產后疲乏及心理韌性與產后創傷后應激障礙的關系*

姚青芳,王先偉,蒲亨萍,江 湖,夏 瀾△

(遵義醫科大學第三附屬醫院/遵義市第一人民醫院:1.臨床教學部;2.護理部,貴州遵義 563000)

產后創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指產婦受到分娩創傷后引起的延遲性精神應激障礙[1],其主要臨床表現為持續體驗創傷事件、回避與麻木、警覺性增高等,多在分娩后12個月內發病。YESILCINAR等[2]認為產后PTSD與產后疲乏存在相關性,產后疲乏被北美護理診斷協會定義為自身無法抗衡的身心俱疲,伴隨個體體能及腦力勞動水平降至正常以下[3]。產婦分娩后,面對角色、環境改變及創傷體驗,心理韌性水平較低者常因疲于應對而誘發PTSD[4]。心理韌性是個體積極面對逆境及創傷的適應能力,能保持或迅速恢復良好的心理防御機制,與精神障礙類疾病密切相關[5-6]。近年來,國內外開始關注有產后PTSD患病傾向產婦的疲乏與心理韌性水平現狀[7-8],而兩者與產后PTSD的內在關系及作用途徑尚缺乏報道。基于此,本研究以分娩后12個月內的產婦為研究對象,采用橫斷面調查的方法,旨在探究產后PTSD與產后疲乏、心理韌性的內在聯系及作用途徑,為早期制訂產后PTSD的合理預防干預措施提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣,于2021年8月至2022年4月在本院的產科病房、門診及盆底肌康復中心招募產婦。納入標準:(1)年齡>18歲;(2)胎兒活產;(3)分娩后12個月以內;(4)同意參與此研究。排除標準:(1)存在認知障礙,不能理解問卷;(2)有精神障礙或精神病家族史;(3)患有嚴重慢性疾病。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1一般資料調查表

基于文獻回顧及專家建議自行設計,包括年齡、文化程度、工作狀況、是否為獨生子女、夫妻關系、居住地等。

1.2.2城市分娩創傷量表(city birth trauma scale,City BiTS)

該量表2018年由倫敦大學研究者AYERS等[9]基于《精神障礙診斷與統計手冊》(第5版)中PTSD的診斷標準編制,沈子晨等[10]于2020年將其漢化。包括分娩相關癥狀和一般癥狀2個維度,共計29個條目,為衡量產后PTSD的特異性量表。量表從0～3分計分,其中分娩相關癥狀維度總分為0～60分,產后PTSD癥狀嚴重程度與此成正比。中文版量表Cronbach’s α系數為0.934,分娩相關癥狀和一般癥狀維度Cronbach’s α系數為0.896、0.906,重測信度為0.908?？偭勘淼膬热菪Ф戎笖禐?.930,各條目內容效度指數為0.83～1.00。

1.2.3中文版產后疲乏量表(postpartun fatigue scale,PFS)

該量表由MILLIGAN及其團隊在YOSHITAKE編制的疲乏癥狀量表基礎上精簡而得[11-12],錢璇等[13]于2020年將其漢化,包括產后精神疲乏與產后軀體疲乏2個維度,共計10個條目,為衡量產婦產后疲乏的特異性量表。量表從1～4分分別表示“從來沒有”到“總是如此”,總分為10～40分,得分越高,產后疲乏越嚴重。中文版量表Cronbach’s α系數為0.818,各維度Cronbach’s α系數為0.825、0.707,重測信度為0.949?？偭勘淼膬热菪Ф戎笖禐?.960,各條目內容效度指數為0.800～1.000。

1.2.4心理韌性量表簡版(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)

該量表于2003年編制而成[14],2007年CAMPBELL-SILLS等[15]將其改良成單一維度的量表,共計10個條目。量表從“一點都不符合”到“幾乎總是符合”分別計0～4分,總分0～40分,得分越高,心理水平越高。該量表的總Cronbach’s α系數為0.953。

1.3 質量控制與問卷回收

調查前由研究者向產婦解釋調查目的并簽署知情同意書?，F場發放由“一般資料調查問卷、City BiTS、PFS、CD-RISC-10”組成的紙質版問卷,并進行核對收回。

1.4 統計學處理

本研究采用Excel2016建立數據庫,以SPSS18.0和AMOS23.0進行數據錄入及統計分析。計數資料采用頻數或構成比表示;計量資料不符合正態分布,以M(Q1,Q3)描述,兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,采用Kruskal-Wallis檢驗進行不同人口學特征City BiTS得分比較;采用Spearman相關進行相關性分析;使用多元分層回歸分析研究產婦一般資料、產后疲乏、心理韌性對產后PTSD的影響。并以偏差校正的百分位Bootstrap法驗證中介效應,所有檢驗均為雙側檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 產婦一般資料及不同人口學特征City BiTS總分比較

本研究發放問卷255份,剔除填寫缺失和作答無效的問卷進行統計分析,最終納入243份有效問卷,有效回收率為95.3%。不同文化程度、工作狀況、夫妻關系、分娩后時長產婦City BiTS總分有明顯差異(P<0.05);產婦一般資料、不同人口學特征City BiTS總分比較,見表1。

表1 產婦一般資料及不同人口學特征City BiTS總分比較(n=243)

2.2 產婦PFS與CD-RISC-10得分

243例產婦的CD-RISC-10總分為30(24,33)分,處于中等偏上水平;PFS總分為18(14,21)分,處于中等水平,以產后軀體疲乏為甚[11(9,13)分],產后精神疲乏為6(5,8)分。

2.3 產后疲乏、心理韌性與產后PTSD的相關性分析

Spearman相關分析結果顯示:PFS總分與City BiTS總分呈正相關(r=0.478,P<0.001);CD-RISC-10總分與City BiTS總分呈負相關(r=-0.564,P<0.001),見表2。

表2 產后PTSD與心理韌性及產后疲乏的相關性分析(n=243,r值)

2.4 產后PTSD的影響因素分析

以City BiTS總分為因變量進行分層回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),自變量賦值見表3。第1層納入單因素分析差異有統計學意義(P<0.05)的自變量,第2層再納入相關性分析中有統計學意義(P<0.001)的PFS總分、CD-RISC-10總分,線性模型的調整后R2=0.813,產婦產后疲乏與心理韌性共解釋產后PTSD回歸方程81.3%的變異量,見表4。

表3 自變量賦值

表4 產后PTSD影響因素分層回歸分析(n=243)

2.5 產婦產后疲乏、心理韌性及產后PTSD的模型評價與路徑分析

在City BiTS中,City BiTS總分與分娩相關癥狀維度得分成正比,即將產婦的City BiTS總分及分娩相關癥狀維度得分、PFS總分及2個維度得分作為外生潛變量,產婦的CD-RISC-10總分作為內生潛變量,通過AMOS23.0構建結構方程模型,模型見圖1。并采用最大似然法對模型進行修正、擬合及驗證。結果:χ2/df=2.641,標準化殘差均方根(SRMR)=0.020,擬合優度指數(GFI)=0.995,比較擬合指數(CFI)=0.995,非規范擬合指數(TLI)=0.969,近似誤差均方根(RMSEA)=0.082,模型擬合指標均符合要求,表明模型與數據適配良好。該模型的路徑系數均有統計學意義,產后疲乏能夠負向影響心理韌性,心理韌性能夠負向預測產后PTSD,產后疲乏能夠正向預測產后PTSD,見表5。為更好地檢驗中介效應,本研究采用Bootstrap抽樣方法計算中介效應的95%CI,從原始數據中重復隨機5 000次抽樣,95%偏差校正的置信區間不包含0則中介作用成立,結果顯示:心理韌性的中介效應成立,則心理韌性的中介效應占總效應的22.68%,見表6。

圖1 心理韌性中介作用擬合模型

表5 心理韌性在產后疲乏及患產后PTSD的中介作用路徑分析表

表6 心理韌性在產后疲乏及患產后PTSD的中介作用分析表

3 討 論

3.1 產后PTSD受多重因素影響

分層回歸分析結果顯示,除工作狀況未進入回歸方程外,文化程度、夫妻關系、分娩后時長、PFS總分、CD-RISC-10總分均不同程度地影響產后PTSD的發生。本研究表明,文化程度越高者越易患產后PTSD,這與既往部分研究[16-18]結果存在差異。有學者認為文化程度越高的產婦患精神障礙類疾病的概率越高,這可能是由于高學歷產婦育兒責任感較強、有強烈的完美主義[19-21],常通過各種途徑了解分娩過程及母嬰并發癥,但又易陷入不確定感與理解僵局,焦慮更甚。一項調查研究提到,產婦的人際關系敏感因子得分隨文化程度增高而增高[22],此類產婦多面臨復雜的人際環境,產后疲乏隨其自身固有的精神壓力與分娩創傷體驗重疊而產生。本研究結果還表明:隨著夫妻關系的進一步惡化,患產后PTSD概率逐漸增大。究其原因可能與伴侶對產婦分娩境遇的不理解、對育兒支持的不作為[23],致產婦不良情緒累積有關。產婦的主觀幸福感對不良情緒具有調節和緩沖作用,而其主觀幸福感往往來自良好的夫妻關系[4]。除此之外,產后City BiTS總分隨分娩后時長的增加而減少,可能與隨著時間的流逝,產婦自身激素水平恢復正常,心理防御機制逐漸修復,生理心理狀態逐漸趨于平穩有關。提示應加強對此類產婦的育兒健康宣教,與之保持良好的醫患關系;制訂干預措施提高配偶的共情能力,鼓勵其參與育兒,建立良好的夫妻關系;對產婦進行隨訪,動態了解分娩后的心理健康狀態變化,并酌情提供延續性護理。

3.2 產后PTSD與心理韌性和產后疲乏相關

在City BiTS中,City BiTS總分與分娩相關癥狀維度得分成正比。本研究相關性分析結果顯示,CD-RISC-10總分與City BiTS總分呈負相關(r=-0.564,P<0.001),與產后分娩相關癥狀維度得分呈負相關(r=-0.556,P<0.001),即心理韌性越高,產婦患PTSD的概率越低,恢復越良好。有研究認為,分娩是處在逆境的創傷體驗[1],心理韌性作為個體重要的心理資源,本質是一種應對創傷和逆境的能力,可將壓力源暴露相關的心理健康指標概念化[24-25]。且產后PTSD多表現為焦慮、抑郁、回避、驚恐等,因此,高心理韌性的產婦對創傷和逆境的敏感程度較低[6],更能有效削弱負性情緒,更加樂觀與堅韌。此外,PFS總分與City BiTS總分和產后分娩相關癥狀維度得分均呈正相關(r=0.478、0.474,P<0.001),與CD-RISC-10總分呈負相關(r=-0.141,P<0.05),即產后疲乏程度越高時,心理韌性水平越低,易患產后PTSD,這可能是由于產婦分娩后對環境轉變準備不足,加之夫妻雙方育兒技能生疏,易出現心理困擾,表現出消極倦怠甚至精疲力竭,缺乏內部動力激發正性情緒,進而誘發產后PTSD。鑒于此,醫護人員應對產婦心理韌性、產后疲乏水平予以重視,幫助增強抗壓能力,指導其自我緩解與調適。

3.3 產婦的心理韌性在產后疲乏及患產后PTSD間起中介作用

本研究結果顯示,產后疲乏可直接引起產后PTSD(β=0.450,P<0.001),心理韌性在產后疲乏與產后PTSD間起部分中介作用(β=-0.532,P<0.001),提示產后疲乏也可通過心理韌性間接誘發產后PTSD。究其原因,產后疲乏是由產婦面臨角色轉變且適應困難或身心在分娩過程中遭受創傷所致,若產婦能盡快適應母嬰共存、撫平創傷,患產后PTSD的概率會降低。根據資源保存理論,身心俱疲情境下人類會用現有資源去獲取新資源以減少資源的凈損失,同時也會積極構建和維護其資源儲備以應對未來可能出現的資源損失情境[26]。結合理論分析,心理韌性屬于產婦特征資源,可運用其應對適應困難及遭受的創傷,積極構建保護措施,及時緩解產后軀體及精神疲乏。因此,醫護人員一方面應密切關注產婦的產后疲乏現狀,適當激發其主觀能動性;另一方面,也要重視產婦心理韌性的提升,如在分娩前開展真實挫折模擬情景演練,可使其在分娩后感受到疲乏時能啟動彈性應對技能,以避免患產后PTSD或減輕癥狀。

綜上所述,產后疲乏、心理韌性與產后PTSD分別呈正、負相關,心理韌性對產后疲乏導致患產后PTSD具有中介作用。醫護人員應密切關注產婦的產后疲乏現狀,動態評估心理韌性水平,并酌情實施干預,使其盡快適應母嬰共存及角色轉換,撫平分娩創傷,避免患產后PTSD或緩解其癥狀。本研究尚存在不足之處:本研究樣本量有限,結果代表性不足,今后可嘗試開展多中心及縱向研究。此外,產后疲乏對產后PTSD的影響或還涉及其他變量,有待進一步探討。