集束化干預在中下段食管癌切除術后患者腸內營養管理中的應用*

邵瓊潔,景鵬宇,谷仲平,屈 妍,張秋爽,王 艷

(空軍軍醫大學第二附屬醫院胸腔外科,西安 710038)

食管癌作為最常見的惡性腫瘤之一,目前主要以外科手術治療為主。由于腫瘤局部梗阻和細胞代謝異常等因素影響,大多數患者確診前往往伴有長期進食困難,加之手術創傷大、時間長、應激反應較強,嚴重消耗機體的能量,易導致患者產生營養障礙[1]。營養不良會大大降低癌細胞對治療的敏感性,延長患者治療時間,降低療效,不利于機體恢復[2]。因此,術后早期開啟營養支持治療對于促進食管癌患者康復起重要作用。多項研究證實[3],盡早實施腸內營養可以提供機體所需營養物質,保障腸黏膜正常功能,防止腸道廢用性萎縮。但在常規腸內營養干預過程中,醫護人員對于理論知識掌握欠缺,實踐經驗缺乏有序性和合理性,導致患者存在一定的營養風險。集束化干預是指基于循證依據和臨床實際,制訂的一系列用于處理臨床問題的治療和護理方案[4]。目前集束化干預在國內主要應用于預防呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、預防壓瘡等,取得了較好的效果。本研究比較食管癌切除術后行常規腸內營養與集束化腸內營養干預患者的相關指標,分析治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究樣本量的計算采用兩組率的比較預估腸內營養喂養不耐受發生率的差值是20%,α=0.05(雙側),1-β=0.80,根據PASS11軟件計算得到樣本量為97,同時考慮10%的脫落率,故最終確定本研究所需實際總樣本量為107例。因上段食管癌發生率較低且以放射治療為主,因此選取本院胸腔外科2021年3-12月中下段食管癌切除術后行腸內營養患者107例作為研究對象,本試驗已獲醫院倫理委員會批準(TDLL-第202305-02號)。納入標準:(1)符合腸內營養適應證;(2)年齡≥18歲;(3)中下段食管癌切除術后;(4)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:(1)入院前后進行胃部及腸道部位手術;(2)存在除食管以外的胃部及腸道部位腫瘤、創傷等嚴重影響消化功能的疾病。剔除標準:(1)預計觀察時間<5 d;(2)病歷資料信息不全;(3)患者依從性差;(4)發生嚴重不良事件。按隨機數字表法分為試驗組和對照組,兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組采用常規腸內營養干預

根據營養風險篩查表(NRS-2002)判斷患者是否存在營養風險,對于存在營養風險的患者在24～48 h早期行腸內營養治療。通過誤吸風險評估表對患者進行誤吸風險評估,對于有誤吸風險患者采用鼻腸管進行喂養,在胃鏡下為患者留置鼻腸管。遵醫囑為患者輸注腸內營養液,第1天給予患者5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL,第2天給予腸內營養液500 mL,若無不適繼續增量,前7 d需達到目標需求量的70%。使用營養液輸注泵控制輸注速度,從20 mL/h逐漸增加至60 mL/h;輸注過程中及時進行能量評估,根據評估結果適當補充腸外營養制劑,腸外營養比例<20%。每4～6小時評估胃殘余量,若胃殘余量>200 mL中斷腸內營養治療。

1.2.2試驗組采用集束化腸內營養干預

由病區主任、主管醫生、責任護士、營養科醫生組成集束化腸內營養治療小組,對患者進行營養管理。參考歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)有關腸內營養指南[5-6],通過查閱國內外近年來有關干預食管癌患者術后營養狀況的文獻[7-8],結合患者實際臨床情況及條件,咨詢臨床專家,形成集束化腸內營養干預方案。

1.2.2.1確定啟用腸內營養時間

在患者住院24 h內采用NRS-2002聯合危重癥營養風險評分(Nutric評分)表確定行腸內營養時間。

1.2.2.2選擇營養制劑

定時監測患者血常規、白蛋白、血壓、血糖等指標,測量患者身高體重,采用體重估算法估算患者活動量,熱卡計算公式計算患者所需目標能量值,根據個體胃腸情況制訂個性化喂養方案,均衡營養素分配。

1.2.2.3“7度3沖洗”方案

在原有的“6度”基礎上增加“安全度”并制訂“3沖洗”落實登記卡。7度包括(1)安全度:定制腸內營養存放柜,使用專用的腸內營養輸注架,床頭懸掛紫色腸內營養標識卡。(2)角度:使用床頭角度儀,無禁忌證者床頭抬高30°～45°;有禁忌證者平臥位,采用鼻腸管喂養。(3)溫度:成品營養液不加溫,自制勻漿膳食輸注保持38～40 ℃。(4)速度:首次輸注保持速度20～30 mL/h,由慢到快,均勻滴注。(5)濃度:第1天給予5%葡萄糖氯化鈉注射液,第2天給予50%左右所需的腸內營養液,第3天增加至70%左右,第4天加入全部營養液。(6)耐受度:自制腸內營養巡視卡,密切觀察患者有無不良反應。(7)干凈度:嚴格執行無菌操作原則,保證營養制劑的無菌性;家屬自制勻漿膳食確保現配現用;每日消毒濕巾擦拭營養泵及儲存柜。3沖洗:腸內營養喂養前后定時(4～6 h 1次)進行沖管,若置管時間較長或者沖洗過程中存在阻力現象,可用碳酸氫鈉沖管,避免管道堵塞。

1.2.2.4風險評估與應對

采用腸內營養耐受性評分表結合耐受性管理表,每隔6小時由責任護士對患者進行1次耐受性評估,根據結果調整應對措施;制訂重癥患者腸內營養喂養標準化流程及不耐受處理流程。

1.2.2.5輔助措施

采取按摩刺激干預、早期運動干預、條件反射刺激干預、中醫穴位按摩等措施。

1.2.2.6知識宣教

為患者耐心講解腸內營養知識,介紹腸內營養的優點及益處,增強患者信心;發放腸內營養治療知識小手冊、管飼患者飲食指導卡;應用微信或短信,對自制勻漿膳食的家屬進行相關知識宣教,包括制作方法、要求、營養搭配等,及時與家屬溝通交流,指導其配合醫護幫助患者平穩度過腸內營養期。

1.2.3評價指標

(1)比較兩組患者實施腸內營養治療1周后喂養不耐受發生率。喂養不耐受判定方法為患者在腸內營養治療5 d內出現以下癥狀之一:反流/嘔吐,誤吸,腹脹,腹瀉/便秘,24 h的胃殘余量≥500 mL。(2)比較兩組患者實施腸內營養治療1周后BMI、前白蛋白(prealbumin,PA)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)的變化。(3)比較兩組患者術后住院時間。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 腸內營養喂養耐受情況

試驗組患者9例發生喂養不耐受,少于對照組的19例,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者腸內營養喂養耐受情況比較(n)

2.2 血液學檢查指標比較

兩組患者BMI、ALB水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組患者PA、Hb水平均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者血液學檢查指標比較

2.3 術后住院時間比較

試驗組患者術后住院時間(18.45±4.63)d,短于于對照組的(23.78±5.03)d,差異有統計學意義(t=4.747,P=0.009)。

3 討 論

食管癌會影響機體對營養素的攝入和利用,極易導致患者出現不同程度的營養不良[9]。合理的營養治療可以提高機體免疫力,減少術后并發癥的發生,促進患者康復[10]。但由于疾病嚴重程度、代謝狀態、臥床體位等因素的影響,腸內營養易引起多種并發癥,對患者預后造成不良影響[11-12]。集束化干預在我國已被廣泛應用于呼吸機相關肺炎、重癥急性胰腺炎、壓瘡、呼吸困難等,可以改善患者的臨床結局[13-14]。因此,本研究在歸納總結常規腸內營養治療方案的基礎上,查找既往文獻中的有利證據,結合臨床實際,形成集束化干預方案。

相關研究表明,食管癌術后行早期腸內營養患者極易出現腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘等不耐受癥狀,不利于患者術后康復[15-16]。本研究結果顯示,試驗組患者腸內營養喂養不耐受發生率低于對照組(P<0.05),提示集束化干預方案能明顯降低中下段食管癌切除術后患者腸內營養喂養不耐受發生率,與多項研究結果一致[17-19]。分析原因為集束化干預方案使腸內營養實施方案有據可依,醫護人員在進行腸內營養喂養時不再只憑借個人經驗,對于不耐受癥狀的處理具有能動性,因此有效降低了患者喂養不耐受發生率。在集束化干預中,將患者床頭抬高30°～45°,選擇合適的腸內營養管,減少了患者食管下括約肌的擴張,有效降低患者反流、嘔吐及誤吸等并發癥的發生;選擇合適的腸內營養液溫度、濃度和輸注速度,使用腸內營養輸注泵控制營養液輸注速度和量,可有效減少患者腹脹、腹瀉及便秘的發生;集束化干預還提供患者按摩刺激干預、早期運動干預等輔助措施,可有效促進胃排空,減少胃殘余量,最終降低了患者腸內營養喂養不耐受發生率。

本研究發現,試驗組患者PA水平高于對照組(P<0.05),提示集束化干預方案能明顯改善患者營養狀況,有利于患者病情的良性發展,與多項研究結果一致[20-22]。集束化干預通過給予患者個體化腸內營養干預方案,有效防止喂養不耐受的發生,有利于患者胃腸道對營養物質的吸收。此外,中下段食管癌切除術后患者需要長期臥床,胃腸道運動減弱,消化吸收能力降低,指導患者進行適當的鍛煉和按摩刺激等輔助措施,有助于增強患者胃腸道消化吸收能力,促進胃腸黏膜恢復,從而改善機體營養狀態。本研究基于集束化干預理念,將實際腸內營養治療過程中的時間、步驟、流程具體化,具體實施過程細化為多個元素并集合成一個元素包。兩組BMI、ALB水平比較無明顯差異(P>0.05),考慮可能與該方案實施時間較短,ALB對機體蛋白質儲存反應遲鈍,營養狀況敏感性相對較差有關,后續研究將適當延長干預時間后再比較其是否有差異。

本研究結果顯示,試驗組患者術后住院時間短于對照組(P<0.05),提示集束化干預方案能有效改善患者臨床結局,分析原因可能與患者營養狀況改善,機體抵抗力提升后并發癥發生率下降有關,在一定程度上促進了患者康復。本研究納入患者的疾病發展階段及病情各不相同,腸內營養作為臨床治療手段之一,雖然對于疾病轉歸具有積極促進作用,但并非決定性因素,建議醫護人員在診療過程中采取多種治療手段,共同促進患者康復。中下段食管癌術后患者在實施腸內營養過程中,具有操作繁雜、突發狀況多、對醫護人員臨床經驗要求高等特點,因此,需通過整合多項具有循證醫學支持的元素,以改善患者預后。

綜上所述,對中下段食管癌切除術后患者行集束化腸內營養干預,可以降低患者腸內營養喂養不耐受發生率,改善患者營養狀況和臨床結局。但本研究僅限于1所醫院,樣本量較小,今后有待開展多中心、大樣本量的研究,增加患者術后生活質量等客觀評價指標,以期對集束化腸內營養干預方案的臨床應用提供更加科學客觀的依據。