以不完全性霍納綜合征為主要表現(xiàn)的顱內動脈瘤1例診治分析

郝晨宇，陳學叢，欒慧文，張彬，湯佳，時寶林

1 濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；2 濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內科

顱內動脈瘤是臨床常見的一種血管性疾病，其發(fā)病率在腦血管意外中僅次于腦血栓形成、高血壓性腦出血［1］。顱內動脈瘤病程隱匿，未破裂前大多數(shù)缺乏特異性癥狀，很容易被誤診和漏診，造成動脈瘤破裂，從而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。數(shù)字減影血管造影是診斷顱內動脈瘤的金標準，磁共振血管造影、CT 血管造影亦有較高的檢出率。迄今為止，尚無治療顱內動脈瘤的特效藥物，手術可能是徹底治愈顱內動脈瘤的唯一手段。目前，顱內動脈瘤的手術方式有外科開顱手術和介入血管內治療兩種。顱內動脈瘤瘤頸夾閉術是外科開顱手術中最常用的方法，支架輔助栓塞術是介入血管內治療最主要的手段。相較于顱內動脈瘤瘤頸夾閉術，支架輔助栓塞術具有創(chuàng)傷小、恢復快、預后好等優(yōu)勢，在臨床上應用更廣泛。霍納綜合征是一種由交感神經(jīng)鏈損傷引起的綜合征，主要表現(xiàn)在眼部癥狀、頸部癥狀和手臂癥狀。眼部癥狀的特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征，即同側上瞼下垂、瞳孔縮小、面部潮紅無汗，而不完全性霍納綜合征則沒有面部無汗癥這一表現(xiàn)［2］。在臨床上以霍納綜合征為主要表現(xiàn)的顱內動脈瘤較為少見。2023年3月，濰坊市人民醫(yī)院收治了1例以不完全性霍納綜合征為主要表現(xiàn)的顱內動脈瘤，現(xiàn)對其診治經(jīng)歷進行回顧性分析。

1 臨床資料

患者女，49歲，因“左側頭面部疼痛1個月，加重伴眼瞼下垂7天”收入院。患者1個月前無明顯誘因地出現(xiàn)頭痛，主要表現(xiàn)為左側額部、顏面部疼痛不適，可向右側及下頜放射，晝輕夜重，伴頭部昏沉。7天前上述癥狀加重，頭痛劇烈，伴左側耳后和頸部疼痛，以持續(xù)性針刺痛為主，并出現(xiàn)左眼上瞼下垂。先后多次至當?shù)仄渌t(yī)院就診，顱腦CT 平掃未見異常，予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥止痛等治療，癥狀改善不明顯。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“頭痛”收入院。患者自發(fā)病以來神志清，精神一般，食欲減退，睡眠欠佳，大小便無異常，近半年體質量下降約5 kg。既往體健，無高血壓史，無顱腦外傷史，個人史、流行病學史、家族史無特殊。

入院查體：體溫36.3 ℃，心率93 次/分，呼吸頻率18 次/分，血壓190/80 mmHg，心肺腹部無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清，精神可，言語流利，左側眼裂縮小（眼裂寬度約4 mm）、右側眼裂正常（眼裂寬度約8.5 mm），左側瞳孔直徑約1.5 mm、右側瞳孔直徑約3 mm，雙側瞳孔對光反射、輻輳反射、調節(jié)反射正常，其余未見明顯陽性體征。四肢肌力、肌張力正常，雙側深淺感覺正常，共濟運動穩(wěn)準，四肢腱反射對稱等叩，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：顱腦CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、抗核抗體譜以及AFP、CA199、CEA、CA125、CA153、β-HCG 等腫瘤標志物檢查未見異常，CYF211 4.21 ng/mL（正常參考值：0～3.3 ng/mL）；胸部CT 示，雙肺炎癥、右肺下葉實性小結節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征以及輔助檢查，考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，不排除顱內占位性病變。腰椎穿刺腦脊液檢查示，腦脊液常規(guī)、生化、蛋白定量、脫落細胞檢查均未見異常，疑診左側頸內動脈夾層，遂行顱腦磁共振血管造影檢查。顱腦磁共振血管造影檢查示，左側頸內動脈C5～C6段團狀血管影，雙側皮層少量腔隙性梗死灶，考慮顱內動脈瘤可能。為進一步明確診斷，遂行顱腦數(shù)字減影血管造影檢查。顱腦數(shù)字減影血管造影檢查示，左側頸內動脈后交通段可見一瘤樣凸起，考慮為顱內動脈瘤，大小約11.4 mm × 9.0 mm × 6.2 mm。根據(jù)顱腦磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影檢查結果，最終確診為顱內動脈瘤。該患者左眼上瞼下垂、瞳孔縮小等臨床表現(xiàn)與顱內動脈瘤有極大相關性，向患者及其家屬交代病情和手術治療的必要性，患者同意并接受腦血管介入治療。

與患者及其家屬溝通后，結合病情和個人意愿，擇期行顱內動脈瘤支架輔助栓塞術，術后腦血管造影檢查示，動脈瘤未再顯影、遠端血流通暢。術后1天雙側瞳孔逐漸恢復等大等圓，術后5 天頭痛癥狀明顯緩解，術后21 天左眼上瞼下垂明顯改善（眼裂寬度約6 mm）。現(xiàn)患者預后良好，無其他不適。

2 討論

霍納綜合征是一種由交感神經(jīng)鏈損傷引起的綜合征，主要表現(xiàn)為眼部癥狀、頸部癥狀和手臂癥狀。眼部癥狀的特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征，即同側上瞼下垂、瞳孔縮小、面部潮紅無汗，而不完全性霍納綜合征則沒有面部無汗癥這一表現(xiàn)［2］。眼部交感神經(jīng)傳導束是一個由下丘腦到眼眶的三級神經(jīng)元組成的傳導通路。一級神經(jīng)元位于下丘腦，其軸突穿過腦干和脊髓，到達位于下頸髓或上胸髓的突觸；二級神經(jīng)元軸突起源于C8～T2節(jié)段的纖毛脊髓中心，通過上胸腔到達頸上神經(jīng)節(jié)的突觸；起源于頸上神經(jīng)節(jié)的三級神經(jīng)元軸突沿著頸動脈到達眼眶。該傳導通路中任何部位損害均可引起以眼部癥狀為主要表現(xiàn)的霍納綜合征［2］。根據(jù)該傳導通路的神經(jīng)解剖特點，引起霍納綜合征的神經(jīng)損傷可位于中樞或一級神經(jīng)元、節(jié)前（頸上神經(jīng)節(jié)近端）或二級神經(jīng)元以及節(jié)后或三級神經(jīng)元區(qū)域。根據(jù)引起霍納綜合征的病因分型，中樞性霍納綜合征多來自于腦干和頸髓病變，如延髓病變引起的延髓背外側綜合征從而并發(fā)的霍納綜合征，下頸髓或上胸髓病變，如創(chuàng)傷、脫髓鞘、占位性病變、脊髓空洞從而導致的孤立性霍納綜合征［3］。有研究表明，節(jié)前型霍納綜合征多是由惡性腫瘤所致，其中最常見的病因為肺尖部潘科斯特綜合征，其次為頸部軟組織損傷或臂叢神經(jīng)損傷等［4］；節(jié)后型霍納綜合征最常見的病因為頸動脈夾層，其發(fā)生率為20%～30%［5］。頸動脈夾層是頸動脈內膜撕裂致使血液進入頸動脈壁內，可導致頸動脈狹窄、閉塞［6］，同時進入頸動脈壁內的血液會增加頸動脈直徑，引起頸部交感神經(jīng)叢的拉伸甚至撕裂［7］。因此，由于頸動脈夾層所致的霍納綜合征通常伴有疼痛或其他頸動脈系統(tǒng)損傷的神經(jīng)表現(xiàn)。引起節(jié)后型霍納綜合征的病因可能為叢集性頭痛、不常見的顱底腫瘤、海綿竇病變等。本例患者屬于節(jié)后型霍納綜合征，其病因為顱內動脈瘤。以顱內動脈瘤為病因的霍納綜合征臨床較為少見，這種霍納綜合征應與頸動脈夾層所致的霍納綜合征有類似之處，是由于頸動脈形態(tài)改變引起與頸動脈伴行的交感神經(jīng)叢損傷、伸展、傳導斷裂，從而導致眼部交感神經(jīng)傳導束損傷，進而引起眼瞼下垂、瞳孔縮小等不完全性霍納綜合征的眼部癥狀。

顱內動脈瘤是臨床常見的一種血管性疾病，其發(fā)生與遺傳因素、血流動力學因素、血管危險因素等密切相關［8］。此外，顱內動脈管壁與顱外動脈甚至外周血管管壁存在明顯差異，顱內動脈無外彈力膜且內膜較薄，其中膜、外膜中的彈力纖維比顱外動脈少，這些解剖結構上的差異也是導致顱內動脈瘤易產生的重要原因［9］。有研究表明，血流動力學改變可激活內皮細胞促炎性反應，使得巨噬細胞聚集于血流動力學異常部位，導致蛋白酶表達，從而破壞內彈力層和膠原基質，導致血管壁局灶性向外膨脹，從而形成顱內動脈瘤［10］。而長期的血管危險因素刺激，如高血壓、脂質堆積、動脈硬化等，會導致局部血管內皮損傷，血管壁彈性下降，加劇血流動力學不穩(wěn)定，使局部血管處于高血流沖擊狀態(tài)，從而導致顱內動脈瘤的發(fā)生風險增加［11］。本例患者為中年女性，入院查體血壓偏高，既往未規(guī)律監(jiān)測血壓，這些均為顱內動脈瘤的危險因素，當出現(xiàn)顱內動脈瘤的特異性或非特異性癥狀時應格外警惕顱內動脈瘤的可能性，從而避免漏診或誤診。

顱內動脈瘤按直徑大小可分為4 類：小型動脈瘤（動脈瘤最大直徑＜5 mm）、一般型動脈瘤（動脈瘤最大直徑5～＜15 mm）、大型動脈瘤（動脈瘤最大直徑15～＜25 mm）、巨型動脈瘤（動脈瘤最大直徑≥25 mm）。臨床上大多數(shù)顱內動脈瘤為小型或一般型動脈瘤，無明顯臨床癥狀。有癥狀的顱內動脈瘤通常表現(xiàn)為視物模糊或一些非特異性癥狀，如頭痛、頭暈、視野缺損等。體積較大的顱內動脈瘤可壓迫臨近腦組織，從而產生相應的神經(jīng)功能缺損癥狀［12］。一項對111 例顱內動脈瘤患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，51%患者無明顯臨床癥狀；17%患者出現(xiàn)急性癥狀，如腦缺血癥狀、頭痛、癲癇等；32%患者出現(xiàn)慢性癥狀，如頭痛、視力障礙、乏力、面部疼痛等［13］。本例患者有較為明顯的頭痛，并且病灶側眼上瞼下垂和瞳孔縮小等霍納綜合征眼部癥狀，在臨床上較為少見，初診時疑診頸內動脈夾層，在完善相關輔助檢查后最終確診為顱內動脈瘤。

臨床診斷顱內動脈瘤主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學檢查。常用的影像學檢查手段有CT、MRI、磁共振血管造影、CT血管造影、數(shù)字減影血管造影。CT對顱內動脈瘤的診斷靈敏度較低。MRI對于直徑5 mm以上的顱內動脈瘤較為靈敏，而對于直徑不足5 mm的顱內動脈瘤靈敏度較低。磁共振血管造影對于直徑3 mm 以下的顱內動脈瘤靈敏度欠佳，而對于直徑3 mm 以上的顱內動脈瘤有較高的靈敏度和特異度。CT血管造影能夠較好地呈現(xiàn)瘤腔內血栓、瘤壁鈣化，可在一定程度上替代數(shù)字減影血管造影，被廣泛用于顱內動脈瘤的檢查和隨訪，但其對于瘤頸大小測量相較于數(shù)字減影血管造影偏差較大。數(shù)字減影血管造影具有較高的時空分辨率，是目前診斷顱內動脈瘤的金標準［14］。本例磁共振血管造影檢查示，左側頸內動脈C5～C6段團狀血管影，雙側皮層少量腔隙性梗死灶；顱腦數(shù)字減影血管造影檢查示，左側頸內動脈后交通段可見一瘤樣凸起。根據(jù)顱腦磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影檢查結果，最終確診為顱內動脈瘤。

對于顱內動脈瘤的治療，應遵循個體化原則，可采取保守治療和手術治療。對于未破裂的顱內動脈瘤，在無明顯臨床癥狀和蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史情況下，可選擇保守治療。但對于選擇保守治療患者，應定期進行影像學檢查，同時減少可能引起顱內動脈瘤破裂的危險因素。對于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀或體積較大、破裂風險較高的顱內動脈瘤，則需采取手術治療，從而降低破裂風險。目前，顱內動脈瘤的手術方式有外科開顱手術和介入血管內治療兩種。顱內動脈瘤瘤頸夾閉術是外科開顱手術中最常用的方法，支架輔助栓塞術是介入血管內治療最主要的手段。在臨床工作中，應結合顱內動脈瘤的位置、復雜程度、大小等選擇手術方案。以往認為，借助顯微鏡夾閉動脈瘤瘤頸是顱內動脈瘤最有效的治療方案，但近年調查發(fā)現(xiàn)，這種外科開顱手術在臨床上的應用日漸減少，而介入血管內治療因其創(chuàng)傷較小和較好的臨床預后，在臨床上得到更廣泛地應用［15］。有研究報道，顱內動脈瘤血管內介入治療的療效和預后均優(yōu)于外科開顱手術［16-17］。本例患者結合病情和個人意愿，擇期行顱內動脈瘤支架輔助栓塞術，術后腦血管造影檢查示：動脈瘤未再顯影、遠端血流通暢。治療后，患者頭痛癥狀明顯緩解，左眼上瞼下垂明顯改善，現(xiàn)預后良好，無其他不適。

總之，本例顱內動脈瘤患者以不完全性霍納綜合征為主要表現(xiàn)，在臨床上較為少見，其起病隱匿，以同側頭面部疼痛為首發(fā)癥狀，可通過顱腦磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影檢查診斷與鑒別診斷，擇期行顱內動脈瘤支架輔助栓塞術治療，現(xiàn)預后良好，無其他不適。