術前雌激素、孕激素水平與稽留流產清宮術后宮腔粘連發生的關系及其預測價值*

王 軍,宋曉霞,王佳佳,張占薪,蘇倩倩,張博慧,吳啟文,郭偉平△

河南中醫藥大學第五臨床醫學院(鄭州人民醫院):1.婦科;2.病理科,河南鄭州 450000

近年來,由于環境、生活節奏及高齡“二孩”等多種因素的改變,稽留流產(MA)發病率呈逐漸升高趨勢[1]。因MA的胚胎組織畸化變性,與子宮壁緊密粘連,可能導致流產不全和內膜損傷,加上胚胎死亡后感染概率增大,清宮術后易引起宮腔粘連(IUA)、慢性盆腔炎及子宮腺肌病等相關并發癥[2]。據文獻報道,MA患者血清雌二醇(E2)和孕酮(P)水平較正常孕婦偏低,且行清宮術后采用雌、孕激素序貫療法可促進子宮內膜修復,月經周期恢復,并且可有效降低術后IUA發生率,提示E2、P可能是MA的重要影響因素,可能與術后IUA的發生有關[3-6]。但目前關于MA清宮術后IUA的發生、發展與術前血清E2、P水平關系的研究尚少見,E2、P水平是否可能成為IUA發生及其病情的預測指標也尚未可知。因此,本研究通過觀察術前患者血清E2、P水平,探討其與MA清宮術后IUA發生、發展的關系及其在IUA臨床診斷中的意義,旨在為預測MA清宮術后IUA的發生、發展提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月在本院婦科就診行清宮術的128例MA患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《中華婦產科學(第3版)》[1]中關于MA的診斷標準;(2)符合MA清宮術治療標準并接受清宮術,術后進行抗感染及其他對癥治療;(3)年齡20～40歲;(4)胚胎停止生長孕周≤12周;(5)臨床資料完整。排除標準:(1)先天性生殖器官解剖畸形或宮腔粘連者;(2)伴有婦科內分泌疾病或高血壓、糖尿病等慢性疾病及合并急性感染、自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者;(3)全身營養狀況不良而不耐受手術者;(4)出現不良反應無法及時就診或無法隨訪者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準(2019011159)。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。所有患者術后隨訪6個月,定期行宮腔鏡篩查并觀察MA患者清宮術后宮腔情況,根據2015年《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[2]將所有研究對象分為IUA組(31例)和未發生IUA組(MA組,97例)。同時參考美國生育協會評分標準[7]將IUA組分為輕、中、重度IUA組。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集年齡、體質量指數(BMI)、收縮壓、舒張壓、孕次、產次、既往流產次數、孕囊直徑、手術時間、術中出血量、術后出血時間等臨床資料。

1.2.2實驗室指標檢測 于術日清晨抽取所有研究對象空腹外周靜脈血3 mL,3 000 r/min離心20 min后取上清液,采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清雌激素、孕激素水平,嚴格按照試劑盒(上海酶聯生物科技有限公司)說明書操作。

1.2.3陰道三維超聲檢查 于清宮術后第1次月經后增殖晚期進行陰道超聲檢查,獲得子宮內膜厚度(ED)、內膜體積(EV)、內膜區血管指數(VI)和血流指數(FI)。

2 結 果

2.1MA組和IUA組臨床資料及實驗室指標比較 IUA組和MA組年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、孕次、產次和孕囊直徑比較,差異均無統計學意義(P>0.05);IUA組和MA組既往流產次數比較,差異有統計學意義(P<0.05)。MA組和IUA組術中出血量、術后出血時間、VI和FI比較,差異均無統計學意義(P>0.05);IUA組E2、P、ED、EV均低于MA組,手術時間長于MA組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MA組和IUA組臨床資料及實驗室指標比較或n)

2.2MA患者清宮術后發生IUA的多因素Logistic回歸分析 以MA患者清宮術后是否發生IUA作為因變量(是=1,否=0),以表1中差異有統計學意義的指標(既往流產次數、手術時間、E2、P、ED和EV均原值輸入)作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,流產次數、E2、ED和EV為MA患者清宮術后發生IUA的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 MA患者清宮術后發生IUA的多因素Logistic 回歸分析

2.3術前E2、P水平對清宮術后發生IUA的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,術前E2、P水平對預測清宮術后發生IUA的曲線下面積(AUC)分別為0.714和0.702。見圖1、表3。

圖1 術前E2、P水平對預測發生IUA的ROC曲線

表3 術前E2、P水平對發生IUA的預測價值

2.4輕、中、重度IUA組患者術前血清E2、P水平比較 輕、中、重度IUA組術前血清E2、P水平比較,差異均有統計學意義(P<0.05);E2、P水平隨粘連程度加重而降低,重度IUA組E2、P水平均明顯低于輕、中度IUA組,差異均有統計學意義(P<0.05),中度IUA組E2、P水平雖低于輕度IUA組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 輕、中、重度IUA組患者術前血清E2、 P水平比較

2.5相關性分析 Pearson相關分析結果顯示,E2、P水平與IUA的嚴重程度均呈負相關(r=-0.448、-0.548,P=0.011、0.001)。

2.6術前E2、P水平對IUA病情嚴重程度的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,術前E2、P水平預測IUA輕/中度和重度的AUC分別為0.845和0.923,見圖2、表5。

圖2 術前E2、P水平對IUA病情嚴重程度預測的ROC曲線

表5 術前E2、P水平對IUA病情嚴重程度的預測價值

3 討 論

MA是指胚胎或胎兒已經死亡但滯留在宮腔內未能自然排出的情況,又稱為過期流產。目前,行清宮術是臨床處理MA最常見的方式,但由于已發生畸化的胚胎、妊娠組織與子宮腔呈不同程度粘連,易導致清宮不全、妊娠物殘留、子宮穿孔、術后IUA等并發癥[8]。近年來,隨著MA發病率逐年增加,術后IUA發病人群也隨之增多,且隨術后時間延長,IUA程度逐漸加重,在一定程度上增大了患者繼發性不孕的概率,嚴重威脅患者的身體健康和生殖能力[9-10]。因此,尋找早期預測IUA及其病情嚴重程度的指標,在圍術期或術后采取相應的措施對其進行有效控制,是減少IUA發生、緩解病情進展的關鍵,對IUA的預防和治療具有較大臨床意義。

E2和P均由卵巢、胎盤和腎上腺分泌,常用于輔助監測排卵、明確妊娠情況及婦科內分泌疾病原因等[11-12]。流產患者E2和P水平可以反映子宮修復及子宮平滑肌收縮等情況,有助于及時了解術后子宮恢復情況[13]。據文獻報道,MA術后體內較低水平的P可促進子宮內膜從增生期轉變為分泌期,降低E2受體在子宮內膜上的表達;同時低水平的E2抑制子宮內膜基質金屬蛋白酶-9的合成,上調轉化生長因子-β1,使纖維蛋白和細胞外基質沉積增加,從而促進IUA的發生和發展;而上調E2、P水平,子宮內膜纖維化程度降低,IUA發生率降低[14],可見E2、P水平和子宮內膜增生情況是MA向IUA發展的影響因素。有研究表明,既往流產次數、血清E2水平、ED和EV均參與MA向IUA發展的過程,且E2水平、ED及EV是發生IUA的獨立影響因素,ROC曲線分析結果顯示,E2水平、ED和EV對篩查IUA具有一定的預測作用[15]。有研究表明,IUA的發生率與孕次、手術時間和術前炎癥反應均有關,且孕次和手術時間是IUA發生的獨立影響因素[2]。本研究結果顯示,IUA組E2、P、ED和EV均低于MA組,且流產次數、E2水平、ED和EV是IUA發生的獨立影響因素,術前E2、P水平對預測IUA發生的AUC分別為0.714、0.702,可見E2、P參與了IUA的發生,且有望成為預測IUA發生的指標,與現有研究結果基本一致。然而,目前針對不同程度的IUA的研究大多數集中在治療和術后妊娠方面,而對各因素與其病情進展的相關性及預測因子的研究尚不多見。有研究表明,輕、中、重度IUA患者ED、月經功能和流產次數均存在明顯差異[16],提示IUA發生的部分因素可能進一步影響IUA的病情進展。有研究表明,口服雌激素、孕激素可有效控制性激素水平,改善患者IUA程度,有利于子宮內膜增殖及修復[16]。因此,猜測E2、P水平可能參與了IUA病情進展。本研究結果顯示,輕、中、重度IUA患者血清E2、P水平存在差異,且其水平隨著IUA程度加重而逐漸降低,重度IUA組明顯低于輕、中度IUA組,輕、中度IUA組無差異,可能與樣本量較少有關。相關性分析結果顯示,E2、P水平與IUA嚴重程度均呈負相關(P<0.05),這一結果支持了以上猜測。此外,術前E2、P水平預測IUA病情嚴重程度的AUC分別為0.845、0.923,提示E2、P可能成為預測IUA病情嚴重程度的指標。

綜上所述,術前E2、P水平與MA患者清宮術后IUA的發生及嚴重程度相關,對臨床預防MA術后IUA的發生、發展具有一定的參考價值。