強迫癥中“災難性”的治療策略

陳景

強迫癥癥狀是一組惡性循環的思維或行為模式，這組癥狀模式之所以在特定的觸發條件下循環運作，都是基于患者的自我防御機制，以潛意識自我認為的方式，“樂此不疲”地平衡當下感知到的負性情緒。

戰爭中，防御意味著要抵御面臨的危險，事實上，強迫癥患者每次觸發癥狀時，同樣是在經歷著一場戰斗，一場內心沖突引發的戰斗，并習慣性地通過癥狀平衡負性情緒從而平息戰火。

臨床上，恐懼是一組特殊的負性情緒，當患者處于感知到的恐懼情境下，極其容易觸發癥狀，因為這種防御幾乎是與生俱來的。下面，筆者歸納匯總了幾例不同的強迫癥癥狀個案，結合臨床實踐，談一談心理師該如何運用具體化呈現策略來治療強迫癥。

（注：這里的具體化呈現策略，指的是如何讓患者將極端災難化的強迫思維內容具體化，不是心理咨詢技術中提到的具體化技術）

小何，女，37歲，夫妻關系和睦。2020年，杭州殺妻案鬧得沸沸揚揚，小何無意間萌發一個閃念：老公會不會也殺了自己。從此這個強迫思維惡魔般地如影隨形，嚴重時甚至懷疑女兒會不會殺了自己。

小王是一名高三年級的應屆生，自從2個月前學校發生學生跳樓自殺的事件后，小王就不敢靠近三樓以上的護欄，因為一靠近，就萌生自己要跳下去的想法，這個念頭讓他疑惑并痛苦不已。

小陳，最近感覺大腦不受控制，總是會冒出各種奇怪的想法，只要在公眾場合看到女性，腦海中就會涌現出侵犯女性的想法，越想越覺得害怕，深怕這么頻繁地想，哪天真的行為也不受控制，真的實施了這種犯罪行為，目前很少出門，不敢去商場人流量多的地方。

上述個案有以下幾個共同特點，一是早期癥狀多以強迫思維為主，容易伴隨回避觸發情境或其他自我控制性質的強迫行為。二是闖入性思維均為受害型或傷害型劇本，容易引發患者無法理解并產生質疑，伴有強烈失控感的恐懼情緒體驗，進而形成強迫思維。三是在恐懼情緒主導下，患者無法構建絕對的安全感，容易在質疑強迫思維過程中產生部分認同，激活的自我防御機制很難建立在重構劇本的自我調適層面，而是簡單粗暴地推開想法，以求快速平復恐懼情緒。

因此，可以采用具體化呈現策略，即如何讓患者在恐懼情緒的體驗中稍作停留，更改條件反射式的推開或逃離模式，可以以商議重新構建積極的自我防御機制為目標。

重點解決“不解”轉化為“理解”的問題。充分了解雜念存在的普遍性，確診的強迫思維是固化的一系列雜念密集涌現的情況，是因為早期處理不當，反復推開，反復交互形成的慣性思維模式。

可以讓患者回憶成長經歷中曾經出現過的不同恐怖或邪惡的雜念，同時通過回憶嘗試對這些曾經的雜念進行評估，確認并不會讓自己產生失控感的情緒反饋。同時幫助患者了解雜念的象征意義，并非都可以用意識層面的認知做解析，可以理解為清醒狀態下，瞬間恍惚形成白日夢的閃念，一旦對雜念過度關注并錯誤解析，在強烈不認同的情況下，就產生了交互，容易在反復推搡中固化，形成強迫思維。

在“理解”的基礎上，重點解決“強烈推開”轉化為“適應共存，避免交互”的過渡。固化下來的強迫思維，從緩解到忽視，雜念與生活需要一個階段的共存緩沖期，如何做到允許雜念的閃現，只需要認同雜念背后有著潛意識需要表達的意義就足夠了，無須解析，也無須著急拆開潛意識中象征意義的盲盒，就好比在清醒時恍惚間做了一場短暫的噩夢，無須做夢的解析，做到這一點，就可以緩解因錯誤解構雜念帶來的恐懼情緒，構建部分安全感。

在“理解”“共存”的基礎上，化解曾經錯誤解構殘留的負性情緒，重點提升嘗試“面對”的能力。初步接納情緒，并不能徹底緩解癥狀，但可以讓患者在恐懼情緒的體驗中有稍作停留的適應能力，這時候可以引導患者，嘗試對曾經退避三舍的劇本以具體化呈現的方式“面對”。

引導小何拋開質疑，構建老公此時會殺害自己的劇本，會怎么做，具體化呈現任何可能性的做法或動機，此時患者卻想不出來，意味著曾經恐懼的念頭，實質性的內容是虛無的。緊接著，讓小何帶著這種想法，和老公互動，有趣的是，互動時，小何的老公正在廚房切水果，當小何靠近時，老公遞過來切好的水果塞到小何的嘴里，瞬間小何釋然了。

同樣讓患者想象自己會如何爬上欄桿，一躍而下，并感受倒在樓下的慘狀，具體化呈現實施跳樓自殺的劇本。然后引導患者自我評估，是否會做出上述的行為，小王意識到跳樓自殺是需要勇氣的，要經歷一系列的心理斗爭，對于他而言，是沒有任何輕生理由的。

需要注意的是，這種技術的使用需要有良好的咨訪關系作為基礎，且進行充足的準備，否則難以實現。

在“面對”的基礎上，對災難化劇本進行重構，在科學合理的劇本演繹中化解恐懼情緒。患者的災難化思維構建的只是空洞的劇本，因為恐懼才推開。臨床上，有的患者在具體化呈現劇本內容直面恐懼時，已經不再恐懼了，就好比一個經常在噩夢中驚醒的人，當他在夢中直面危險時，夢境結局就發生了逆轉和變化。但是實踐中，有的患者僅僅做到直面恐懼情緒還不夠，

還要對劇本細節進行重構，進而構建積極防御模式，化解殘留的負性情緒。

小陳因長期瀏覽色情網站，看到女性時，腦海確實有一系列侵犯女性的畫面，正如網站影片中類似的情景。因此，在具體化呈現的過程中，小陳內心沖突是強烈的。可以讓小陳把劇本細化到準備環節上，即當自己產生沖動時，需要哪些準備實施的步驟，小陳羅列的是“跟蹤、撕扯、控制”這幾個過程。接下來，可以引導小陳對任何一個環節進行評估，在內心沖突且不愿意占主導思維的情況下，自己具備阻止這類行為發生的能力，周圍的人也會進行阻止，讓小陳感受到任何環節的過程都是可控的，是可以相信當下的應變能力的，此時災難化劇本就完成了重構，在一周反復多次練習后，回訪中小陳已沒有此類強迫思維。