肺結節的認識誤區及中西醫結合防治

劉欣

肺癌在中國的發病率和死亡率均位居惡性腫瘤的第一位，隨著人們防癌意識的增強以及低劑量螺旋CT篩查的普及，越來越多的肺結節被發現。剛退休1年的張女士就遇到了這樣頭疼的問題，她還聽說周圍好多熟人和朋友都有肺結節，有的甚至還是早期肺癌，做了手術。那么，什么是肺結節？發現了肺結節該怎么辦？肺結節和肺癌之間究竟有怎樣的關聯呢？

肺結節的定義及分類

肺結節（PN）是指肺內直徑≤3厘米的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病灶。

不同密度的肺結節，其惡性概率不同。在影像學低劑量胸部薄層CT掃描標準窗寬窗位下觀察結節密度，將肺結節分為實性結節、部分實性結節和磨玻璃密度結節（GGN）三類。其中部分實性結節的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結節和實性結節。

磨玻璃密度結節是指肺內模糊的結節影，結節密度較周圍肺實質略增加，但其內血管及支氣管的輪廓尚可見。磨玻璃密度結節可以為普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤癌、浸潤性癌等。

實性結節是指其內全部是軟組織密度的結節，密度較均勻，其內血管及支氣管影像被掩蓋。實性結節雖然惡性概率小，但惡性程度高、進展快，在隨訪及治療上也要提高警惕。

部分實性結節是指其內既包含磨玻璃密度又包含實性軟組織密度的結節，密度不均勻（易與炎癥混淆）。部分實性結節癌變概率高，必須引起重視。特別是實性成分大于50%的結節，肺癌的可能性極大。

肺結節的病因

現代醫學對肺結節的病因病機尚不十分明確。有人曾對感染因素（如細菌、病毒、支原體、真菌類等）進行觀察，未獲確切結論。對遺傳因素也進行過研究，未能證實。近年有作者以PCR技術在結節病患者中發現結核分枝桿菌DNA陽性率達50%，因此提出結節病是分枝桿菌侵入組織的結果，但許多實驗未證實此論點。現在多數人認為細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結節病的重要發病機制。

中醫一般認為歸屬為“肺積”范疇，主要病機為“郁”。臨床觀察發現本病以氣郁、痰郁較多見，女性多氣郁，男性多痰郁。氣血痰郁，瘀滯于肺部，久而成病。肺主氣，司呼吸；主肅降，朝百脈。這是肺的生理功能，任何一項影響它的氣機運行，均能使氣行不暢。氣機不暢是基礎，氣行則血行，氣停血停。由于脾胃不足，或感受寒濕，釀生痰濕，聚于肺部，氣血痰郁，互相影響，成為可以看見的結節。中醫治療可以從以上的病理人手，治療原則主要是“行氣開郁、滌痰散結、標本兼治”，經過一段時間的調整，部分結節可以穩定，甚至縮小。

如何早期發現和識別肺結節

篩查是發現早期肺癌最有效的手段，意義重大，但是篩查的方法很重要。普通體檢最常見的肺部檢查是胸部X線攝片，這種篩查方法對發現肺部結節有較大的局限性。因為分辨率較低，如有病變部位也容易受到縱隔、心臟、肋骨、胸骨等組織結構的重疊，無法辨識肺部的小結節，也容易出現漏診的情況。低劑量螺旋CT對肺癌的檢出率更高，發現早期肺癌的敏感度是常規X線胸片的4～10倍，幾毫米的肺部結節都可以發現，其產生的放射劑量比常規CT更低，對人體影響很小，具有簡便、易行、價廉、靈敏度高、易普及等優點，更適合用于高危人群肺癌的常規篩查。

對肺癌高危人群，可以在每年的體檢中增加此類篩查，需要強調的是，低劑量螺旋CT只能查出可疑病變，如檢查結果出現異常，需要進一步明確診斷；對高度懷疑轉移性病灶應積極尋找原發病灶，條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢或者肺穿刺檢查，進一步明確病理學依據。病理活檢才是診斷肺癌的“金標準”。

根據美國癌癥聯合協會（AJCC）第八版TNM分期，I期肺癌患者的整體預后遠好于晚期患者，5年生存率達到68%～92%。早期篩查能夠使肺癌治療的關口前移，大幅改善患者的預后結局，“早發現、早診斷、早治療”是肺癌治療的關鍵。

肺結節的分類管理

2022版中華醫學會肺癌臨床指南中推薦，對篩查發現的肺部結節，應根據結節的位置、尺寸和密度特征進行分類管理。對位于氣道的病變或影像學高度疑似肺癌的情況，應采取臨床干預。對<5毫米的（部分）實性結節或<8毫米的非實性結節，推薦下年度低劑量螺旋CT檢查；對≥5毫米的（部分）實性結節或≥8毫米的非實性結節，推薦3個月后CT檢查；對無法排除非腫瘤的結節，推薦先進行抗感染治療或隨訪，一個月后復查CT。

臨床上新發現肺結節，醫生會根據患者的具體情況選擇多元化的評估手段綜合評估，包括病史、影像學檢查、腫瘤標志物檢查、功能顯像、CT定位穿刺、痰細胞檢查等，以進一步判斷是否為高危結節，以及惡性概率的高低。因此，肺部結節究竟是手術還是隨訪，如何隨訪，重點在于病史和胸部CT，綜合評估肺結節惡性概率、結節大小、密度、單發還是多發等多種因素，制定個體化治療及隨訪方案。

哪些高危人群需重點關注和篩查

2022版中華醫學會肺癌臨床指南推薦在≥45歲人群中開展肺癌篩查，主要因為肺癌的年齡發病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，年齡超過45歲的人群最好定期進行篩查。結合中國肺癌的發病特點，推薦在符合年齡段的基礎上，含有下列危險因素之一的人群應進行肺癌篩查。

1．吸煙吸煙可顯著增加肺癌的發病風險。建議吸煙史≥20包／年的人群進行肺癌篩查。吸煙與鱗狀細胞癌和小細胞肺癌的關系相對更為密切。

2．二手煙或環境油煙吸入史亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發生率顯著高于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環境油煙暴露有關。炒炸等烹飪方式產生的廚房油煙可導致DNA損傷或癌變，是中國非吸煙女性罹患肺癌的重要危險因素之一。

3．職業致癌物質暴露史長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發病風險。另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。

4．個人腫瘤史既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異常基因突變，基因突變可增加肺癌的發病風險。

5．直系親屬肺癌家族史一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風險明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點。

6．慢性肺部疾病史慢性阻塞性肺疾病、肺結核和肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發展成肺癌。

總之，肺部發現結節并不等于肺癌。其實，所有的肺結節中只有大約5%最終被確認為肺癌，其余都是良性的，不需要手術切除，但必須遵醫囑密切隨訪觀察。