ICU成年患者譫妄分型預(yù)防護(hù)理方案內(nèi)容框架的構(gòu)建*

文 佳,董芳輝,張亞娟△,薛翌蔚,冉麗杰,程 麗,肖麗玲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院:1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.護(hù)理部,上海 200136)

譫妄是一種以意識、注意力、知覺、思維記憶、精神運(yùn)動(dòng)行為、情緒和睡眠-覺醒周期并發(fā)障礙為特征的急性腦功能障礙綜合征[1],臨床上ICU患者譫妄發(fā)生率高達(dá)20%～80%[2]。譫妄不但會(huì)增加患者ICU留室時(shí)間及住院費(fèi)用[3],延長患者機(jī)械通氣時(shí)間[4],提高并發(fā)癥發(fā)生率及患者致死率[3],還會(huì)降低患者的神經(jīng)功能狀態(tài)和日常生活能力[5]。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),目前臨床中尚無藥物可以預(yù)防和治療譫妄,主要以非藥物措施預(yù)防譫妄[6]。譫妄預(yù)防管理的有效途徑是建立譫妄預(yù)防護(hù)理方案[7]。研究人員通過建立ICU患者譫妄分層護(hù)理方案[8]、老年患者術(shù)后譫妄預(yù)防及護(hù)理管理策略[9]、ICU患兒譫妄預(yù)防護(hù)理方案[10],可達(dá)到譫妄預(yù)防護(hù)理效果。但是譫妄作為一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙,存在多種癥狀表現(xiàn),包括活動(dòng)減少型、活動(dòng)增多型和混合型3種亞型,極易與精神病、躁狂癥、抑郁癥等混淆,不同亞型護(hù)理措施存在本質(zhì)的區(qū)別[11]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)[12]為理論支持,構(gòu)建ICU成年患者譫妄分型預(yù)防護(hù)理方案的內(nèi)容框架,旨在為后續(xù)制訂科學(xué)的譫妄預(yù)防護(hù)理方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

課題組于2022年10月組建科研小組,小組成員包括重癥?？谱o(hù)士4名、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生2名及神經(jīng)外科醫(yī)生1名;博士學(xué)歷2名,碩士學(xué)歷3名,本科學(xué)歷2名;副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師3名,主任及副主任醫(yī)師3名。課題組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的循證、分型預(yù)防護(hù)理方案的構(gòu)建、專家咨詢問卷的發(fā)放及回收、指標(biāo)篩選、專家意見匯總及反饋等。專家入選標(biāo)準(zhǔn):(1)學(xué)歷為碩士及以上;(2)從事譫妄相關(guān)醫(yī)療或護(hù)理工作至少10年;(3)職稱為副高及以上;(4)專家知情同意且對本研究具有較高的積極性。

1.2 方法

1.2.1形成初稿

(1)對ICU患者的健康問題進(jìn)行全面、有序的評估,針對問題選擇合適的干預(yù)措施,從認(rèn)知、行為和狀況3個(gè)方面評價(jià)預(yù)防護(hù)理方案的結(jié)局指標(biāo)。(2)文獻(xiàn)研究。系統(tǒng)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、百度學(xué)術(shù)、Medline、Cochrane Library、PubMed等數(shù)據(jù)庫,以及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、BMJ、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)、美國國立實(shí)踐技術(shù)指南庫、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、醫(yī)脈通等網(wǎng)站。中文檢索詞:“ICU/重癥/重癥病房”“譫妄綜合征/譫妄”“護(hù)理/管理/干預(yù)”。英文檢索詞:“ICU/Intensive Care Unit/Intensive Care Unit”“Delirium Syndrome/Delirium”“Nursing/Management/Intervention”。檢索時(shí)間:建庫至2022年9月。納入文獻(xiàn)類型包括:指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、綜述、隨機(jī)對照試驗(yàn)。通過對納入文獻(xiàn)分析質(zhì)量評價(jià),提取譫妄管理的合理評估方式、方法,針對性構(gòu)建譫妄分型預(yù)防護(hù)理方法。(3)課題組前期進(jìn)行了前瞻性調(diào)查研究,采用ICU意識模糊評估法(confusion assessment method intensivecare unit,CAM-ICU)篩查患者有無譫妄,激動(dòng)-鎮(zhèn)靜評估量表(richmond agitation-sedation scale,RASS)評估患者譫妄亞型,分析患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。綜合上述(1)～(3)步驟,形成包括5個(gè)一級條目、20個(gè)二級條目及67個(gè)三級條目的內(nèi)容框架初稿。

1.2.2應(yīng)用Delphi法進(jìn)行調(diào)整

編制Delphi咨詢問卷,共包含4個(gè)部分。分別為:致專家信、專家一般資料調(diào)查表、專家對ICU譫妄研究內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)的調(diào)查表、專家咨詢表。采用likert5法對專家咨詢表中各條目的重要性進(jìn)行評價(jià)。通過電子郵件、問卷星和紙質(zhì)版3種途徑發(fā)放問卷。獲得專家修改意見后,以重要性賦值均數(shù)>3.50,變異系數(shù)<0.25作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[8]。匯總專家意見,經(jīng)課題小組成員討論,對指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減及修改,形成第二輪問卷。根據(jù)第二輪專家意見進(jìn)一步完善評價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容,當(dāng)所有專家意見基本一致時(shí),停止函詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況

邀請來自上海市、北京市、浙江省、江蘇省、河南省、安徽省、四川省等7個(gè)地區(qū)共9所三級甲等醫(yī)院的15名專家參與2輪專家函詢。專家年齡為(45.5±3.5)歲,工作年限為(21.5±4.5)年;研究領(lǐng)域?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)科醫(yī)生6名,神經(jīng)外科專科醫(yī)生2名,重癥?？谱o(hù)士7名;學(xué)歷為博士8名,碩士7名;職稱為正高級5名,副高級10名。

2.2 專家的積極程度與權(quán)威程度

本研究兩輪問卷發(fā)放、回收數(shù)均為15份,有效率、回收率均為100%,專家積極程度好。第1輪專家Cr為0.91,第2輪專家Cr為0.94,權(quán)威程度較高[8]。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)度

第1輪專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.26、第2輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.36(P<0.01),意見趨于一致,咨詢結(jié)果可信度高。

2.4 專家咨詢數(shù)據(jù)結(jié)果

專家咨詢第1輪有11位專家提出66條修改意見;第2輪有5位專家提出7條修改意見,主要為文字語序的調(diào)整;兩輪專家咨詢后整理專家意見趨于一致,結(jié)束專家咨詢。增加條目包括A3-2、C1-2、C1-5、C1-8。修改條目:(1)具體描述譫妄主要影響因素,(2)將條目C2-1從C1移動(dòng)至C2;(3)將二級條目中“環(huán)境”“心理干預(yù)”及下屬條目融合進(jìn)譫妄不同分型護(hù)理干預(yù)措施中。刪除條目:刪除三級條目中關(guān)于量表具體內(nèi)容描述的4個(gè)條目。最終形成ICU患者譫妄分型預(yù)防護(hù)理方案內(nèi)容框架,包含個(gè)譫妄管理目標(biāo)、譫妄管理團(tuán)隊(duì)、譫妄評估、譫妄干預(yù)措施、譫妄管理效果評價(jià)等5個(gè)一級條目,18個(gè)二級條目,63個(gè)三級條目,見表1。

表1 ICU成年患者譫妄分型預(yù)防護(hù)理方案內(nèi)容條目

3 討 論

譫妄是ICU患者常見的并發(fā)癥,合并譫妄會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長、住院時(shí)間延長、致死率升高,且上述情況發(fā)生的嚴(yán)重程度與譫妄持續(xù)持續(xù)時(shí)間、譫妄分型高度相關(guān)[13-14]。不同譫妄亞型在病因?qū)W、影響因素、治療方法及護(hù)理措施等方面存在異質(zhì)性?；顒?dòng)增多型譫妄應(yīng)更多地減輕患者激動(dòng)情緒與過激行為,保證患者安全;活動(dòng)減少型患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測、制訂個(gè)體化的活動(dòng)方案;混合型患者應(yīng)從心理、認(rèn)知、感知等方面采取綜合性護(hù)理干預(yù)措施[7,15-16]。鑒于不同譫妄亞型護(hù)理治療與護(hù)理方法存在極大的特異性,本研究主要以奧馬哈系統(tǒng)為理論支持,結(jié)合文獻(xiàn)循證的結(jié)果及前瞻性調(diào)查研究結(jié)果,構(gòu)建ICU患者譫妄分型預(yù)防護(hù)理方案內(nèi)容框架,以期為科學(xué)的譫妄預(yù)防護(hù)理提供依據(jù)。

奧馬哈系統(tǒng)主要由互相關(guān)聯(lián)的3個(gè)子系統(tǒng)組成,分別為問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局評價(jià)系統(tǒng),是目前國際通用的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言之一[17]。本研究運(yùn)用奧馬哈問題分類系統(tǒng)將可能導(dǎo)致譫妄的護(hù)理問題進(jìn)行分類,并針對不同譫妄分型制訂具體可行的預(yù)防護(hù)理方案,最后評價(jià)患者意識狀態(tài)、睡眠情況、焦慮情況、住院時(shí)間等,以期預(yù)防患者譫妄且臨床可根據(jù)不同分型進(jìn)行可行性護(hù)理干預(yù)方案[18]。課題組通過文獻(xiàn)回顧,應(yīng)用AGREEⅡ[19]對納入指南進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),JBI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入的專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[20]。共納入指南4篇,系統(tǒng)評價(jià)2篇,專家共識4篇,對照研究15篇,課題組依據(jù)循證研究結(jié)果進(jìn)行護(hù)理方案內(nèi)容指標(biāo)的提取,保證了內(nèi)容來源的科學(xué)性。

本研究共邀請7個(gè)地區(qū)共計(jì)9所三級甲等醫(yī)院的15名專家參與專家函詢,專家涵蓋重癥醫(yī)療、神經(jīng)外科醫(yī)療、重癥專科護(hù)士等領(lǐng)域,具有豐富的譫妄診療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。第1輪專家Cr為0.91,第2輪專家Cr為0.94;兩輪問卷的有效回收率均為100.00%,提示咨詢專家的積極程度高、代表性好?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)由第1輪的0.25增長為第2輪的0.33(P<0.05),提示專家意見協(xié)調(diào)程度較好,函詢結(jié)果可靠和實(shí)用。

綜上所述,ICU患者譫妄分型預(yù)防護(hù)理方案內(nèi)容框架構(gòu)建過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),具有較好的實(shí)用性。下一步,課題組將根據(jù)內(nèi)容框架制訂切實(shí)可行的方案,并對其可操作性開展進(jìn)一步驗(yàn)證。