11～12歲兒童第一恒磨牙窩溝封閉項目效果評價

郭俊博，文靖

廣州市番禺區中醫院，廣州 511400

齲病是影響兒童顏面部與全身生長發育的主要口腔感染性疾病，其發生與社會發展程度、地區經濟水平、家庭因素、飲食習慣等多因素相關[1]，其病變呈慢性進行性發展，可導致咀嚼效能降低，影響牙頜系統的生長發育，使人體健康素質下降，甚至損害兒童的心理健康。齲病相關的偏食挑食、缺課、醫療開支尤為困擾家長[2]。第一恒牙萌出時間早，起著引導建立正常咬合關系、維持咬合高度、承擔主要咀嚼功能的重要作用，它對整個牙齒和頜骨系統產生著關鍵的影響[3]。根據相關調查，罹患第一恒磨牙齲的12 歲兒童達30%，第一恒磨牙齲占該年齡兒童的齲齒病例達59%[4]。綱要提出，到2030 年，12 歲兒童患齲率控制在25%以內[5]，規劃中番禺區2023—2025 年將新增小學學位數16 470[6]，但齲病仍是廣州市番禺區中小學生比較突出的健康問題[7]。作為“廣州市十件民生實事”，免費窩溝封閉項目雖然已經實施13 年，但缺乏針對番禺區項目實施成效的相關研究報告，鑒于此，為掌握該地區的項目實施水平，為完善齲病防治工作提供參考依據，此次研究依據11～12 歲兒童第一恒磨牙窩溝封閉項目的具體數據分析封閉3 年和4 年后的成效。

1 對象與方法

1.1 調查對象

1.1.1 樣本量要求 從既往資料中[8]，預期現患率P按照廣東省12 歲兒童恒牙患齲率為43.1%，要求抽樣誤差為15%（d=0.15P），估計陰性率Q=（1－P），置信水平為95%時，t=1.96，抽樣設計效率取deff=2，根據樣本量計算公式N=(t2PQ)／d2×deff進行估算，每年級需至少451 人作為觀察對象。

1.1.2 納入標準 家長簽署了知情同意書，同意參與番禺區免費窩溝封閉項目的兒童，兒童的資料在廣州市健康監測系統可查；在項目內接受窩溝封閉的兒童；在項目期間，第一恒磨牙窩溝符合封閉適應證，但因為覆蓋窩溝的牙齦未完全退離窩溝而未行封閉的兒童。

1.1.3 排除標準 非項目內接受窩溝封閉的兒童；因窩溝淺平而未封閉的牙；不能配合操作的兒童。

根據納入和排除標準，采用整群抽樣方法，于2023 年11 月調查番禺市橋東區6 所學校的共計1811名11～12 歲兒童，6724 顆第一恒磨牙的窩溝封閉情況和齲齒狀況。

1.1.4 分組 根據有否接受窩溝封閉，分為封閉組和未封閉組。將五年級兒童（平均11.5 歲）532 名，封閉牙數1802 顆；六年級兒童（平均12.5 歲）480 名，封閉牙數1666 顆作為封閉組，五年級兒童于2020 年接受封閉，經過了3 年；六年級兒童于2019 年接受封閉，經過了4 年；分別以同班級第一恒磨牙未進行窩溝封閉的五年級兒童434 名，檢查牙數1796 顆和六年級兒童365 名，檢查牙數1460 顆作為未封閉組。

1.1.5 調查問卷 現場填寫并收回問卷共1012 份，五年級532 份和六年級480 份。

1.2 方法

1.2.1 篩查與窩溝封閉 分別于2019 年6 月，2020 年10 月，由2 名具備資質的醫師入校，對同意參與項目的在校二年級學生進行窩溝封閉項目篩查，同時在現場對符合適應證者，經35%格魯瑪酸蝕劑酸蝕后，以3M ESPE Clinpro? Sealant 封閉劑涂布，以LED光固化燈光照固化，施行第一恒磨牙的窩溝封閉。篩查結果和封閉情況錄入廣州市健康監測系統。

1.2.2 回訪檢查 分別于2023 年6 月和10 月由2 名口腔醫師入校進行復查并記錄封閉劑的保留情況和第一恒磨牙的患齲狀況，同時現場指導受檢人填寫調查問卷后回收。

1.2.3 質量控制 檢查人員均取得口腔主治醫師職稱5 年以上并通過廣東省項目技術指導組的理論和操作考核，經過統一標準化培訓后通過一致性可靠檢驗（Kappa 值≥0.80）。篩查和復查方法參照第四次全國口腔健康流行病學調查關于齲病的檢查方法。記錄人員由2 名經過統一培訓的口腔醫師組成。

1.3 觀察指標

1.3.1 封閉劑保留狀態[8]封閉劑保留狀態分為完好保留、部分保留和完全脫落。完好保留為咬合面和頰/舌面窩溝均有封閉劑，部分保留為咬合面或者頰/舌面窩溝僅一面有封閉劑，完全脫落為沒有封閉劑殘留。保留率=（完好保留+部分保留）牙數/封閉總牙數×100%。

1.3.2 第一恒磨牙患齲指標 齲病發病率=新患齲人數/受檢人數×100%；齲齒檢出率=新患齲齒數/受檢牙齒數×100%；齲均=患齲牙數/受檢人數×100%。

1.3.3 窩溝齲檢查標準[8]窩溝存在齲洞、釉質下破壞，探針檢查時可探及軟化洞底或洞壁的病損，溝內單獨或同時存有封閉劑、充填物均記為齲齒。

1.3.4 評價齲病預防效果的指標 純收益率=未封閉組齲齒檢出率減去封閉組齲齒檢出率，表示每封閉100 顆牙可預防多少顆牙罹患齲病；齲齒降低率=未封閉組與封閉組齲病發病率之差/未封閉組齲病發病率×100%；齲均降低率=未封閉組與封閉組齲均之差/未封閉組齲均×100%。

1.3.5 復查指標 復查知曉率=知曉需復查的人數/封閉人數×100%；主動復查率=項目外主動復查的人數/封閉人數×100%；封閉后3～4 年，除每年參加在校學生體檢外，曾主動到醫療機構檢查牙齒和維護封閉劑但非每年者記為至少1 次，每年檢查者不論次數均記為每年。

1.4 統計學處理 應用SPSS 25.0 統計軟件檢驗和分析數據，其中用于表達正態分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；n（%）用于表達計數資料，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 封閉劑保留狀況

2.1.1 封閉劑保留狀況比較 窩溝封閉3 年和4 年后封閉劑保留率分別為89.12%和85.71%，保留率隨時間遞增而下降，差異有統計學意義，見表1。

表1 五年級和六年級封閉劑保留狀況 [顆（%）]

2.1.2 不同牙位封閉劑保留狀況比較 窩溝封閉3 年和4 年后上頜封閉劑部分保留率均高于下頜，差異有統計學意義，見表2。

表2 不同牙位封閉劑保留狀況 [顆（%）]

2.1.3 不同部位封閉劑保留狀況比較 窩溝封閉3 年和4 年后咬合面封閉劑保留率均高于頰/舌面，差異有統計學意義，見表3。

表3 不同部位封閉劑保留狀況 [顆（%）]

2.2 兩組兒童第一恒磨牙患齲狀況比較 五年級和六年級封閉組兒童的齲病發病率、齲齒檢出率、齲均均低于未封閉組，差異有統計學意義，見表4。

表4 兩組兒童第一恒磨牙患齲狀況

封閉組五年級與六年級兒童齲病發病率（χ2=0.447，P=0.504）、齲齒檢出率（χ2=0.501，P=0.479）、齲均（t=-1.588，P=0.123）比較，差異無統計學意義。封閉組五年級和六年級兒童純收益率分別達28.76%和25.32%，分別表示每封閉100 顆牙可預防28.76 和25.32 顆牙罹患齲齒；齲齒的降低率分別可達63.77%和64.30%；齲均降低率分別可達70.34%和69.03%。

2.3 問卷調查結果 封閉組中，28.26%的兒童知曉封閉后需要復查；封閉后3～4 年，除了在項目內和每年的在校學生體檢中接受復查外，23.72%的兒童于項目外主動到醫療機構進行復查，其中82.50%的兒童在私立醫療機構進行檢查，見表5。

表5 封閉組五年級和六年級窩溝封閉后復查情況

3 討論

第一恒磨牙在6～7 歲萌出，起著關鍵的作用，現代正畸之父Angle 稱其為“牙合”的鑰匙。其萌出早，患齲的風險明顯高于其他恒牙，倘若第一恒磨牙患齲，未能得到及時有效的治療，牙體組織進行性的受損最終形成殘冠、殘根，最終喪失，勢必破壞咀嚼器官的完整性，甚至引起牙髓病、根尖周病、頜骨炎等軟硬組織的并發癥[1]。因此，盡早和長期保護第一恒磨牙，以確保兒童擁有健康完整的牙列，是兒童口腔保健的重要任務之一。

在國內的報道中，對于第一恒磨牙的患齲情況有較多的研究，其結果雖存在較大的差異，但均提示 11～12 歲兒童的患齲率表現最為突出，高達29.0%～38.5%[9]。該年齡組人群經常食用含有蔗糖的黏性食物（如甜點、軟糖），但口腔清潔效果不佳，牙面點隙裂溝處容易長時間積聚大量的軟垢。年輕恒磨牙點隙裂溝深而窄，其內的牙釉質柱呈“人”字形匯聚于咬合面，呈現外窄內寬的形態特征，要清除進入其中的食物殘渣顯得非常具有挑戰性[10-11]。以上特點有利于細菌及其酸性代謝產物滯留，對牙齒造成持久的傷害，發展出隱性齲洞，加之年輕恒牙齲癥狀不明顯，患兒懼于看牙，早期易被忽視，因此，隨年齡增長，齲齒發病率呈逐漸上升的趨勢，11～12 歲達到最高點[12]，此時，第一恒磨牙正起著引導建立恒牙列正常咬合關系的錨定作用，其形態的異常會影響牙弓的形態和功能，引起咬合關系的紊亂，破壞全牙列的穩定性，勢必對咀嚼效能和頜骨的發育產生不良影響[13]。窩溝封閉技術采用以粘接性樹脂或玻璃離子水門汀為基質的封閉劑充填牙冠的窩溝點隙，以防止食物滯留，減少患齲的因素。該技術無痛和操作時間短，兒童更易于接受[14]。對符合適應證的兒童進行窩溝封閉，可有效降低齲病的發生率，達到長期的保護作用。

窩溝封閉的預防效果，通常以封閉劑的保留率以及齲齒降低率來評價，封閉劑的保留率與防齲效果呈正比[15]，延長封閉劑在窩溝內的存留時間，有助于減少窩溝齲的發生。本研究結果顯示：番禺市橋東區窩溝封閉項目3 年和4 年后封閉劑的保留率分別為89.12%和85.71%，與河南省持平[16]，高于廣州市整體水平[8]。與封閉組接受封閉后3 個月的窩溝封閉項目監測數據（99.1%、98.9%）對比，下降趨勢與時間呈正相關，同時完全脫落率隨時間增加而上升，研究顯示封閉劑脫落主要發生在封閉后12 個月內，之后趨于穩定，建議在封閉后3、6、12 個月進行復查，對存在封閉劑脫落的窩溝進行重封閉和補封閉，以延長封閉劑的保留時間[15]。封閉劑部分保留率上頜高于下頜，與徐州市的結論相符[17]，可能因為兒童配合程度低，下頜隔濕較為困難，導致窩溝容易被唾液污染和干燥不徹底，影響封閉劑的封閉性和抗剪切粘接強度及抗壓強度。保留率咬合面高于頰/舌面，與河南的結論一致[16]，從磨牙的解剖結構分析，可能因為咬合面較頰/舌面的窩溝點隙更為深窄和不規則，存在的倒凹更有利于封閉劑的固位。

本研究結果顯示：封閉組的齲降低率達63.77%和64.30%、齲均降低率達70.34%和69.03%，明顯優于廣州市整體水平[8]。封閉組齲病發病率，齲齒檢出率，齲均顯著低于未封閉組，提示窩溝封閉是一種長期有效的主動干預措施。即使2020 年的封閉項目是在抗擊新冠疫情的艱難時期中進行，其封閉質量和防齲狀況與2019 年比較也無明顯差異。以往對窩溝封閉項目質量的研究，多以符合適應證，有否封閉來分封閉組和未封閉組，而本研究中的封閉項目是在校內進行，實施期一般為1 個月，各校實施率達90%以上，符合適應證而未封閉的兒童非常少。然而，窩溝適合進行封閉但因覆蓋窩溝的牙齦未完全退離窩溝而錯過項目內封閉的兒童仍達40%，這部分兒童的患齲情況不容忽視。以上表明，窩溝封閉是一種長期有效的主動干預措施，番禺市橋東區的窩溝封閉項目的實施流程成熟，質量穩定，但對錯過窩溝封閉的兒童的補封閉工作有待完善。

本研究結果顯示：接受窩溝封閉的兒童中，知曉窩溝封閉后需復查者不足30%，主動到醫療結構復查者不足25%，每年復查者不足5%，提示窩溝封閉項目的宣教工作需著力于提高監護人的復查知曉率和復查意識；82.50%的兒童選擇在私立醫療機構進行復查，可能與公立醫院人員不足，開診時間與家長上班時間沖突，便捷性不佳有關，這些因素不利提高復查率和重封閉率。

目前番禺市橋東區的窩溝封閉項目的質量在廣州地區處于較高水平，但離國家的目標：到2025 年，12 歲兒童患齲率小于30%，仍存在差距[6]。隨著計劃生育政策的放開，適齡兒童人數增加，需要政府部門優化和增加資源投入，保障封閉項目的質量。此外，可采用以下措施減少封閉劑的受損和第一恒磨牙齲病的發生率[18-20]：①學校宣教：學校是預防口腔疾病、增進口腔健康的最基本場所，加強醫教聯動，探索運用新媒體（“兩微一抖”）開展封閉前后的宣教工作。②局部用氟：氟化物的應用可增強牙齒表面的礦化程度或促進再礦化，通過局部作用提高牙齒的抗齲力；適量的氟有效抑制細菌生長，緩解酸性環境對封閉劑的腐蝕，窩溝封閉的同時，可考慮聯合應用含氟涂料。③科學飲食指導：增加新鮮水果蔬菜的攝入量，為牙體硬組織的鈣化提供所需物質并改善牙齒形態；果蔬富含水分和果膠，有助于稀釋口內的糖分，中和細菌的酸性代謝產物，改善口腔的微環境從而抑制細菌生長，降低對牙齒以及封閉劑的破壞；避免食用高糖和碳酸食品，降低口內酸性物質的侵蝕作用；避免咬堅硬食物，減少對牙齒以及封閉劑的磨損。④推廣定期口腔檢查，有利于符合適應證的非適齡兒童盡早接受窩溝封閉，減少患齲的風險；有助于及時進行窩溝的補封閉和重封閉工作，延長封閉劑的存留時間。

綜上所述，番禺市橋東區的窩溝封閉項目在長期防齲效果上表現顯著，高于廣州地區平均水平，有效預防接受了窩溝封閉的11～12 歲兒童第一恒磨牙齲，具有實際的民生和衛生經濟效益。