基于血清HE4、PLR、RLX、KPNA2構(gòu)建晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床研究*

沈 晨,王 軼△,鄭 翠,楊 軍

蘇州市立醫(yī)院(東區(qū)):1.婦產(chǎn)科;2.腫瘤科,江蘇蘇州 215000

在婦科癌癥中,卵巢癌是病死率居首位的惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅女性健康[1]。卵巢上皮性癌是卵巢癌常見腫瘤之一,其起病隱匿,臨床上70%的患者確診時(shí)已為晚期,喪失最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)于晚期卵巢上皮性癌的主要治療方式包括腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和術(shù)后化療,雖能提升預(yù)后,但整體療效有限,仍有70%～80%的患者腫瘤復(fù)發(fā)[2]。因而尋找能夠預(yù)測(cè)晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的血清學(xué)標(biāo)志物,有利于指導(dǎo)其患者臨床診治。人附睪蛋白4(HE4)是婦科常見惡性腫瘤標(biāo)志物,對(duì)晚期卵巢上皮性癌具有較高的診斷靈敏度,有助于晚期卵巢上皮性癌的診斷[3]。血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(PLR)是能夠反映惡性腫瘤患者機(jī)體炎癥免疫功能狀態(tài)的指標(biāo),其過表達(dá)與卵巢癌患者預(yù)后不良相關(guān)[4]。松弛素(RLX)具有富G 蛋白偶聯(lián)受體結(jié)構(gòu),能抑制自發(fā)性子宮肌層收縮及宮頸軟化[5]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),RLX在晚期卵巢上皮性癌等惡性腫瘤中表達(dá)升高,是較為敏感的腫瘤早期診斷及預(yù)后評(píng)估的腫瘤標(biāo)志物[6]。核轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白α2(KPNA2)具有核漿運(yùn)輸功能,參與細(xì)胞分化、增殖凋亡等過程[7]。研究表明,KPNA2的表達(dá)升高對(duì)卵巢癌診斷具有較高的靈敏度,且其表達(dá)升高與卵巢上皮性癌患者較差的生存率有關(guān)[8]。目前臨床上由于單一指標(biāo)在晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)方面存在靈敏度不高的情況,且目前尚無(wú)統(tǒng)一的晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型用于評(píng)估其患者晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)。鑒于此,本研究通過分析晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素,構(gòu)建晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年1月蘇州市立醫(yī)院(東區(qū))診治的124例晚期卵巢上皮性癌患者。年齡33～72歲,平均年齡(57.16±5.17)歲,有吸煙史46例;病理類型:漿液性63例,子宮內(nèi)膜樣癌及其他類型61例;腫瘤國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期:Ⅲ期64例,Ⅳ期60例。腫瘤分化程度:高中分化85例,低分化39例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均接受卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)且經(jīng)術(shù)后病理組織檢查明確診斷為卵巢上皮性癌;(2)初次診治,術(shù)前無(wú)化療、新輔助治療等;(3)臨床病理及隨訪資料完整;(4)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)>60分,預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月;(5)腫瘤FIGO分期為Ⅲ期、Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病;(2)伴有急慢性感染性疾病;(3)合并嚴(yán)重心功能、腎功能、肝功能障礙;(4)妊娠哺乳期。蘇州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2方法 采集患者術(shù)前空腹靜脈血5 mL,2 500 r/min離心5 min,離心半徑10 cm,分離上層血清。用羅氏Cobas6000化學(xué)發(fā)光分析儀采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清HE4與糖類抗原125(CA125)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清RLX(試劑盒購(gòu)自南京賽泓瑞生物科技有限公司)、KPNA2(杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司)水平。患者入院后的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)以血常規(guī)檢查獲得,并以此計(jì)算PLR。

1.3隨訪 所有晚期卵巢上皮性癌術(shù)后均接受以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療,采用順鉑+環(huán)磷酰胺的聯(lián)合化療方案,順鉑75 mg/m2/dL,環(huán)磷酰胺750 mg/m2/dL,靜脈滴注,共6個(gè)周期,每周期間隔21 d。化療結(jié)束后開始進(jìn)行3年隨訪,采用電話和門診復(fù)查的方式進(jìn)行,術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次,術(shù)后第2～3年每半年隨訪1次。隨訪截至2022年2月1日。隨訪內(nèi)容為隨訪期內(nèi)患者腫瘤復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判定:出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物如CA125升高,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊、胸腔積液、腹水等癥狀,出現(xiàn)上述癥狀時(shí)考慮有腫瘤復(fù)發(fā)的可能,復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)通過病理組織學(xué)檢查確診[9]。根據(jù)患者晚期卵巢上皮性癌是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析影響晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素 124例患者隨訪過程中85例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為68.55%。復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組在腫瘤FIGO分期及血清CA125、HE4、PLR、RLX、KPNA2水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組在年齡、腫瘤分化程度、病理類型、吸煙史占比比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2影響晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型,以本研究資料為樣本,以晚期卵巢上皮性癌患者復(fù)發(fā)狀況為因變量,賦值復(fù)發(fā)=1,否=0。將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(單因素分析中)作為自變量,各變量賦值見表2。回歸過程采用逐步前進(jìn)法,以進(jìn)行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05。考慮到本研究樣本量相對(duì)較少,逐步加入樣本的順序進(jìn)行了技巧設(shè)計(jì),即先對(duì)各指標(biāo)行單因素Logistic回歸,將其中P<0.05的因素加入到回歸方程。回歸結(jié)果顯示,共有5個(gè)變量被保留入回歸方程(P<0.05,OR>1),腫瘤FIGO分期Ⅳ期及血清HE4、PLR、RLX、KPNA2升高是患者晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 Logistic回歸啞變量賦值

表3 影響晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸結(jié)果

2.3晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建、評(píng)估及擬合度檢驗(yàn) 進(jìn)一步探討腫瘤FIGO分期、HE4、PLR、RLX、KPNA2對(duì)晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,以復(fù)發(fā)組為陽(yáng)性樣本,無(wú)復(fù)發(fā)組為陰性樣本,以前述晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果,建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估模型,以其Logit(P/1-P)=-0.038 +0.411×腫瘤FIGO分期+0.014×HE4+0.017×PLR+0.097×RLX+0.021×KPNA2為晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的虛擬概率量的截?cái)嘀?行ROC曲線分析。ROC曲線分析顯示:腫瘤FIGO分期、HE4、PLR、RLX、KPNA2及晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型曲線下面積(AUC)分別為0.708、0.689、0.700、0.673、0.714、0.859,顯然晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型診斷效能較高,靈敏度均較各單一指標(biāo)檢測(cè)有明顯提升。見表4和圖1。通過Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)分析患者晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合程度,結(jié)果顯示本研究建立的晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有較好的擬合度(χ2=7.869,P=0.437)。

圖1 晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

表4 各指標(biāo)對(duì)晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討 論

近年來(lái)晚期卵巢上皮性癌的手術(shù)治療、化療及靶向治療等治療方案在不斷優(yōu)化,但由于腫瘤耐藥等因素,嚴(yán)重影響臨床治療療效。目前晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)腫瘤標(biāo)志物包括CA125、癌胚抗原等,但診斷的特異度較低,結(jié)果容易受到炎癥等因素的影響[10]。本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組血清CA125水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但多因素Logistic回歸分析顯示血清CA125卻被剔除,原因除了診斷特異度低外,可能也與預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)截?cái)嘀挡⑽赐耆_定、存在個(gè)體差異及受試患者數(shù)量有限有關(guān)[11]。本研究多因素Logistic回歸分析篩選晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素并納入預(yù)測(cè)模型,構(gòu)建晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,為晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)提供預(yù)測(cè)工具。

HE4是附睪、呼吸道、卵巢等組織細(xì)胞異常核分裂過程中釋放的糖蛋白,其作為一種分泌型蛋白,HE4水平升高能夠反映細(xì)胞增殖的速度,有助于反映晚期卵巢上皮性癌的診斷及預(yù)后判斷[12]。PLR是反映腫瘤患者機(jī)體免疫炎癥狀態(tài)的指標(biāo),慢性炎癥狀態(tài)下,腫瘤患者機(jī)體內(nèi)的大量炎癥因子激活血小板,活化的血小板能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[13]。慢性炎癥也能夠抑制淋巴細(xì)胞的活性、抗腫瘤免疫能力,導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。有學(xué)者報(bào)道,HE4、PLR有助于卵巢癌患者早期診斷及病情評(píng)估,是卵巢癌預(yù)后相關(guān)腫瘤標(biāo)志物[14]。RLX屬于胰島素超家族成員,參與卵泡生長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜分化和子宮血管生成等過程。研究發(fā)現(xiàn),RLX可結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面相應(yīng)小G蛋白偶聯(lián)受體,激活細(xì)胞內(nèi)磷脂酰肌醇三激酶,促進(jìn)晚期卵巢上皮性癌、乳腺癌等惡性腫瘤的增殖及轉(zhuǎn)移[15]。KPNA2作為一種分泌型核質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,可通過促進(jìn)轉(zhuǎn)錄因子E2F的表達(dá),促進(jìn)腫瘤的惡性進(jìn)展,且與腫瘤患者預(yù)后不良有關(guān)[16]。

本研究結(jié)果顯示,血清HE4升高是晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,提示血清HE4水平升高可促進(jìn)晚期卵巢上皮性癌腫瘤進(jìn)展。有學(xué)者報(bào)道,術(shù)前血清HE4高表達(dá)的晚期卵巢上皮性癌患者更容易在化療期間對(duì)鉑類化療藥耐藥,是預(yù)測(cè)晚期卵巢上皮性癌復(fù)發(fā)的重要標(biāo)志物[17]。本研究復(fù)發(fā)組患者PLR明顯升高,提示PLR升高參與晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生、發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn),晚期卵巢上皮性癌患者術(shù)前炎癥細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、血小板及淋巴細(xì)胞,能夠反映患者機(jī)體抗腫瘤免疫功能狀態(tài),PLR較高的晚期卵巢上皮性癌患者,機(jī)體炎癥狀態(tài)較為嚴(yán)重,抗腫瘤免疫處于抑制的狀態(tài),術(shù)后腫瘤細(xì)胞容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散,導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[18]。臨床上PLR是可以通過術(shù)前常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)中計(jì)算獲得,具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn),但由于PLR屬于炎癥指標(biāo),容易受到如術(shù)前上呼吸道感染及其他部位的感染等因素的影響,因此在使用PLR及評(píng)估晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)需嚴(yán)格進(jìn)行篩選,避免診斷假陽(yáng)性的發(fā)生。本研究復(fù)發(fā)組患者RLX水平明顯較高,是晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明檢測(cè)血清RLX水平有助于評(píng)估晚期卵巢上皮性癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)。分析其原因,RLX作為一種分泌型蛋白,能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶9的表達(dá),促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[19]。此外,RLX能夠上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá),誘導(dǎo)腫瘤血管新生,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移[20]。本研究KPNA2升高是影響晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明KPNA2參與促進(jìn)晚期卵巢上皮性癌的腫瘤復(fù)發(fā)。研究表明,KPNA2能夠通過激活A(yù)kt/Snail信號(hào)通路,促進(jìn)晚期卵巢上皮性癌腫瘤細(xì)胞發(fā)生上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲,促使腫瘤復(fù)發(fā)[21]。尚有研究發(fā)現(xiàn),腫瘤細(xì)胞中KPNA2表達(dá)升高能夠增強(qiáng)對(duì)脫氧核糖核酸雙鏈斷裂損傷的修復(fù),增強(qiáng)對(duì)放化療治療的抵抗性,導(dǎo)致患者不良生存預(yù)后[22]。

目前建立的晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)模型納入的預(yù)測(cè)因子主要以常見的臨床病理因素為主,但由于腫瘤異質(zhì)性,模型的可靠性和準(zhǔn)確性存在一定的局限。因此,在臨床病理因素基礎(chǔ)上納入癌癥相關(guān)代謝及免疫基因的表達(dá)等因素,可能會(huì)提升模型的預(yù)測(cè)性能。本研究利用血清HE4、PLR、RLX、KPNA2及腫瘤FIGO分期構(gòu)建晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,通過ROC曲線分析,確定HE4、PLR、RLX、KPNA2診斷晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最佳截?cái)嘀?四者均有一定的診斷靈敏度,但都不算太高,而晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的靈敏度和特異度較高,可以彌補(bǔ)單一指標(biāo)使用時(shí)靈敏度不高,出現(xiàn)假陰性的情況。AUC是評(píng)估各指標(biāo)診斷晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)重要指標(biāo),AUC在0.7～0.9準(zhǔn)確度高。本研究中晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的AUC為0.859,均明顯高于HE4、PLR、RLX、KPNA2單一指標(biāo)檢測(cè),晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)患者晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外,本研究建立的晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有較好的擬合度,預(yù)測(cè)值和實(shí)際值之間無(wú)明顯差別,解釋力度較強(qiáng)。HU等[23]以接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和術(shù)后聯(lián)合化療后達(dá)到完全緩解的晚期卵巢上皮性癌患者為研究對(duì)象,根據(jù)腫瘤FIGO分期、組織分化級(jí)別、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和CA125水平開發(fā)了預(yù)測(cè)晚期卵巢上皮性癌患者3年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,在外部驗(yàn)證中的AUC為0.803,本研究建立的晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的AUC優(yōu)于該模型。

綜上所述,基于HE4、PLR、RLX、KPNA2及腫瘤FIGO分期構(gòu)建的晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)于評(píng)估患者晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床可根據(jù)不同晚期卵巢上皮性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者在化療后積極予以靶向治療或免疫治療等,有助于減少高危患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),以改善患者的臨床預(yù)后。本研究尚存在一定的局限性:首先,本研究由于納入樣本量較少,納入研究變量較為簡(jiǎn)單,有待設(shè)計(jì)大樣本量,多中心的前瞻性臨床對(duì)照研究,深入研究影響晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。其次,本研究晚期卵巢上皮性癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型沒有進(jìn)行大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證,有待今后進(jìn)一步研究,評(píng)估本模型的臨床可信度。