62例門診針刺促宮頸成熟的安全性及有效性分析*

唐冬梅,賴德利,周勝蘭,曾小燕,魏素梅,魏 璐,范從紅,熊 雯,羅 丹△

(電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院/成都市婦女兒童中心醫院:1.重癥產科;2.中醫科,成都 610091)

妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發動,從而達到分娩的目的[1]。宮頸條件是否成熟直接影響引產成功率,目前促宮頸成熟的方式主要有機械性干預及藥物干預,前者包括放置球囊導管或吸濕性宮頸擴張器,后者主要使用前列腺素制劑。針刺促宮頸成熟是極具中國特色的一種促宮頸成熟方式。本研究選取入院前即開始運用針刺合谷、三陰交等穴位進行引產預處理,入院后個體化給予縮宮素引產的孕婦,以及同期入院前未進行引產預處理,入院后未采取其他方式促宮頸成熟的孕婦,比較其分娩結局,以評估針刺促宮頸成熟的有效性、安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2022年12月在本院產科門診評估,中醫科行針刺促宮頸成熟后成功經陰道分娩的孕婦62例為試驗組;另選取同期按產科指征入院,未經任何促宮頸成熟經陰道分娩的孕婦62例為對照組。納入標準:(1)年齡21～35歲的足月孕婦;(2)未行其他措施促宮頸成熟;(3)單胎、頭位;(4)有陰道順產條件及意愿;(5)產前Bishop評分<6分;(6)胎心監護為無應激試驗(non-stress test,NST)反應型;(7)孕婦或家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)孕周<39周或>41周者;(2)具有本研究干預方法禁忌證者;(3)合并肝、腎功能不全,惡性腫瘤或嚴重心臟、血液等系統重要臟器疾病者;(4)患有嚴重焦慮抑郁或人格分裂等精神障礙或智力障礙者;(5)正在參加其他臨床試驗者。本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會制訂的倫理學標準,并得到該委員會批準[科研倫審2021(61)號],分組征得受試對象知情同意,并簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1針刺器具

一次性無菌針灸針[蘇州醫療用品廠(華佗)有限公司],型號:0.25 mm×25.00 mm、0.30 mm×40.00 mm;組成結構:銅炳針、不銹鋼針身。

1.2.2穴位選擇

選取雙側合谷、三陰交、足三里及昆侖。

1.2.3針刺方法

(1)體位:根據針刺穴位的分布,選擇坐位。(2)消毒:用75%乙醇或快速手消毒劑消毒雙手,然后用75%乙醇棉球,以針刺部位為中心,由內向外緩慢旋轉涂擦。(3)進針和行針:使用指切進針法,在針刺穴位直刺進針后行捻轉提插手法,直至得氣。(4)留針:留針30 min,留針期間每15分鐘行針1次,共行針2次,以保持得氣狀態。(5)起針:左手拇指持消毒干棉簽輕輕按壓針孔周圍皮膚,右手持針柄慢慢捻轉將針尖退至皮下,迅速出針,隨即用消毒干棉簽輕壓針孔片刻,防止出血。最后檢查針數,防止漏針。

1.2.4針刺療程

針刺頻率2次/d,上午、下午各1次,2 d為1個療程,每個療程結束后休息1 d,并由產科醫生評估孕婦宮頸及子宮情況,判斷孕婦宮頸成熟度,直至宮頸成熟或達孕40+6周即停止。治療過程中,如孕婦出現其他妊娠并發癥,不適合陰道順產,則入院準備剖宮產。

1.2.5引產方法

兩組孕婦均按產科指征入院,入院后根據情況選擇是否需要縮宮素引產。

1.2.6觀察指標

(1)一般臨床資料:包括年齡、體外受精、孕次、產次,以及是否合并妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、羊水過少等;(2)針刺前后宮頸Bishop評分;(3)孕婦產時情況:是否使用縮宮素、產后出血量、是否發生產后出血(產后出血:胎兒娩出后24 h內陰道出血量≥500 mL),總產程、第一產程及第二產程時長,是否側切、是否發生宮頸裂傷、是否發生陰道血腫等;(4)新生兒結局:包括新生兒體重、是否發生新生兒窒息等;(5)試驗組不良事件發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組孕婦一般臨床資料

本研究針刺促宮頸成熟患者臨產后成功陰道分娩62例,中位針刺療程為1.00個。試驗組與對照組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組孕婦一般臨床資料

2.2 試驗組針刺前后宮頸Bishop評分比較

試驗組針刺前宮頸Bishop評分為(4.84±0.71)分,針刺后為(5.94±0.87)分,差異有統計學意義(t=-8.333,P<0.001)。

2.3 兩組孕婦產時情況比較

試驗組使用縮宮素比例低于對照組,總產程、第一產程及第二產程時長均長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 試驗組與對照組孕婦產時情況比較

2.4 兩組新生兒結局比較

兩組均未發生死胎、死產,兩組新生兒體重、新生兒窒息比例均無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 試驗組與對照組新生兒結局比較

2.5 不同針刺療程孕婦產時情況及新生兒結局比較

試驗組孕婦針刺最少1個療程,最多7個療程,其中35例針刺1個療程,27例針刺2個療程及以上。針刺1個療程的孕婦中使用縮宮素比例及新生兒體重均低于針刺2個療程及以上的孕婦,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 不同針刺療程孕婦產時情況及新生兒結局比較

2.6 試驗組不良事件發生情況

試驗組孕婦未發生暈針、血腫、皮下出血、針刺部位疼痛等不良反應。

3 討 論

引產是指在宮縮自然發動前刺激宮縮以完成分娩的技術,宮頸成熟度是引產成功與否的關鍵因素。大多數臨床醫生認為宮頸Bishop評分<6分為宮頸不成熟[2]。相較于僅使用縮宮素,促宮頸成熟可以增加陰道分娩概率,從而降低剖宮產風險[3-4]。目前主要有兩種促宮頸成熟的方法:(1)機械性干預,如放置球囊導管。2009年《美國婦產科醫師聯盟引產指南》推薦使用雙球囊裝置機械性擴張宮頸[5],國內也有眾多學者對此進行了相關研究[6-9]。(2)藥物性干預,如前列腺素E1(米索前列醇)、前列腺素E2制劑(地諾前列酮)。確切的用藥劑量是一直以來臨床應用米索前列醇存在的主要問題之一,常用方案是陰道給藥25 μg,間隔3～6 h再次給藥[7]。目前25 μg制劑的米索前列醇國內已上市,但其價格過高,相對于地諾前列酮栓無優勢[10]。國外一項meta分析比較了米索前列醇、地諾前列酮和球囊導管3種促宮頸成熟方法,結果表明:在24 h內陰道分娩失敗、宮縮過頻伴胎心不良變化及剖宮產率等方面未明確哪種方法有優勢[11]。針灸應用于助產催產歷史悠久,其中針刺助產最早可追溯到西晉,《針灸甲乙經》及《千金翼方》均有所記載。近年來國內學者也陸續進行了相關研究[12-13],部分結果顯示針灸具有副作用小、經濟實惠等優點[14],但研究樣本量均較小。本研究試驗組孕婦入院前即開始運用針刺合谷、三陰交等穴位,入院后個體化給予縮宮素引產,以評估針刺促宮頸成熟的有效性、安全性。

針刺合谷補益氣血、濡養胞宮,振奮督脈,上調于腦,可鎮靜安神,消除緊張,促進胞宮收縮;針刺三陰交可益氣生血,滋養胞宮,有促進宮縮有力,滋養心腦,安神定智之功[15-16]。本研究顯示,試驗組孕婦未發生暈針、血腫、皮下出血、針刺部位疼痛等不良反應,所有孕婦至少完成1個療程治療。在新生兒結局方面,兩組均未發生死胎、死產;試驗組出現1例新生兒窒息,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。提示門診針刺是一項安全的促宮頸成熟的措施。

本研究試驗組針刺后宮頸Bishop評分較針刺前明顯升高(P<0.05)。分析孕婦產時情況,試驗組使用縮宮素比例明顯低于對照組(P<0.05),但兩組產后出血、會陰側切、陰道裂傷、宮頸裂傷等方面均無明顯差異(P>0.05);試驗組第一產程、第二產程及總產程時長均明顯長于對照組(P<0.05),但仍在正常產程范圍內,有待增加樣本量進一步研究。以上結果提示門診針刺能有效促宮頸成熟,且降低使用縮宮素比例。進一步分析針刺療程的影響,試驗組最少針刺1個療程,最多7個療程;針刺1個療程的孕婦在總產程、第一產程及第二產程時長、有無助產等方面與針刺2個療程及以上的孕婦無明顯差異(P>0.05),但使用縮宮素比例明顯高于針刺2個療程及以上的孕婦(P<0.05),最佳針刺療程尚需進一步研究明確。

促宮頸成熟在住院和門診均可實施。2016年一項針對英國產科醫護人員的調查發現,超過17%的產科中心已經或即將開展門診引產[17];美國機構則多在門診選用球囊導管進行促宮頸成熟,且門診組入院至分娩間隔時間更短(少4.3 h)[18]。國內機構多選擇住院進行促宮頸成熟,如劉欣等[19]與和靜等[20]均以入院后行針刺促宮頸成熟的孕婦為研究對象進行相關研究,尚無門診針刺促宮頸成熟的報道。本研究采用門診針刺促宮頸成熟,相較于球囊,既無導管脫落、胎膜早破風險,也無前列腺素制劑可能引起的胎心改變、宮縮過頻等不良反應,且無需監測孕婦生命體征、胎心、宮縮等,可節約人力物力;同時,相較于球囊,門診針刺對場所無特殊要求,無需相對無菌環境,除針刺器具外無額外器材要求,有一定的衛生經濟學優勢。

綜上所述,門診促宮頸成熟安全有效,能降低孕婦入院后使用縮宮素比例,且無嚴重不良反應。但對于最佳針刺療程的確定及其對產程的影響,尚需擴大樣本量進一步研究。