老年慢性阻塞性肺疾病患者衰弱的研究進展*

黃 潤,王云丹,范華美

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,杭州 310016)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種呼吸系統(tǒng)慢性疾病,患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響,且患病率和病死率逐年上升[1]。2015年全球疾病負擔(dān)研究估計,COPD的全球患者數(shù)為1.74億例[2]。我國COPD患病率約為8.6%,其中60～69歲患病率21.2%,70歲及以上患病率35.5%[3]。研究發(fā)現(xiàn),衰弱是COPD患者預(yù)后不良的危險因素,衰弱會導(dǎo)致住院時間明顯延長,并增加再次入院和死亡風(fēng)險[4]。本文擬通過文獻綜述探討老年COPD患者衰弱發(fā)生的特征和影響因素,從而盡早識別高危人群,從而為探索有效的早期干預(yù)措施,以及降低不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險提供證據(jù)支持。

1 衰弱研究現(xiàn)狀

1.1 衰弱的概念

衰弱于20世紀(jì)60年代作為醫(yī)學(xué)術(shù)語被用于評價社區(qū)老年人群的健康狀況。1978年美國老年聯(lián)邦會議上提出“衰老(frail elderly)”這一概念,用于描述累積多種健康問題并且長期需要支持性服務(wù)來應(yīng)對日常生活的老年人。1988年WOODHOUSE等[5]將衰弱定義為日常生活依賴他人,且經(jīng)常受到機構(gòu)照顧的65歲以上的老年人。GILLICK[6]將衰弱老人定義為沒有他人的大量幫助就無法生存的年老體弱者,強調(diào)了體弱帶來的社會后果。2001年FRIED等[7]從臨床表型明確衰弱的定義,從生理層面界定了衰弱,包括5項標(biāo)準(zhǔn):不明原因的體重下降、疲乏、體力活動下降(軀體活動降低)、行走速度降低、握力減小,其中存在3個及以上者為身體衰弱,存在1個或2個者被認為是衰弱前期。而MITNITSKI等[8]于2001年提出衰弱動態(tài)模型理論,并提出衰弱指數(shù)(frailty index,FI),指個體在某一時間點上,潛在的不健康的測量指標(biāo)占所有測量指標(biāo)的比例,其中包括軀體、功能、社會及心理等多個維度的健康變量。2005年ROCKWOOD等[9]指出衰弱是一個動態(tài)變化發(fā)展過程,可隨著時間變化或外界干預(yù)得到改善或惡化,從整體的角度將衰弱描述為多因素導(dǎo)致的生理、心理及社會等一個或多個功能受損的危險狀態(tài)。

1.2 衰弱的評估工具

衰弱目標(biāo)人群的識別十分重要,目前已經(jīng)存在的常用衰弱評估工具包括:Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)[7]、國際老年營養(yǎng)和保健學(xué)會提出的FRAIL量表[10]、臨床衰弱量表(CFS)[11]、FI[8]及Tilburg衰弱評估量表(TFI)[12]等。

FRIED等[7]在衰弱循環(huán)理論基礎(chǔ)上提出衰弱的表現(xiàn)(frailty phenotype,FP)包括體重下降(過去1年內(nèi)體重非自愿下降大于或等于5 kg)、疲乏(過去1周或超過3 d以上,做任何事感覺更加費力,或無法出門)、軀體活動量低(男性每周低于383 kcal,女性低于270 kcal)、步行速度慢(行走4.5 m的速度小于性別和體重指數(shù)調(diào)整正常限度的20%)及握力低(慣用手最大握力小于性別和體重指數(shù)調(diào)整正常限度的20%)5項內(nèi)容;若符合3項或3項以上即為衰弱,符合1～2項為臨床衰弱前期,沒有以上特征則為健康老年人。FP是目前應(yīng)用最多的衰弱相關(guān)測評工具,該量表重點關(guān)注個體的衰弱相關(guān)生物學(xué)表現(xiàn),測量指標(biāo)少且客觀可測量,操作性較強[13]。

FRAIL量表主要客觀評估存在的疲勞、肌肉阻力、有氧能力、疾病負擔(dān)和體重減輕情況[10]。量表完全基于自我報告,這5個問題描述詳細,要求回答“是”或“否”,每個問題答“是”計1分。5個條目總分0分為健康老年人,1～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。該量表是一種簡單的自評工具,可快速篩查衰弱的高危人群。

CFS是基于臨床判斷衡量衰弱程度的指標(biāo)。CFS根據(jù)醫(yī)療保健專業(yè)人員進行的病史和體格檢查,設(shè)計了認知項目,用于評估個人的易感程度,其依據(jù)包括認知、活動、功能和共病等臨床判斷。該量表總分從1分(非常健康)到9分(極度虛弱)進行虛弱評分。CFS評分1～3分為非衰弱,4分為衰弱前期,≥5分為衰弱。此外,CFS可預(yù)測不良健康結(jié)果。研究表明,CFS在各種臨床環(huán)境中,如急診科、重癥監(jiān)護室或術(shù)后的臨床結(jié)果預(yù)測是有用的[14-15]。XU等[16]利用CFS對中國老年住院患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),衰弱患病率為39.1%。相較于FP,CFS可將衰弱程度進行分級,同時增加了認知評估,可以更好地反映總體狀況,可作為進一步明確衰弱預(yù)后的評估手段。

2 老年COPD衰弱的流行病學(xué)特征

由于國內(nèi)外不同地區(qū)采用的衰弱評估量表不同,COPD患者衰弱患病率存在較大差異[17-18]。一項meta分析表明,COPD患者衰弱前期的患病率為56%,且有19%的患者存在衰弱[19]。LEE等[20]采用FRAIL量表對韓國COPD患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),衰弱和衰弱前期的患病率分別為50.3%和35.3%。LUO等[21]利用Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)對中國穩(wěn)定期COPD患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為49.8%。ROBERTS等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn),年齡≥65歲的人群衰弱患病率為23.1% (COPD患者)和9.4%(非COPD患者)。戴靖榕等[23]的研究也證明了年齡與衰弱前期與衰弱患病率的相關(guān)性。此外,田剛等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)COPD患者中衰弱男性占所有男性患者的 42%,衰弱女性占所有女性患者的49%。總的來說,衰弱患病率較高,且總體趨勢是隨著年齡的增長而增加,且其中女性患病率較男性高[18,25-26]。

3 老年COPD患者衰弱的影響因素

研究表明,衰弱的患病率隨著年齡的增長而增加[27]。隨年齡增長,肌肉減少,肌力下降,生理儲備功能減弱,多系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力下降,從而導(dǎo)致衰弱。在部分人群中,衰弱的女性占比更多[10]。

多項研究表明,COPD患者的肌肉減少癥與衰弱相關(guān)。肌肉萎縮、無力和營養(yǎng)不良在肺部疾病患者中很常見。COPD患者在不同時期存在不同程度的骨骼肌減少,導(dǎo)致患者肌力及耐力下降,從而影響步行速度、握力測量等,加重衰弱[28-29]。而營養(yǎng)不良是導(dǎo)致肌肉減少的重要原因。研究表明,63%的衰弱患者存在營養(yǎng)不良[30]。LIMPAWATTANA等[28]認為腰圍是衰弱的危險預(yù)測因子,腰圍是向心性肥胖的重要指標(biāo),而向心性肥胖患者發(fā)生各種并發(fā)癥的危險性較高,肥胖可導(dǎo)致機體肌肉質(zhì)量和肌力下降,從而導(dǎo)致生理性的衰弱。而楊夢晨等[31]發(fā)現(xiàn),BMI>24 kg/m2和正常體重的患者不易出現(xiàn)衰弱。

此外,COPD分期[32]、肺功能評級及呼吸困難評分[18]等疾病相關(guān)因素也是衰弱的影響因素。這可能與COPD患者常伴有行動困難、呼吸困難、缺氧等癥狀,導(dǎo)致骨骼肌萎縮,呼吸肌的肌力、耐力也隨之下降,更易引發(fā)呼吸困難,進而出現(xiàn)運動障礙,形成惡性循環(huán)有關(guān)。另外,COPD加重期常伴有炎癥,炎癥標(biāo)志物水平越高,肌肉力量和體重消耗越大,進而影響老年人行動能力及身體活動,加重衰弱[33]。而KUSUNOSE等[34]發(fā)現(xiàn)COPD患者肺功能相關(guān)參數(shù)與衰弱無明顯相關(guān)性。YEE等[29]的研究也表明,在排除混雜因素后,衰弱綜合征與COPD的加重?zé)o關(guān)。此外,戒煙與COPD合并衰弱明顯相關(guān)[25,35]。

COPD患者既往1年內(nèi)有2次及以上住院與衰弱明顯相關(guān)[21,36]。患有COPD且接受住院治療的衰弱患者完成肺部康復(fù)的可能性較低[18],且住院期間活動減少,使用藥物也可能增加患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險。此外,患有COPD的衰弱患者住院比例更高且住院時間更長[37]。

共病會增加不良健康后果的發(fā)生風(fēng)險,如死亡和殘疾等。研究發(fā)現(xiàn),共病數(shù)量及嚴(yán)重程度與衰弱明顯相關(guān)[28],合并高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、疼痛/不適、癌癥及肝臟疾病等的COPD患者衰弱風(fēng)險更高[28,32,35]。此外,衰弱患者心理健康受影響[27,38],伴有衰弱的COPD患者更容易感到疲勞、焦慮及抑郁,而不良的精神心理健康狀況會進一步影響衰弱。

4 老年COPD患者衰弱的干預(yù)研究

肺康復(fù)已被證明可逆轉(zhuǎn)COPD患者的衰弱[39]。肺康復(fù)能改善運動能力、殘疾和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量,并減少住院和死亡率。一項系統(tǒng)綜述表明,多達61%的衰弱患者在完成肺康復(fù)計劃后不再符合衰弱標(biāo)準(zhǔn)[40]。但COPD患者由于健康狀況及其他原因,依從性欠佳。醫(yī)護人員可能需要采用靈活的鍛煉方式及額外的支持,同時要減少活動中不良事件的發(fā)生,從而增加肺康復(fù)的參與和完成[41]。

同樣,聯(lián)合運動相關(guān)的康復(fù)治療可以延緩衰弱[42-43]。一項針對住院COPD患者的個體化鍛煉研究發(fā)現(xiàn),康復(fù)鍛煉可以提高患者的運動能力及生活質(zhì)量,同時減輕抑郁[44]。值得注意的是,早期的活動雖對患者有益,但急性期或COPD加重期的運動鍛煉也可能會增加意外事件發(fā)生率或死亡風(fēng)險[45],醫(yī)護人員需要針對不同患者進行個性化定制的鍛煉。

近期對老年人的研究表明,通過有針對性的鍛煉和營養(yǎng)干預(yù),可以逆轉(zhuǎn)衰弱[46]。對于COPD患者而言,營養(yǎng)損耗是多方面的,可能涉及能量失衡(體重減輕)、蛋白質(zhì)失衡(肌少癥)和炎癥明顯增加(肺惡病質(zhì))等。一項系統(tǒng)綜述顯示,持續(xù)的營養(yǎng)補充可以改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能、呼吸肌力量和功能性運動能力[47]。營養(yǎng)補充可以促進COPD患者體重明顯增加,通過口服營養(yǎng)補充劑可以有效克服能量和蛋白質(zhì)失衡,從而改善營養(yǎng)狀況和功能。但營養(yǎng)不良的患者對營養(yǎng)補充的反應(yīng)程度可能不同,需要進一步的研究來確定有效的營養(yǎng)干預(yù)措施。

此外,其他相關(guān)因素如藥物治療[48]、心理認知治療[49]等干預(yù)也可能減輕COPD患者衰弱的相關(guān)風(fēng)險。

5 展 望

目前,COPD患者衰弱的相關(guān)研究多集中于衰弱的發(fā)生率及其影響因素,且多為橫斷面調(diào)查研究,而關(guān)于其預(yù)防和治療的干預(yù)性研究較少。目前,COPD患者衰弱相關(guān)高危影響因素主要為一般社會人口學(xué)及生理因素,對精神心理因素及認知相關(guān)因素的關(guān)注度偏低。此外,對于COPD患者衰弱的評估目前國內(nèi)外缺少統(tǒng)一的測評工具,故影響因素存在較大差異。因此,應(yīng)對COPD患者衰弱患病率、相關(guān)高危因素及干預(yù)和自我管理措施進行進一步研究,從而為COPD合并衰弱的早期評估和診斷提供證據(jù),幫助醫(yī)療人員建立早期干預(yù)和治療,以減輕或逆轉(zhuǎn)衰弱狀況。