肺臟超聲在診斷NRDS及規范指導肺表面活性物質治療中的應用研究*

封在李,楊明杰,雷 嘉,朱麗宏,尹兆青,李 蕊,徐 芳,郭云華

(1.昆明醫科大學,昆明 650000;2.昆明醫科大學附屬德宏醫院/德宏州人民醫院新生兒科,云南芒市 678400;3.昆明醫科大學附屬德宏醫院/德宏州人民醫院影像科,云南芒市 678400;4.昆明醫科大學附屬德宏醫院/德宏州人民醫院產科,云南芒市 678400)

早產兒產前預防目前尚缺乏有效方法,<34周的早產兒胎齡越小,臟器發育越不成熟,越容易出現呼吸困難[1-5]。早產兒呼吸困難原因較多,如感染、呼吸衰竭、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)、新生兒短暫性呼吸增快(transient tachypnea of the newborn,TTN)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、氣胸、肺出血、新生兒肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn,PPHN)、動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)等,其中NRDS、TTN臨床較常見[6-7]。早產兒呼吸困難患兒的正確診斷和及時治療是提高患兒生存率和生存質量的關鍵[4]。早產兒肺部疾病進行胸部X線片檢查存在放射性損傷風險,且胸部X線片檢查較難鑒別NRDS和TTN,TTN易被臨床誤診為NRDS,可進行肺臟超聲(lung ultrasound,LUS)檢查,LUS能明確鑒別TTN和NRDS。此外,對臨床診斷為NRDS的早產兒進行肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)治療缺乏客觀依據[8-12]。因此,本研究旨在探討LUS在診斷NRDS及規范指導PS治療中的應用,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2023年1月在昆明醫科大學附屬德宏醫院出生的217例早產兒為研究對象。納入標準:(1)胎齡<34周;(2)日齡<1 d;(3)胎兒期未發現發育異常、畸形;(4)同意使用PS治療;(5)監護人與醫院無醫療糾紛。排除標準:(1)患兒肺復張前死亡、轉院、放棄治療;(2)膈疝、膈膨升;(3)肺隔離癥;(4)氣胸;(5)肺部感染;(6)患兒有皮膚病、皮膚破損等限制和禁止進行LUS檢查。217例研究對象中男115例,女102例;胎齡26～<34周;剖宮產分娩120例,自然分娩97例;出生體重748～2 588 g。本研究經昆明醫科大學附屬德宏醫院醫學倫理委員會批準(DYLL-KY2019002),經研究對象監護人知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1疾病診斷[13-14]

(1)NRDS:①患兒多為早產兒,出生6～12 h出現呼吸困難、呻吟并逐漸加重,出現呼吸窘迫,甚至呼吸衰竭、三凹征陽性;②LUS表現為肺實變;③LUS可具有其他影像學表現,如胸膜線異常、A線消失、雙肺點、胸腔積液。同時具備①和②即可診斷。(2)新生兒ARDS:①患兒出生24 h后發病,表現為呼吸急促、呼吸窘迫、鼻翼扇動,甚至呼吸衰竭、三凹征陽性;②LUS表現為肺實變;③LUS可具有其他影像學表現,如胸膜線異常、A線消失、雙肺點、胸腔積液。同時具備①和②即可診斷。(3)TTN:①患兒生后不久出現呼吸增快,表現為哭聲低弱、發紺、輕度呻吟、鼻翼扇動,部分患兒出現呼吸窘迫、呼吸衰竭、三凹征可陽性;②LUS表現為不同程度的肺水腫,但無肺實變;③LUS可具有其他影像學表現,如肺間質綜合征或雙肺點、致密B線、白肺、胸膜線異常、A線消失、胸腔積液等。同時具備①和②即可診斷。

1.2.2LUS檢查

新生兒LUS檢查使用≥14.0 MHz的高頻線陣探頭,LUS檢查時宜將患兒置于仰臥、側臥、俯臥位、坐位等既方便檢查,又不影響治療的體位,對雙側肺臟的每個區域分別進行掃查[12],掃查時探頭需與肋骨垂直或探頭沿肋間隙平行掃查。

1.2.3早產兒LUS檢查、監測和指導PS治療

研究對象出生后無論在產房、手術室、新生兒重癥監護室、新生兒室,優先進行復蘇、生命支持等工作,然后進行快速的臨床診斷和LUS檢查,患兒結果為NRDS及時進行PS治療,如果為TTN等疾病不用PS治療[7,15]。TTN在治療第1天每2～4小時進行1次LUS監測,之后每天進行1次LUS監測,出現呼吸困難時隨時監測,檢查結果為TTN轉變為NRDS、ARDS則使用PS治療[15-16]。NRDS在PS治療后每0.5小時進行1次LUS監測,2 h后每2～4小時進行1次LUS監測,之后每天進行1次LUS監測,出現呼吸困難時隨時監測。在PS治療后12 h進行LUS監測,當檢查結果為NRDS肺不張時,再次進行PS治療。PS治療方法:第1次使用PS(固爾蘇,意大利凱西)治療,劑量為200 mg/kg,之后每次使用劑量為100 mg/kg。使用PS治療后每2～4小時進行1次LUS監測,注意監測肺復張情況,如使用有創呼吸機輔助通氣者,應注意在肺復張后及時下調呼吸機參數,防止肺氣漏發生[6,15]。

1.3 統計學處理

計數資料以例數或百分比表示。

2 結 果

2.1 早產兒NRDS、TTN診斷情況

217例研究對象中診斷為NRDS 55例(25.34%),診斷為TTN 37例(17.05%),見表1。

表1 早產兒NRDS、TTN診斷情況(n)

2.2 TTN患兒轉變為NRDS、ARDS情況

37例TTN患兒LUS監測發現2例(5.40%)轉變為NRDS,12例(32.43%)轉變為ARDS,見表2。

表2 TTN患兒轉變為NRDS、ARDS情況(n)

2.3 NRDS患兒PS治療后肺不張情況

55例NRDS患兒使用LUS監測指導PS治療,第1次PS治療后22例(40.00%)仍有肺不張,第2次PS治療后8例(14.54%)仍有肺不張,第3次PS治療后3例(5.45%)仍有肺不張,第4次PS治療后無肺不張,見表3。

表3 NRDS患兒PS治療后肺不張情況(n)

2.4 典型病例

典型NRDS、TTN患兒的LUS圖像,見圖1、2。

A:大面積肺實變伴支氣管充氣征,A線消失,胸膜線消失;B:大面積肺實變伴支氣管充氣征,A線消失,胸膜線存在。

肺泡-間質綜合征,胸膜線模糊,無肺實變。

3 討 論

NRDS、TTN是早產兒常見疾病,可有類似的病史和臨床表現,臨床鑒別困難,結合X線片檢查也較難鑒別,存在誤診、漏診的可能性,導致不正確的治療和不規范的PS應用,甚至延誤病情[12]。NRDS指由于各種原因引起PS的原發或繼發性缺乏導致肺不張,患兒于生后早期出現進行性呼吸困難等表現,早期PS治療是改善預后的關鍵,嚴重者進行PS灌洗治療有效[6,17]。NRDS患兒LUS診斷主要依據為肺實變,這是最重要的LUS表現和診斷必備條件,可具有的其他影像學表現為胸膜線異常、A線消失、雙肺點、胸腔積液[13]。有研究顯示,胸部X線片可診斷NRDS,但胸部X線片表現不是診斷的必備條件,且胸部X線片表現可存在滯后,誤診率高,LUS對氣胸、肺水腫、肺液和肺實變分辨率敏感,可清楚地辨別TTN和NRDS,LUS診斷NRDS具有確切價值,靈敏度為100%,特異度為99%[12]。本研究與既往研究[8,12,18-20]結果一致,LUS既可用于NRDS診斷,又可用于評估新生兒肺復張。

TTN因為肺內的液體增加及肺淋巴引流不足導致肺泡存留較多液體而影響氣體交換,但不需要PS治療[7,21]。有研究顯示,TTN的LUS診斷主要依據為不同程度的肺水腫,無肺實變,診斷靈敏度為100%,可具有的影像學表現為肺間質綜合征或雙肺點、致密B線、白肺、胸膜線異常、A線消失、胸腔積液等[7,13,22-23]。單純的彗星尾征和/或B線在正常新生兒早期可見,所以僅存在彗星尾征和/或B線表現時不能診斷為TTN[13]。LUS圖像下NRDS無論輕重必須具備肺實變,TTN無論輕重均無肺實變,據此可對NRDS、TTN做出準確鑒別診斷,在LUS的輔助下可避免把TTN診斷為NRDS進行錯誤的治療[6-7,13]。

有研究顯示,胸部X線片作為肺部疾病診斷的傳統檢查方法存在較高漏診率和誤診率及放射性損傷風險,且不便在產房、手術室、新生兒重癥監護室、新生兒室中使用,不適合作為早產兒的首選檢查方法[7,12,24]。LUS無放射性損傷風險,操作簡便,可在床邊開展,可以隨時檢測,便于動態觀察,可將LUS作為肺部疾病篩查、診斷、監測的首選手段在新生兒領域開展使用[12,24-25]。LUS診斷NRDS具有突出的優勢,靈敏度為100%,特異度為99%,結合患兒孕產史即可明確診斷[12]。LUS診斷TTN具有突出的優勢,不同程度的肺水腫且無肺實變是TTN的特異性聲像圖,靈敏度為100%,結合患兒孕產史可明確診斷[22-23]。因此,依據LUS聲像圖特點可對二者做出準確診斷和鑒別[7-8,12,20,26]。

本研究結果顯示,早產兒中TTN較常見,這部分患兒按傳統的診斷方式可能被臨床誤診為NRDS并進行PS治療,因此建議在診斷NRDS、TTN時需要結合LUS檢查結果,減少誤診、規范治療,同既往研究[24,27]結果一致。

本研究結果顯示,TTN患兒存在發展為NRDS、ARDS的可能性。密切關注NRDS患兒病情是否加重的同時,需要特別注意TTN患兒病情變化。當TTN患兒出現發紺、呼吸窘迫、呼吸困難、呼吸衰竭等表現時,及時復查LUS。

本研究結果顯示,多次使用PS治療有利于NRDS患兒肺復張,這一結論同既往研究[6]結果一致。使用LUS監測NRDS是否肺復張,指導PS治療,能避免PS不規范治療[27]。NRDS患兒出現原發性或繼發性PS減少和/或缺乏導致肺不張,嚴重者可出現呼吸衰竭,在產房、手術室、新生兒重癥監護室、新生兒室內借助LUS檢查能快速診斷NRDS。當診斷為NRDS時需要早期、及時進行外源性PS替代治療,有利于肺泡復張,PS首次200 mg/kg較100 mg/kg在提高NRDS患兒存活率方面更具優勢,使用PS治療后經LUS監測為肺不張者,再次使用PS治療可提高肺復張率[6],這與既往研究[12,28]結果一致。盡管多數NRDS患兒出生后存在自主呼吸,但其無法維持肺泡擴張,因此出生后在產房、手術室過渡期應該先進行窒息復蘇、生命支持等工作,然后再進行LUS檢查與PS治療[12,27]。PS治療NRDS可避免機械通氣或縮短機械通氣時間[6]。PS治療NRDS、ARDS同時根據患兒實際情況評估是否需要呼吸支持[16,29]。

綜上所述,早產兒NRDS、TTN等肺部疾病常需要反復檢查、監測,胎齡越小,檢查、監測的次數越多。胸部X線片檢查存在放射性損傷風險,且檢查設備移動不便捷。相對比于胸部X線片,LUS檢測具有無放射性損傷風險,操作便捷,可以實時檢查、便于動態監測,便于在產房、手術室、新生兒重癥監護室、新生兒室內進行等優點,其適用于檢查、診斷、監測NRDS、TTN,并能規范指導NRDS患兒的PS治療及PS使用次數,推薦在早產兒中應用LUS檢查。