無創方法診斷HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者肝內炎癥反應程度

葉雅妹,周麗娜,楊文彥,孫 芳,林 勇,林 春,潘 晨

福建醫科大學孟超肝膽醫院代謝性肝病科,福建福州 350000

中國是乙型肝炎(簡稱乙肝)大國,其乙肝病毒(HBV)感染人數占全世界HBV 感染者總數的29.0%,慢性乙肝(CHB)是我國常見且嚴重的公共衛生問題,其增加進展為肝硬化和肝癌的風險[1]。有研究表明,嚴重的肝臟炎癥反應和纖維化將明顯增加CHB患者發生肝硬化、肝癌的風險[2]。及時、有效的抗病毒治療能阻止或延緩病情進展[3],因此,對CHB患者選擇恰當的抗病毒治療時機至關重要。評估肝臟病理變化的金標準仍為肝穿刺活組織檢查,但因其可能出現嚴重并發癥,且費用高、不易進行多次活檢等缺點[4],使其在臨床的應用受到限制。因此,運用無創診斷方法動態評估肝組織病理改變十分必要。目前國內外采用肝硬度測定、肝纖維化-4、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)/血小板計數(PLT)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)/PLT(GPR)等無創方法預測、評估HBV 感染者肝組織纖維化程度的研究較多[5-7],但采用無創方法評估HBV感染者肝組織炎癥反應程度的相關研究較少。本研究旨在建立一個準確且使用常規的生化指標來預測HBeAg陽性且丙氨酸氨基轉移酶(ALT)≤2倍正常上限的CHB患者顯著肝組織炎癥模型,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月1日至2021年5月8日就診于本院HBeAg陽性超過半年且接受肝穿刺活檢的444例患者,排除既往接受抗乙肝病毒治療患者79例,重疊自身免疫性肝炎4例,考慮重疊Gilbert綜合征2例,重疊原發性膽汁性膽管炎3例,考慮合并藥物性肝損傷1例,合并酒精性肝病1例,白血病骨髓移植后考慮移植物抗宿主排斥反應所致肝組織改變1例,HBeAg數據缺失16例,HBeAg陰性患者158例,HBeAg陽性且ALT>2倍正常上限28例,最終納入HBeAg陽性且ALT≤2倍正常上限的未接受抗病毒治療的CHB患者151例作為研究對象,因部分檢查、檢驗資料為外院所查,故有部分數據缺失。根據肝臟病理檢查結果分為輕度炎癥反應和中度炎癥反應,其診斷標準符合慢性乙型肝炎防治指南2022年更新版[8]。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過(2023-112-01)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集151例CHB患者一般資料,包括年齡、性別、是否有乙肝家族史、身高、體質量;記錄肝穿刺前1個月內的血常規、生化、乙肝兩對半定量、HBV DNA指標,以及彩超檢查報告、肝彈性測定數據。

1.2.2組織學檢查 患者無肝穿刺禁忌證;在有經驗的彩超科醫生超聲引導下定位后由臨床醫生用16 G肝穿刺快速活檢針獲取肝組織,長度大于1.5～2.0 cm,存放于40%甲醛溶液送病理科,經固定、包埋、切片、HE染色和網狀纖維染色,由2名病理科醫生獨立診斷,出現差異時,由經驗豐富的病理科醫生審查。根據SCHEUER[9]系統進行肝組織炎癥分級(G),共分為5級:G0、G1、G2、G3、G4。定義輕度炎癥反應為G0～1,納入G0～1組,中度炎癥反應為G2～3,納入G≥2組,重度炎癥反應為G4;根據METAVIR系統進行纖維化分級[11],共分5級:S0、S1、S2、S3、S4。

2 結 果

2.1兩組一般資料及實驗室指標水平比較 151例HBeAg陽性CHB患者中男94例,女57例;平均年齡(35.4±7.86)歲;其中G0 2例(1.3%),G1 69例(45.7%),G2 65例(43.0%),G3 15例(9.9%),G4 0例(0.0%);53.0%(80/151)的患者G≥2。G0～1組中男48例,女23例;平均年齡(34.70±7.44)歲。G≥2組中男46例,女34例;平均年齡(36.13±8.20)歲。G0～1組和G≥2組性別、年齡等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。G≥2組ALT、AST水平均明顯高于G0～1組,ChE、PA、HBsAg均明顯低于G0～1組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。將肝組織炎癥反應程度與血清ALT、AST、ChE、PA、HBsAg進行相關性分析,結果顯示,ALT、AST與G分級均呈弱正相關(r=0.212、0.303,P=0.008、0.002),ChE、PA、HBsAg與G分級均呈弱負相關(r=-0.371、-0.330、-0.173,P=0.001、0.005、0.039)。

表1 兩組一般資料及實驗室指標水平比較[M(P25,P75)或或n(%)]

2.2CHB患者發生中度炎癥反應的多因素Logistic回歸分析 單因素分析結果顯示,ALT、AST、GGT、logChE、PA為CHB患者發生中度炎癥反應的預測指標,臨床上常考慮家族史、HBV DNA載量、HBsAg與肝臟炎癥反應程度相關,聯合以上指標均納入多因素Logistic回歸分析,其中家族史(有=0,無=1)、HBV DNA(<5log10=0,≥5log10=1),其他指標均原值輸入,結果顯示,高水平AST、低水平logChE、低水平PA是肝組織中度炎癥反應的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 CHB患者發生中度炎癥反應的多因素Logistic回歸分析

2.3評估肝組織炎癥反應的無創模型 通過Logistic回歸建立一個新的方程式:CPA=40.821-10.488×XlogChE+0.132×XAST-0.014×XPA,其曲線下面積(AUC)為0.842。CPA與各獨立危險因素的AUC比較顯示其預測肝組織炎癥反應程度的效果高于各獨立危險因素,與GPR、AST比較,差異有統計學意義(P<0.05)。將該模型用于預測肝內顯著炎癥反應程度(G≥3)時,其AUC為0.975,其檢測肝組織顯著炎癥反應程度的效果高于各獨立危險因素,與AST、GPR比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表3、4。

表3 CPA、logChE、AST、PA、GPR對G≥2的診斷價值

表4 CPA、logChE、AST、PA、GPR對G≥3的診斷價值

2.4無創模型對肝組織炎癥反應程度預測的最佳截斷值及診斷準確性 選擇一個CPA較低最佳截斷值(≤0.3),其對肝組織炎癥反應程度預測的靈敏度為90.09%,特異度為54.29%,陽性預測值為61.22%,陰性預測值為84.21%,見表5;另選擇一個CPA較高最佳截斷值(≥0.6),其對肝組織炎癥反應程度預測的靈敏度為63.64%,特異度為91.50%,陽性預測值為84.00%,陰性預測值為78.18%,見表6。

表5 CPA診斷G≥2的較低最佳截斷值范圍及診斷準確性(n)

表6 CPA診斷G≥2的較高最佳截斷值范圍及診斷準確性(n)

3 討 論

慢性HBV感染的具體發病機制尚未完全闡明,目前認為肝組織的病理變化主要機制與病毒引起的免疫應答相關[8]。持續肝組織炎癥反應促進肝纖維化、肝硬化、肝細胞癌的發展[11]。因此,在CHB患者中,選擇正確的抗病毒治療時機對阻止或延緩病情進展至關重要。我國《慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》已修定抗病毒治療的適應證,對于HBV DNA陽性且ALT≤2倍正常上限的患者,如符合無創指標或肝組織學檢查,提示肝臟存在明顯炎癥(G≥2)或纖維化(S≥2)時,建議進行抗病毒治療[8]。因肝穿刺活檢術有價格昂貴、可重復性低且為有創性等缺點,因此,采用無創方法評估肝組織炎癥反應及纖維化程度具有重要意義。本研究的目的為分析、識別與肝組織炎癥反應程度相關的因素,并建立無創模型評估ALT≤2倍正常上限的HBeAg陽性且HBV感染者肝組織炎癥反應程度。

本研究發現,ALT、AST與G分級均呈正相關,與文獻[11-12]報道結論一致。目前越來越多的研究顯示,即使ALT水平正常,仍然可觀察到13%～42%的患者存在至少中度肝組織炎癥反應[13-15],由此提示ALT水平在預測肝組織炎癥反應方面存在局限性。多因素Logistic回歸分析結果顯示,高水平AST為發生G≥2的獨立危險因素(P<0.05),提示AST較ALT對于肝組織炎癥反應程度的預測效能更佳[16-18],可能與ALT水平受性別、體質量指數、新陳代謝異常等多種因素影響有關。此外,肝組織出現炎癥反應常伴有肝纖維化[19],且促進肝纖維化進展[11]。有研究表明,AST清除較ALT清除延遲,與肝內纖維化所致的線粒體損傷相關[20]。本研究發現,HBsAg與肝組織炎癥反應程度呈負相關,與既往研究結果一致[11,21]。有研究表明,HBsAg降低與持續的肝內炎癥反應促進肝纖維化進行性進展導致有效肝細胞數量減少相關,當HBV感染肝細胞減少時,HBsAg產生減少[22]。PA是肝細胞分泌的急性反應蛋白,其半衰期為2 d,當肝細胞存在炎癥反應時,PA水平下降。ChE是肝臟合成的指標,當肝組織炎癥反應發生時ChE水平下降,肝組織炎癥反應程度越高,ChE水平下降越明顯,與其他學者報道一致[23-24]。

本研究通過多因素Logistic回歸分析確定高水平AST、低水平PA、低水平logChE是肝組織中度炎癥反應的獨立危險因素(P<0.05),根據多因素Logistic回歸建立一個由AST、PA、logChE組成的新模型指標CPA來預測G≥2,其AUC為0.842,其預測效能優于AST、PA、logChE。當CPA≤0.3時其陰性預測值為84.21%,可比較準確地排除患者存在G≥2的肝組織炎癥反應程度。當CPA≥0.6時其陽性預測值為84.00%,可考慮患者存在G≥2的肝組織炎癥反應程度。因此,CPA可作為預測ALT≤2倍正常上限的HBeAg陽性CHB患者肝組織炎癥反應程度的有效工具。且CPA在預測G≥3時,其AUC為0.975,靈敏度、特異度分別為100.00%、96.83%,患者可避免行肝穿刺活檢。因此,CPA有望成為肝組織炎癥反應程度的有效預測模型。有文獻報道表明,GGT、PLT在肝組織顯著炎癥組與輕度炎癥組存在差異,且GPR對預測顯著肝組織炎癥反應的預測效能良好[25-26]。本研究結果顯示,在G0～1組與G≥2組GGT與PLT比較,差異無統計學意義(P>0.05),且GPR在預測G≥3的診斷效能欠佳,可能與本研究中G≥3的樣本量較少及本研究的對象中包含了HBV DNA≤2 000的樣本有關。有文獻報道表明,抗-HBc可作為預測肝組織炎癥反應的有效指標[16],本研究中未見抗-HBc與肝組織炎癥反應程度有相關性,考慮與本研究納入對象為HBeAg陽性患者有關。曾湛等[21]研究表明,HBsAg可預測肝組織炎癥反應程度,但其診斷效能低,特異度僅為0.452。

在無法實行肝穿刺病理檢查時,使用無創性方法來判斷肝臟炎癥反應存在,使ALT≤2倍正常上限的HBeAg陽性HBV 感染者選擇正確時機、有效抗病毒治療尤為重要。本研究ALT、AST、HBsAg、PA、logChE在G0～1與G≥2的CHB患者中均存在明顯差異,進一步采用多因素Logistic回歸分析,結果顯示,高水平AST、低水平PA、低水平logChE是CHB患者發生中度炎癥反應的獨立危險因素(P<0.05)。并建立了新的無創模型CPA預測肝組織炎癥反應,有良好的預測肝組織炎癥反應程度的效能,具有無創性和低成本等優點,其臨床指標容易獲得,為臨床制訂抗病毒決策提供了參考依據,特別是對于不具備肝穿刺活檢的基層醫院有參考價值。

本研究存在局限性,本研究為單中心研究,樣本量較少,特別是G=0、G≥3的樣本量不足,可能使研究產生偏倚。本研究為回顧性研究,可能存在選擇偏倚,進一步研究可以增加中心數量和樣本量及前瞻性研究來糾正上述偏差。本研究局限于HBeAg陽性患者,今后可進一步分析HBeAg陰性患者的肝組織炎癥反應程度是否也適合該無創模型。

綜上所述,在HBeAg陽性且ALT≤2倍正常上限的CHB患者中,血清AST、PA、ChE水平與G均相關,CPA模型預測肝組織炎癥反應G≥2的效能良好,且構成CPA模型的指標在臨床上極易獲取,對于無條件進行肝穿刺活檢的醫院,具有臨床推廣應用價值。