顯著優于顯微鏡下PA切除手術,能夠減少手術對瘤體周邊組織的損害,減少手術失血量,從而縮短手術時長和住院時間,改善患者的預后情況。這與牛國棟等[12]的研究結果相一致。PA是垂體發生癌變而導致的,而垂體是重要的內分泌組織,它能夠刺激下丘腦分泌激素,對機體生長發育起著重要的調控作用[13]。因此當患者罹患PA疾病時,各種激素如PRL、GH、ACTH的分泌水平均呈現較高的狀態,而手術的目的就是為了盡可能地清除腫瘤組織,緩解占位癥狀,控制激素水平的異常升高,使之回落至正常水平[14]。故本研究中2組手術后的PRL、GH、ACTH水平均低于本組手術前,而內鏡組的激素水平均顯著低于顯微組,這進一步證實了經鼻蝶入路神經內鏡下切除手術可以更好地改善患者的激素水平,促進內分泌系統恢復,有利于患者的康復。張濟源等[15]也在文章中證實了這一結論。除此之外,內鏡組手術后的并發癥發生率顯著低于顯微組,表明應用神經內鏡下切除手術相比顯微鏡下切除手術有更好的療效和安全性,能降低術后并發癥的發生。

綜上所述,經鼻蝶入路神經內鏡下切除手術較顯微鏡下切除手術治療垂體腺瘤的療效更加顯著,能有效地調節患者的內分泌激素水平,改善圍術期相關指標,提高患者的預后質量,具有較高的安全性。