ICU成年患者譫妄分型預防護理方案內容框架的構建*

文 佳,董芳輝,張亞娟△,薛翌蔚,冉麗杰,程 麗,肖麗玲

(上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院:1.重癥醫學科;2.護理部,上海 200136)

譫妄是一種以意識、注意力、知覺、思維記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期并發障礙為特征的急性腦功能障礙綜合征[1],臨床上ICU患者譫妄發生率高達20%～80%[2]。譫妄不但會增加患者ICU留室時間及住院費用[3],延長患者機械通氣時間[4],提高并發癥發生率及患者致死率[3],還會降低患者的神經功能狀態和日常生活能力[5]。文獻研究發現,目前臨床中尚無藥物可以預防和治療譫妄,主要以非藥物措施預防譫妄[6]。譫妄預防管理的有效途徑是建立譫妄預防護理方案[7]。研究人員通過建立ICU患者譫妄分層護理方案[8]、老年患者術后譫妄預防及護理管理策略[9]、ICU患兒譫妄預防護理方案[10],可達到譫妄預防護理效果。但是譫妄作為一種中樞神經系統急性功能障礙,存在多種癥狀表現,包括活動減少型、活動增多型和混合型3種亞型,極易與精神病、躁狂癥、抑郁癥等混淆,不同亞型護理措施存在本質的區別[11]。本研究以奧馬哈系統[12]為理論支持,構建ICU成年患者譫妄分型預防護理方案的內容框架,旨在為后續制訂科學的譫妄預防護理方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

課題組于2022年10月組建科研小組,小組成員包括重癥專科護士4名、重癥醫學科醫生2名及神經外科醫生1名;博士學歷2名,碩士學歷3名,本科學歷2名;副主任護師1名,主管護師3名,主任及副主任醫師3名。課題組成員主要負責文獻的循證、分型預防護理方案的構建、專家咨詢問卷的發放及回收、指標篩選、專家意見匯總及反饋等。專家入選標準:(1)學歷為碩士及以上;(2)從事譫妄相關醫療或護理工作至少10年;(3)職稱為副高及以上;(4)專家知情同意且對本研究具有較高的積極性。

1.2 方法

1.2.1形成初稿

(1)對ICU患者的健康問題進行全面、有序的評估,針對問題選擇合適的干預措施,從認知、行為和狀況3個方面評價預防護理方案的結局指標。(2)文獻研究。系統檢索知網、萬方、維普、百度學術、Medline、Cochrane Library、PubMed等數據庫,以及英國國家衛生與臨床優化研究所、BMJ、Up To Date、國際指南協作網、加拿大安大略注冊護士協會、美國國立實踐技術指南庫、蘇格蘭校際指南網、醫脈通等網站。中文檢索詞:“ICU/重癥/重癥病房”“譫妄綜合征/譫妄”“護理/管理/干預”。英文檢索詞:“ICU/Intensive Care Unit/Intensive Care Unit”“Delirium Syndrome/Delirium”“Nursing/Management/Intervention”。檢索時間:建庫至2022年9月。納入文獻類型包括:指南、專家共識、系統評價、綜述、隨機對照試驗。通過對納入文獻分析質量評價,提取譫妄管理的合理評估方式、方法,針對性構建譫妄分型預防護理方法。(3)課題組前期進行了前瞻性調查研究,采用ICU意識模糊評估法(confusion assessment method intensivecare unit,CAM-ICU)篩查患者有無譫妄,激動-鎮靜評估量表(richmond agitation-sedation scale,RASS)評估患者譫妄亞型,分析患者發生譫妄的危險因素。綜合上述(1)～(3)步驟,形成包括5個一級條目、20個二級條目及67個三級條目的內容框架初稿。

1.2.2應用Delphi法進行調整

編制Delphi咨詢問卷,共包含4個部分。分別為:致專家信、專家一般資料調查表、專家對ICU譫妄研究內容的熟悉程度及判斷依據的調查表、專家咨詢表。采用likert5法對專家咨詢表中各條目的重要性進行評價。通過電子郵件、問卷星和紙質版3種途徑發放問卷。獲得專家修改意見后,以重要性賦值均數>3.50,變異系數<0.25作為指標篩選標準[8]。匯總專家意見,經課題小組成員討論,對指標進行補充、刪減及修改,形成第二輪問卷。根據第二輪專家意見進一步完善評價指標體系的內容,當所有專家意見基本一致時,停止函詢。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 專家基本情況

邀請來自上海市、北京市、浙江省、江蘇省、河南省、安徽省、四川省等7個地區共9所三級甲等醫院的15名專家參與2輪專家函詢。專家年齡為(45.5±3.5)歲,工作年限為(21.5±4.5)年;研究領域為重癥醫學科醫生6名,神經外科專科醫生2名,重癥專科護士7名;學歷為博士8名,碩士7名;職稱為正高級5名,副高級10名。

2.2 專家的積極程度與權威程度

本研究兩輪問卷發放、回收數均為15份,有效率、回收率均為100%,專家積極程度好。第1輪專家Cr為0.91,第2輪專家Cr為0.94,權威程度較高[8]。

2.3 專家意見協調度

第1輪專家咨詢肯德爾協調系數為0.26、第2輪專家咨詢的肯德爾協調系數為0.36(P<0.01),意見趨于一致,咨詢結果可信度高。

2.4 專家咨詢數據結果

專家咨詢第1輪有11位專家提出66條修改意見;第2輪有5位專家提出7條修改意見,主要為文字語序的調整;兩輪專家咨詢后整理專家意見趨于一致,結束專家咨詢。增加條目包括A3-2、C1-2、C1-5、C1-8。修改條目:(1)具體描述譫妄主要影響因素,(2)將條目C2-1從C1移動至C2;(3)將二級條目中“環境”“心理干預”及下屬條目融合進譫妄不同分型護理干預措施中。刪除條目:刪除三級條目中關于量表具體內容描述的4個條目。最終形成ICU患者譫妄分型預防護理方案內容框架,包含個譫妄管理目標、譫妄管理團隊、譫妄評估、譫妄干預措施、譫妄管理效果評價等5個一級條目,18個二級條目,63個三級條目,見表1。

表1 ICU成年患者譫妄分型預防護理方案內容條目

3 討 論

譫妄是ICU患者常見的并發癥,合并譫妄會導致患者機械通氣時間延長、住院時間延長、致死率升高,且上述情況發生的嚴重程度與譫妄持續持續時間、譫妄分型高度相關[13-14]。不同譫妄亞型在病因學、影響因素、治療方法及護理措施等方面存在異質性。活動增多型譫妄應更多地減輕患者激動情緒與過激行為,保證患者安全;活動減少型患者應加強監測、制訂個體化的活動方案;混合型患者應從心理、認知、感知等方面采取綜合性護理干預措施[7,15-16]。鑒于不同譫妄亞型護理治療與護理方法存在極大的特異性,本研究主要以奧馬哈系統為理論支持,結合文獻循證的結果及前瞻性調查研究結果,構建ICU患者譫妄分型預防護理方案內容框架,以期為科學的譫妄預防護理提供依據。

奧馬哈系統主要由互相關聯的3個子系統組成,分別為問題分類系統、干預系統及結局評價系統,是目前國際通用的護理標準化語言之一[17]。本研究運用奧馬哈問題分類系統將可能導致譫妄的護理問題進行分類,并針對不同譫妄分型制訂具體可行的預防護理方案,最后評價患者意識狀態、睡眠情況、焦慮情況、住院時間等,以期預防患者譫妄且臨床可根據不同分型進行可行性護理干預方案[18]。課題組通過文獻回顧,應用AGREEⅡ[19]對納入指南進行質量評價,JBI評價標準對納入的專家共識、系統評價、隨機對照試驗進行質量評價[20]。共納入指南4篇,系統評價2篇,專家共識4篇,對照研究15篇,課題組依據循證研究結果進行護理方案內容指標的提取,保證了內容來源的科學性。

本研究共邀請7個地區共計9所三級甲等醫院的15名專家參與專家函詢,專家涵蓋重癥醫療、神經外科醫療、重癥專科護士等領域,具有豐富的譫妄診療及護理經驗。第1輪專家Cr為0.91,第2輪專家Cr為0.94;兩輪問卷的有效回收率均為100.00%,提示咨詢專家的積極程度高、代表性好。肯德爾協調系數由第1輪的0.25增長為第2輪的0.33(P<0.05),提示專家意見協調程度較好,函詢結果可靠和實用。

綜上所述,ICU患者譫妄分型預防護理方案內容框架構建過程科學嚴謹,具有較好的實用性。下一步,課題組將根據內容框架制訂切實可行的方案,并對其可操作性開展進一步驗證。