超聲雙重造影在結直腸癌診斷及分期評估中的應用進展

袁倩，徐曉紅，張國麗，劉麗娟

廣東醫科大學附屬醫院超聲醫學科，廣東 湛江 524001

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于生活水平提高和飲食結構改變，我國結直腸癌的發病率和死亡率逐年上升，并且發病人群呈現年輕化趨勢［1］。TNM 分期是指導臨床制定結直腸癌治療方案及判斷預后的關鍵。其中，T 分期尤為重要，T分期不同，治療策略也有所不同［2］。目前，臨床篩查結直腸癌的方法有多種，如電子腸鏡、MRI、CT、超聲等。這些篩查方法在結直腸癌診斷及分期評估中均具有較高的應用價值，但也存在一定弊端。例如，電子腸鏡屬于有創性檢查，可并發出血、感染等風險，年老體弱患者可能無法耐受［3］，而且無法全面觀察黏膜層以下病變；MRI價格昂貴，其準確性易受腸道蠕動的影響［4］；CT 雖然在評估腫瘤遠處轉移方面具有較高的臨床價值，但存在電離輻射，并且無法準確判斷腸壁各層次結構的浸潤深度［5］；常規超聲檢查雖然具有無創、簡便、價格低廉等優勢，但其成像易受腸腔氣體和內容物干擾，對結直腸癌的篩查效果不佳。因此，亟需探索一種無創、簡便、經濟實惠且準確率較高的結直腸癌篩查方法。超聲雙重造影（DCEUS）檢查可彌補電子腸鏡、MRI、CT、超聲等篩查方法的不足，不僅具有無創、簡便、經濟實惠等優勢，還能清晰顯示腸壁各層次結構，實時動態地觀察結直腸癌的微循環血流灌注狀態，更有助于結直腸癌的診斷及分期評估。目前，DCEUS 在結直腸癌診斷中的臨床價值逐漸受到認可和重視。本文結合文獻就DCEUS 在結直腸癌診斷及分期評估中的應用進展作一綜述。

1 DCEUS概述

DCEUS 是近年發展起來的一種無創性超聲成像技術，彌補了常規超聲因腸腔氣體和內容物干擾無法用于腸道檢查的不足。經直腸腔內灌注超聲造影檢查是通過直腸向結直腸腔內灌注一定量的胃腸超聲助顯劑，胃腸超聲助顯劑的排空速度緩慢，在檢查過程中可充分充盈腸腔，有效降低腸道氣體和內容物對成像的干擾，清晰顯示腸壁“三強兩弱”的五層結構［6］。并且胃腸超聲助顯劑在腸腔內呈中等水平回聲，能夠形成良好的透聲窗，從而更清晰地觀察腫瘤位置、大小、形態及周圍浸潤等情況［6-7］。DCEUS 是在經直腸腔內灌注超聲造影檢查基礎上聯合靜脈超聲造影（CEUS）檢查，以進一步增強病變組織與正常組織的差異，從而實時動態地觀察病變組織的微血流灌注情況，進而有效提高病變的檢出率和良惡性病變的鑒別能力。此外，DCEUS 還可在CEUS 檢查基礎上通過勾選感興趣區域，繪制時間-強度曲線（TIC），從而定量分析結直腸病變的超聲影像特點。

DCEUS 最早用于胃部腫瘤的篩查，目前已廣泛用于胃部腫瘤的鑒別診斷、分期評估以及新輔助放化療后療效評估［8］。隨著超聲造影技術不斷發展，這種雙重造影模式被認為同樣適用于腸道腫瘤的篩查，能夠有效提高腸道腫瘤的檢出率及良惡性病變的鑒別能力［9］。

2 DCEUS 在結直腸良惡性病變鑒別診斷中的臨床應用

結直腸良惡性病變的治療方式完全不同，而術前正確鑒別結直腸腫瘤良惡性對臨床制定合理的治療決策至關重要。一直以來，CT、MRI 被認為是診斷結直腸腫瘤的常規檢查項目。與CT、MRI 不同，DCEUS 能夠多次對結直腸進行全方位、多切面掃查，不僅能清晰顯示腸壁的解剖結構和病變位置，還能實時動態地觀察病變的微血流灌注狀態，從而準確鑒別結直腸腫瘤的性質。

LU 等［7］研究發現，直腸良性病灶、惡性病灶和炎性病灶的增強模式不同，大多數直腸腺癌增強模式呈均勻或不均勻高增強，直腸腺瘤呈均勻性增強，而直腸炎性病灶則呈周邊增強、中心無增強；該研究通過繪制TIC 對直腸良惡性病變定量分析發現，直腸腺癌、腺瘤和炎性病灶的灌注參數存在一定差異，如到達時間、達峰時間、峰值強度。因此，病灶的增強模式和灌注參數對直腸良惡性病變的鑒別診斷具有一定價值。敬基剛等［10］研究亦證實，DCEUS 在結直腸腺癌、腺瘤中有著不同的增強模式特征和強化形態。在增強模式特征上，結直腸腺癌多呈不均勻強化，而結直腸腺瘤多呈均勻強化，與LU 等［7］研究結果一致。在強化形態上，結直腸腺瘤多為腸壁隆起型，造影劑從基底部或蒂部垂直進入瘤體呈一致性強化，而結直腸腺癌多為局限性環周增厚型，表現為從漿膜層向黏膜層逐漸增強。夏國園等［11］研究亦證實，DCEUS 不僅有助于診斷結直腸良惡性病變，還能對結直腸良惡性病變進行鑒別診斷，無論是對結直腸良惡性病變的診斷準確率還是鑒別診斷準確率均優于常規經腹超聲檢查。由于炎癥性腸病與部分結直腸癌的超聲圖像特征極其相似，均表現為腸壁增厚、腸腔狹窄，常規經腹超聲檢查難以鑒別。但國外有研究報道，DCEUS 能夠有效鑒別診斷炎癥性腸病與結腸癌、克羅恩病與潰瘍性結腸炎等，并取得了較好的臨床效果［12-13］。雖然DCEUS能夠通過增強模式、強化形態以及灌注參數等鑒別診斷結直腸良惡性病變，但目前各參數尚無明確界限，尤其是灌注參數，有待于進一步研究。

3 DCEUS在結直腸癌T分期評估中的臨床應用

目前，結直腸癌的治療方式有多種，如外科手術、放療、化療等。有研究報道，結直腸癌的治療方法與病灶浸潤深度以及有無淋巴結轉移和遠處轉移等有關［14］。對于早期結直腸癌（T1、T2期），建議直接行局部切除術；對于局部可切除的T3期結直腸癌，推薦術前先行新輔助治療，以進一步縮小腫瘤體積，增加手術切除的可能性；而對于T4期和（或）淋巴結受累（N1、N2期）的結直腸癌必須行新輔助治療［1，15］。因此，術前準確評估結直腸癌T 分期對臨床制定合理的治療方案尤為關鍵。

3.1 DCEUS術前評估結腸癌T分期的臨床應用 既往常規經腹超聲檢查易受腸腔氣體和內容物干擾，在結腸癌T 分期評估中的臨床應用價值十分有限。CT 被認為是術前評估結腸癌T 分期的常規影像學檢查方法［16］。但近年多項研究發現，CT 檢查在評估結直腸癌T分期或壁外浸潤深度甚至淋巴結受累方面的準確率偏低，其中對結直腸癌T 分期評估的準確率為60%～80%［14，17-18］。因此，亟需探索一種新的更有助于評估結腸癌T分期的影像學檢查方法。

隨著胃腸超聲檢查技術不斷發展，DCEUS 在結腸癌T分期評估中得以應用，并取得了不錯的臨床效果。茹翱等［5］研究報道，DCEUS評估晚期結直腸癌T分期的準確率明顯高于早期結直腸癌，其評估T1～T4期結直腸癌的準確率分別為66.7%、75.0%、86.7%、93.2%。究其原因，晚期結直腸癌較早期結直腸癌浸潤深度深，容易對周圍組織產生壓迫和并發淋巴結轉移，故更有利于病灶觀察并作出準確診斷。余麗惠等［19］研究顯示，DCEUS 評估晚期結直腸癌T 分期的整體準確率僅為82.8%，但其評估T3期結直腸癌的準確率明顯優于T4期，并指出T3、T4期結直腸癌造影的聲像圖特征、增強模式以及灌注參數各不相同，可用于對T3、T4期結直腸癌的鑒別診斷，這為術前評估晚期結直腸癌T分期提供了更多的參考依據。

雖然DCEUS 可作為術前評估結腸癌T 分期的常規影像學檢查方法之一。但目前大部分DCEUS評估T分期的研究均以結直腸癌或單純直腸癌為研究對象，單獨探索DCEUS 評估結腸癌T 分期準確性的研究鮮有報道。對DCEUS 更適用于評估早期還是晚期結腸癌T 分期尚需多中心、大樣本量研究進一步驗證。

3.2 DCEUS術前評估直腸癌T分期的臨床應用 目前，MRI 被認為是術前評估直腸癌T 分期的最佳影像學檢查方法，但MRI 亦存在一定的局限性［20］。美國國立綜合癌癥網絡發布的直腸癌臨床實踐指南指出，當MRI 檢查存在禁忌證時，建議使用直腸腔內超聲（ERUS）對直腸癌T分期進行評估［21］。

目前，ERUS術前評估直腸癌T分期的研究報道較多，但ERUS 也存在一定的局限性。一項來自歐洲的研究表明，ERUS 在評估早期直腸癌和晚期非狹窄性直腸癌的準確率較高，但評估局部晚期以及狹窄性直腸癌T 分期的準確率相對較低［22］，其原因可能為腫瘤體積過大或位置過高時，經直腸腔內超聲探頭不能到達腫瘤所在位置，無法對病灶及周圍組織進行全面評估，這也是目前ERUS 術前評估狹窄性、體積過大或位置過高直腸癌T 分期的不足之處［23］。而DCEUS 克服了ERUS 的局限性，即使腸腔出現梗阻或狹窄，DCEUS 亦能對結直腸進行全程掃查，準確發現病灶并對腫瘤浸潤深度、范圍和對周圍組織壓迫等進行全面評價［5］，較ERUS更有利于對直腸癌T 分期的評估。鄧小紅等［24］研究證實，DCEUS較ERUS 更有利于直腸癌T 分期的術前評估，但該研究指出DCEUS 評估直腸癌T 分期存在分期不足或分期過高等局限性，甚至部分中下段T3、T4a期直腸癌存在相互誤判情況，并認為這可能與中下段直腸特殊的解剖結構有關。而REGINELLI 等［20］研究表明，MRI 評估直腸癌T 分期也存在對T3期直腸癌分期過高或過低問題，但聯合應用MRI、彌散加權成像（DWI）和ERUS 的多模態成像可有效避免分期過高或過低問題，并認為聯合應用MRI、DWI 和ERUS的多模態成像是評估直腸癌T分期的最佳方法。雖然DCEUS 術前評估直腸癌T 分期的效果與ERUS 或MRI 相當，但如何區分T2期與T3期以及T3期與T4a期直腸癌仍是目前臨床面臨的重要難題。

4 DCEUS 在結直腸癌新輔助放化療（nCRT）后再分期評估中的臨床應用

目前，nCRT已經成為我國進展期結直腸癌的標準治療方案，包括術前短程放療、術前長期同步放化療等［25］。既往大多數研究采用ERUS 或MRI 對結直腸癌nCRT后再分期進行評估，而DCEUS在nCRT后再分期評估中的臨床應用較少。

黃偉欽等［26］研究認為，DCEUS可作為評估直腸癌新輔助治療后再分期的可靠手段。另有學者聯合經直腸雙平面超聲、超聲彈性成像及DCEUS 三種超聲成像方法，對下段直腸癌患者nCRT后再分期進行評估發現，聯合三種成像方法對直腸癌nCRT后再分期評估的準確率較低，但尚在可接受范圍內，仍需對直腸癌nCRT后再分期評估進行探索［27］。而KYE等［28］研究認為，聯合MRI與ERUS的多模式成像可能是局部晚期直腸癌nCRT后再分期評估的最佳選擇。

不同檢查方法對局部晚期直腸癌nCRT 后再分期評估均有較高的準確率，但聯合哪種檢查方法是局部晚期直腸癌nCRT 后再分期評估的最佳選擇仍需大量研究證實。

5 DCEUS在直腸癌環周切緣（CRM）、壁外血管侵犯（EMVI）評估中的臨床應用

CRM 陽性和EMVI是導致直腸癌術后局部復發和預后不良的重要原因，也是評估是否需要放化療的關鍵因素［29］。因此，臨床對直腸癌精準個體化治療前還需評估CRM和EMVI［30］。

CRM是指直腸腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣的最短距離，并以小于1 mm判定為CRM陽性［29］。目前，MRI是評估CRM最常用、最可靠的影像學檢查方法，而DCEUS在直腸癌CRM評估中的應用尚在初步研究中。劉愛華等［31］納入65例直腸癌患者作為研究對象，對比觀察了DCEUS 與MRI評估直腸癌CRM 的效能，發現DCEUS 評估直腸癌CRM 的準確度和特異度均優于MRI，但靈敏度劣于MRI。雖然有關DCEUS 在評估直腸癌CRM 中的臨床應用較少，但這為評估直腸癌CRM 的影像學研究開辟了一條新的途徑。

EMVI 是指直腸壁固有肌層外的靜脈血管存在腫瘤浸潤［32］。目前，MRI是評估EMVI最重要的影像學檢查方法，也有少量應用ERUS、經直腸腔內三維超聲（3D-TRUS）評估直腸癌EMVI 的報道，但鮮有DCEUS 評估直腸癌EMVI 的報道。在ERUS 和3D-TRUS 評估直腸癌EMVI 的研究中均聯合應用彩色多普勒及頻譜多普勒技術，結果發現無論是ERUS還是3D-TRUS，其評估EMVI 的臨床效果均不亞于MRI［33-34］。彩色多普勒及頻譜多普勒技術能區分壁外動靜脈血管，而DCEUS 對腸壁各層次結構顯示清晰，也能反映病灶微血流灌注及其分布特征。因此，筆者認為DCEUS聯合彩色多普勒及頻譜多普勒技術未來有望成為一種新的評估直腸癌EMVI 的影像學檢查方法。

綜上所述，DCEUS在結直腸癌的鑒別診斷、T分期評估以及直腸癌CRM 評估中均具有重要價值，這為結直腸癌診療提供了一種簡便、經濟實惠、可重復性強的超聲檢查方法。未來DCEUS有潛力成為診斷結直腸癌的常規影像學檢查方法之一，并在臨床中普及應用。但DCEUS 亦存在一定的局限性，如該檢查要求操作者具有豐富的臨床知識、解剖知識以及超聲檢查操作經驗；檢查前受檢者需清潔腸道，檢查過程也需受檢者密切配合，較常規超聲檢查耗時。此外，DCEUS 檢查過程中需經直腸灌入胃腸超聲助顯劑和通過肘靜脈注射聲學造影劑，會給患者帶來一定不適。