廣西城市醫(yī)療集團發(fā)展現狀、困境及對策

張 媛 朱平華 周淑娟 鐘 誼 韋 波

城市醫(yī)療集團一般由地市級醫(yī)院及代表區(qū)域醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及公共衛(wèi)生機構等共同組建[1]。集團內各成員單位結合實際建設優(yōu)勢專業(yè)專科，上下聯動，形成特色鮮明、專業(yè)互補、錯位發(fā)展、有序競爭的發(fā)展格局[2]。2015年以來，廣西出臺了一系列城市醫(yī)療集團相關的政策文件，旨在促進區(qū)級優(yōu)質資源擴容下沉，為網格內居民提供預防、治療、康復、健康促進等連續(xù)性、一體化醫(yī)療服務。廣西醫(yī)療集團建設仍處于探索階段，進度與成效差異較大，黨委重視不足、部門聯動不完善、內部運行機制不暢等問題仍掣肘集團建設發(fā)展。本研究主要梳理了廣西6個地市醫(yī)療集團建設發(fā)展現狀，識別其中的薄弱環(huán)節(jié)并提出針對性發(fā)展建議，為促進廣西城市醫(yī)療集團分工協作機制的完善提供經驗借鑒。

1 廣西城市醫(yī)療集團發(fā)展現狀

廣西醫(yī)聯體工作開展較早，2015年出臺《廣西區(qū)域醫(yī)療聯合體建設指導意見》；2017年頒布《加快推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展實施方案》；2019年出臺《廣西加強醫(yī)療聯合體建設工作若干措施》；2021年出臺《廣西醫(yī)療聯合體管理實施辦法》，規(guī)范城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體等建設與管理；2021年廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳發(fā)布《廣西推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展實施方案的通知》，明確提出要發(fā)揮城市醫(yī)療集團中公立醫(yī)院的牽頭作用，實施網格化布局管理，在各設區(qū)市組建緊密型城市醫(yī)療集團，為居民提供一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務。

近年來，各地市積極開展醫(yī)療集團建設，目前區(qū)內已組建13個城市醫(yī)療集團，分別為南寧市2個、柳州市1個、桂林市1個、梧州市4個、欽州市4個、玉林市1個。廣西醫(yī)聯體建設開展較早且各具特色，但多數未能發(fā)展成為緊密型城市醫(yī)療集團。

1.1 南寧市城市醫(yī)療集團

南寧市政府2018年印發(fā)《南寧市深入推進醫(yī)療聯合體建設實施方案》，2019年印發(fā)《南寧市城市醫(yī)療集團組建與管理辦法》，明確以“同一法定代表人”和“托管”兩種運營模式組建城市醫(yī)療集團。2019年9月，南寧市第一、第二人民醫(yī)院醫(yī)療集團進入實質性運營階段。南寧市創(chuàng)新探索市級政府領導、城區(qū)政府授權、牽頭醫(yī)院擔當的“321”醫(yī)療集團層級架構，探索出“三塘模式”和“延安模式”。通過改革，轄區(qū)內醫(yī)療資源得到整合與下沉，就醫(yī)秩序得到規(guī)范，全市區(qū)域內就診率從2019年89.1%提升至2021年93.3%；醫(yī)療服務收入占比從2017年27.0%提高到2021年34.4%，改革成效顯著。

1.2 柳州市城市醫(yī)療集團

柳州市先后出臺《柳州市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構聯合體建設實施方案》《柳州市進一步推動醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的工作方案》等文件，要求加快組建“三二”“三一”醫(yī)聯體。18所縣級醫(yī)院全部參與市屬醫(yī)院組建的市縣醫(yī)聯體，35所社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部參與“三一”醫(yī)聯體，基本實現大病不出縣。2021年底，頒布《柳州市城市醫(yī)療集團建設試點工作方案》，提出在原有醫(yī)聯體基礎上成立2～3個醫(yī)療集團，探索疾病預防、醫(yī)療救治、健康管理“三位一體”的醫(yī)防融合新機制，3～5年內實現從“一體化管理”到“一本賬經營”，最終完成“一家人融合”。2022年8月，柳州市人民醫(yī)院通過《醫(yī)療集團章程》《醫(yī)療集團理事會章程》，2所二級醫(yī)院、1所康復醫(yī)院和1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心在保持原有屬性及資產歸屬的基礎上與總院實行同質化管理。中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團、工人醫(yī)院醫(yī)療集團的組建工作穩(wěn)步推進。中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團將整合2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心、托管3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；工人醫(yī)院聯合5所社區(qū)衛(wèi)生服務中心、3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建醫(yī)療集團。

1.3 桂林南溪山醫(yī)院醫(yī)療集團

南溪山醫(yī)院醫(yī)療集團以南溪山醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，成員單位包括雁山區(qū)人民醫(yī)院和3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。主要有兩大特色：一是黨建融合發(fā)展，出臺《南溪山醫(yī)院醫(yī)療集團黨建融合發(fā)展實施方案》，通過創(chuàng)造醫(yī)療集團共同文化價值理念來推動高質量發(fā)展。以“黨建惠民、護佑健康”為導向，以技術提升和服務改善為內涵，以信息互聯互通為支撐，力求將黨建工作的“軟實力”轉化為高質量發(fā)展的“硬支撐”。二是利用“5G”技術，在龍勝縣人民醫(yī)院等成員單位展開試點，形成以總院為中心、輻射各成員單位的智慧醫(yī)療集團，促進業(yè)務水平提高和分級診療實施。

1.4 梧州市城市醫(yī)療集團

梧州市中醫(yī)醫(yī)療集團成立于2016年9月。2018-2020年，相繼組建市紅十字會醫(yī)院醫(yī)療集團、市人民醫(yī)院醫(yī)療集團、市工人醫(yī)院醫(yī)療集團。主要做法：一是市工人醫(yī)院醫(yī)療集團統(tǒng)籌檢驗及病理、醫(yī)學影像、心電診斷資源組建共享中心，集財務、人力資源、業(yè)務等成立7大管理中心，逐步實現統(tǒng)一管理；中醫(yī)醫(yī)療集團以康復科團隊在長洲區(qū)興龍社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設全科病區(qū)。二是醫(yī)聯體＋互聯網。工人醫(yī)院醫(yī)療集團搭建床位調配信息系統(tǒng)，打造醫(yī)療集團內“共享病床平臺”。梧州市醫(yī)療集團建設取得實質性進步，2021年上半年梧州市第二人民醫(yī)院住院率快速增長52.2%，病床使用率同比增長16.8%，梧州市第三人民醫(yī)院手術量增長18.5%。

1.5 欽州市城市醫(yī)療集團

2019年12月，欽州市政府頒布《欽州市推進醫(yī)療聯合體建設實施方案》，要求欽州市第二人民醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、婦幼保健院聯合1～2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建緊密型醫(yī)療集團，推動創(chuàng)建中醫(yī)醫(yī)療集團，指導靈山縣、浦北縣組建廣西欽州城鄉(xiāng)融合發(fā)展試驗區(qū)醫(yī)療集團。

1.6 玉林市城市醫(yī)療集團

2013年，玉林市第一人民醫(yī)院牽頭，聯合第三醫(yī)院、茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院組建玉林市醫(yī)療集團。特點：一是具有獨立法人資格，醫(yī)院之間形成緊密合作的模式；二是通過派駐管理人才和專家團隊、資金支持、“傳幫帶”[3]，提升被托管單位能力；三是政府重視，印發(fā)《玉林市醫(yī)療集團組建方案》；四是制定醫(yī)療集團章程；五是實施集團中遠期計劃；六是通過示范性運作吸引新成員。第三人民醫(yī)院通過與第一人民醫(yī)院合作，規(guī)模和效益不斷提高。

2 廣西城市醫(yī)療集團發(fā)展困境

2.1 各級黨委重視不夠

建設醫(yī)療集團的過程中，黨委應發(fā)揮總攬全局、協調各方的作用，但部分黨委重視不夠，統(tǒng)籌推進力度不足；部分基層黨委不愿放權，掣肘集團發(fā)展。一方面，廣西出臺的多項改革文件要求各職能部門加強合作、聯動改革，但具體執(zhí)行難以落實。由于各部門改革不同步，甚至存在怕出錯而不敢改的現象，導致頂層設計并未充分落地。另一方面，部分集團內黨建工作存在弱化、淡化的傾向，忽視了黨組織協調各方的作用，黨建與業(yè)務工作有效融合仍需推進。城市醫(yī)療集團建設需要政府擔起政府辦醫(yī)的職責，打破層級、部門的壁壘，需要集團黨組織充分調動各成員單位共建集團的積極性。各地經驗表明[4-6]，如果黨委、政府不重視，不落實“一把手”負責制，醫(yī)療集團建設將難以取得實效。

2.2 部門聯動有待完善

各級政府部門的協同有待加強，配套措施有待落地。在頂層設計方面，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)改委等6部門于2023年頒布《緊密型城市醫(yī)療集團建設試點工作方案》，廣西各級衛(wèi)生部門亟需精準把握政策導向，抓好政策落實。在投入方面，各級財政的補助逐年增加但仍有較大缺口，缺乏支持城市醫(yī)療集團建設的專項資金，致使牽頭醫(yī)院在維持自身運轉的同時還需投入資金支持成員單位建設，會降低其“強基層”的積極性，甚至為提升自身收入出現搶奪患者、限制轉診等不良行為，違背醫(yī)療集團建設的初衷。在編制方面，仍參考20世紀以床位數為依據的人員編制標準，醫(yī)院編制數量滯后于實際需求，而人社部門根據編制數設置崗位比例，導致高級崗位不足、評聘分離，不利于調動人員積極性，甚至造成人才流失。在薪酬分配方面，績效總量分配方案有待進一步細化，對基層醫(yī)療機構政策傾斜力度仍有不足。在醫(yī)保改革方面，因部分醫(yī)療集團未能實行“結余留用、合理超支分擔”機制，各醫(yī)療機構仍存在爭取病源的現象，未形成利益共同體，影響醫(yī)保基金合理使用。同時，醫(yī)保資金僅補貼居民治病，對疾病預防重視不足，致使醫(yī)療機構不斷擴大治療力量而參與疾病預防的動力不足。

2.3 運行機制不夠順暢

首先，部分城市醫(yī)療集團內部治理缺位，總體目標、發(fā)展規(guī)劃、職責定位等未明晰，導致牽頭醫(yī)院缺乏有效管理權威，成員單位間協作松散，互動機制不健全，易受利益分配不均、人員流動困難、雙向轉診未落實等多重因素影響[7]，難以形成合力。同時，有利于內部同質化管理的“六統(tǒng)一”機制尚未完全形成，主要體現在人事方面受限于編制管理、崗位工資，致使人員流動不暢；財務方面各成員單位仍實行獨立核算；資產方面公立醫(yī)院資產受政府管轄的制約，大型醫(yī)療設備流動受限等。再者，醫(yī)療集團尚未形成利益共享和風險分擔機制，集團各成員單位因利益驅動，存在限制患者轉診、干預資源流動等不良行為，又受限于基層技術不高、用藥目錄、就醫(yī)習慣，使部分患者就醫(yī)首選仍為三級醫(yī)院，分級診療制度難以落地。最后，集團內部缺乏有效績效考核和分配機制，牽頭醫(yī)院因政府要求或虹吸病源下沉資源，投入基層搞預防難以快速取得收益，不愿真心幫扶；成員單位存在“等、靠、要”思想而自身努力不足。

2.4 醫(yī)防融合尚未形成

長期以來，“重醫(yī)輕防”的觀念普遍存在，導致“醫(yī)”“防”的工作體系分離，形成了醫(yī)防失衡的發(fā)展態(tài)勢。宏觀層面，醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系間功能定位及職責范圍不明，醫(yī)療體系責任重大卻未將預防為主、醫(yī)防融合作為發(fā)展重點，加之財政對其承擔公共衛(wèi)生服務的補償有限，降低了主動開展預防工作的積極性；公共衛(wèi)生體系整體綜合能力欠缺，致使醫(yī)防融合機制底層基礎薄弱。中觀層面，醫(yī)療機構與疾控機構缺乏高效合作機制，兩者相互獨立，信息溝通缺乏，資源難以共享，職責分工、考核標準存在差異，政策文件對醫(yī)療機構公共衛(wèi)生職能及考核標準界定不夠清晰，因此醫(yī)療機構在利益驅使、工作繁重的雙重影響下可能忽略防病職能，而疾控機構能力有限，難以獨自承擔醫(yī)防融合任務。微觀層面，臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學獨立并行，各醫(yī)學院校以培養(yǎng)臨床人才為主，公共衛(wèi)生重視不足，導致公衛(wèi)人才稀缺，獨立的培養(yǎng)模式不利于培養(yǎng)“臨床-公衛(wèi)”復合型人才，加劇醫(yī)防分離。再者，醫(yī)護人員缺乏醫(yī)防融合意識且承擔了大量的門診和住院服務，難以提供優(yōu)質預防服務，公衛(wèi)人員缺乏臨床經驗，應急能力不足。“重醫(yī)輕防”和“防治分離”的局面還不同程度的存在。

2.5 醫(yī)療同質化水平不高

醫(yī)療集團內實現不同層級機構、不同專業(yè)、不同業(yè)務的服務同質化管理仍面臨困難。一是整體目標與個體目標待協調。醫(yī)療集團內各成員單位大多存在一定的獨立性，受自身功能定位、服務水平、利益分配合理性、共擔風險等因素影響，成員單位通常以實現本機構目標為主，較少考慮醫(yī)療集團的整體目標。二是集團內部醫(yī)療標準不統(tǒng)一。不同層級成員單位在臨床診療活動涉及的實施細則、具體業(yè)務流程等業(yè)務標準方面，以及醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療質量、質量安全管理等醫(yī)療情況產出的評價標準方面，缺少協同性，一定程度上拉大了集團內部醫(yī)療質量差距。三是資源共享機制仍需完善。醫(yī)療集團內醫(yī)療服務的趨同依賴于醫(yī)療資源的同質化，但目前醫(yī)療集團構建的資源共享機制仍需進一步優(yōu)化，不同層級成員單位仍然面臨著人才資源難以向下流轉、醫(yī)療信息資源互通共享有限、潛在資源獲取難度較大等問題。四是同質化控制體系不夠健全。目前醫(yī)療集團內部構建的同質化控制體系存在流程不夠順暢、制度不夠精細等問題，不利于各成員單位對服務同質化路徑的明確，進而阻礙醫(yī)療集團實現同質化管理的進程。

3 建設廣西城市醫(yī)療集團的建議

3.1 加強黨委領導，突破層級壁壘

各級黨委應發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、抓落實的作用，各級政府應落實對醫(yī)療集團建設的領導、管理、監(jiān)督和保障作用，要將加強黨的領導和完善外部治理結合起來，使黨委領導、集團管理、醫(yī)院執(zhí)行得到落實，實現醫(yī)療集團黨建和業(yè)務工作相融互促。協調衛(wèi)生健康、財政、醫(yī)保、人社、編辦等部門共同助力醫(yī)療集團發(fā)展，明確部門分工，打破部門壁壘，落實醫(yī)療集團在人員招聘、內設機構、崗位設置、干部聘任、職稱聘任、內部考核、收入分配等方面的自主權。各級政府及其部門履行監(jiān)管職責，指導醫(yī)療集團完善內部治理機制，健全醫(yī)療集團黨委決策機制，保證黨組織意圖在重大決策中得到充分體現；落實綜合績效考核制度，督查醫(yī)療集團建設與公立醫(yī)院改革進度，確保醫(yī)療集團向著國家醫(yī)改大方向平穩(wěn)、可持續(xù)發(fā)展。

3.2 強化部門協同，完善配套政策

各級衛(wèi)生健康部門協同相關部門，適度放權，內部聯動，打造共同治理格局。基于《緊密型城市醫(yī)療集團建設試點工作方案》，及時出臺符合廣西實際的緊密型城市醫(yī)療集團評判標準、考核方案，將考核結果與財政補助掛鉤。各級財政部門健全投入保障機制，設立專項資金并加強監(jiān)管。政府相關部門加強項目謀劃，申請資金推進項目建設，協調項目推進中的問題。各級編制部門統(tǒng)籌編制資源，提高編制使用效率。各級人社部門優(yōu)化薪酬分配制度，向基層一線、關鍵緊缺崗位傾斜，下放職稱評審權限，出臺激勵措施加大高層次人才引進力度，適度調整基層崗位結構比例，促進集團內部人才下沉、流動、共享。各級醫(yī)保部門制度化常態(tài)化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購；深化醫(yī)保支付方式改革，深入實施醫(yī)保資金“結余留用、合理超支分擔”機制，推進醫(yī)療集團建立利益共享和風險分擔機制。

3.3 優(yōu)化內部機制，提高運行效率

以明確的規(guī)章制度為抓手，以實現“六統(tǒng)一”原則為目標，內設管理中心，促進牽頭醫(yī)院對成員單位的財務、人事、資產等諸多方面統(tǒng)籌管理，實現人才、醫(yī)療、信息等各類資源充分共享。積極引導牽頭醫(yī)院管理團隊下沉基層，優(yōu)化基層管理能力；引導高層次人才下沉基層，致力服務能力提升[8]；引導培訓項目下沉基層，建立培訓基地，儲備全科人才。持續(xù)深化分級診療制度改革，制定詳細的分級診療技術標準與工作機制，落實“急慢分治”。建議牽頭醫(yī)院逐步取消普通門診，主動減少以常見病、多發(fā)病為主的慢性病患者比例，將疑難重癥作為攻克重點，縮短平均住院天數，實現分級診療合理運行。深化多學科診療模式，建立多學科、多博士團體報告解讀模式，積極有序開展聯合診療，組織疑難復雜病例探討，為患者優(yōu)選診療方案。注重構建配套的監(jiān)管評價體系，以多政府部門協同建立的監(jiān)事會及集團內部理事會為主，將輿論監(jiān)督、社會團體監(jiān)督作為重要補充；建立統(tǒng)一且詳細的評價考核體系，對醫(yī)療集團內部運行效率、患者滿意度、經費分配合理度等方面進行評估，對運行良好的城市醫(yī)療集團政府部門應給予充分鼓勵。

3.4 推動醫(yī)防融合，提供全面服務

應明確醫(yī)療機構開展公共衛(wèi)生服務的項目內容、補償標準，構建考核激勵機制；加大公衛(wèi)機構財政支持力度并構建保障與激勵相結合的機制。依托醫(yī)療集團整合區(qū)域醫(yī)療資源，建立疾控機構與醫(yī)療機構的合作機制，促進醫(yī)防深度融合。推進各級醫(yī)院公共衛(wèi)生科室建設，強化疾病預防控制職能，明確疾控機構指導和監(jiān)督醫(yī)療機構開展疾病防控的責任和權利，分析區(qū)域內慢性病發(fā)病、傳染病流行情況，為政府決策提供科學依據。再者，注重“臨床-公衛(wèi)”復合型人才培養(yǎng)，加大臨床學生預防醫(yī)學課時比重，將“防”的理念根植于臨床醫(yī)學生腦海中，為其畢業(yè)后開展醫(yī)防融合工作奠定基礎。依托集團建立實訓或規(guī)培基地，對臨床、公共衛(wèi)生人員分別開展預防工作和臨床技能培訓，注重落實醫(yī)護人員“防治結合”理念，對公共衛(wèi)生專業(yè)加強臨床專業(yè)知識學習，強化公共衛(wèi)生人員應對突發(fā)事件的現場處置能力。

3.5 強化管理，促進服務同質化

設置統(tǒng)一契合的同質化目標，準確分析各成員單位在醫(yī)療集團中的功能定位、服務水平，將利益平衡、風險共擔納入統(tǒng)籌考慮范圍，使集團同質化目標的設置在目標層面做到互為補充且不相矛盾，在功能層面實現合理布局且銜接順暢。制定統(tǒng)一標準的服務規(guī)范，牽頭單位主動制定臨床診療活動中涉及的各項業(yè)務標準及實施細則，構建完善的醫(yī)療標準化體系，規(guī)范具體業(yè)務流程；圍繞醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療質量等方面，制定相應評價標準，實現評價標準與業(yè)務標準相互配合、互為補充。同時，持續(xù)有效改進資源共享機制，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉；實施人才柔性流動政策，促進不同學科醫(yī)療服務同質化；依托集團內搭建的信息化平臺，使患者診療信息在成員單位內互通互認互享，推進成員單位信息同質化建設[9]。重視質控體系建設，鼓勵牽頭醫(yī)院制定統(tǒng)一管理制度，定期開展同質化實施成效考核并積極落實修正機制，提高閉環(huán)管理的科學性，在管理機制完善方面可突出集團成員單位優(yōu)勢學科，提升核心競爭力。